B n lu nà ậ
4.7. Tổn thương xương thành ngực
4.7.1. Góy xương sườn:
Số liệu nghiờn cứu của chỳng tụi ở bảng 3.12 cho thấy 80,6% nạn nhõn tử vong do chấn thương ngực cú góy xương sườn, phự hợp với số liệu nghiờn cứu về CTN do TNGT của nhiều tỏc giả trong và ngoài nước [8….]. Trong GĐYP, góy xương sườn là bằng chứng quan trọng để chứng minh cú tỏc động của ngoại lực, đặc điểm tổn thương trờn xương sườn là cơ sở để đỏnh giỏ cơ chế và chiều hướng của vật tỏc động[17]. Theo Vincent Dimaio, góy xương sườn cú thể do bệnh lý, mang vỏc nặng, thi đấu thể thao và hồi sức cấp cứu… nhưng hay gặp nhất là góy xương do tỏc động trực tiếp của vật tày[39].
Số lượng xương sườn bị góy là một trong những tiờu chuẩn để đỏnh giỏ mức độ CTN ở những nạn nhõn bị TNGT[49,119], tại Mỹ, khoảng 60-81% số nạn nhõn tử vong do CTN bị góy xương sườn,. Ziegler và Agarwal [119] cũng cho rằng số lượng xương sườn bị góy số xương sườn bị góy tỷ lệ thuận với mức độ tổn thương nặng của cỏc tạng ở ngực, bụng và là tiờu chuẩn quan trọng để đỏnh giỏ mức độ CTN. Kết quả nghiờn cứu ở bảng 3.19 và 3.20 cho thấy 87,8% số nạn nhõn bị góy nhiều xương sườn, trong đú góy nhiều xương sườn ở hai bờn thành ngực là 44,7%, góy một bờn là 55,3%.
Vị trớ xương sườn bị tổn thương cũng được xem là dấu hiệu quan trọng để đỏnh giỏ mức độ nặng hay nhẹ của CTN, theo phõn loại của Love JC và nhiều tỏc giả[65,119,91,98] cú 3 hỡnh thỏi góy xương sườn là (1) góy xương sườn số 1- 3,(2) góy xương sườn từ số 4-9 và (3) góy xương sườn 10-12. David Richardson và Mc Elven[91] cho rằng để làm góy cỏc xương sườn từ số 1-3 thỡ lực tỏc động vào thành ngực phải rất lớn và gõy tổn thương nặng ở tim, mạch mỏu lớn, khớ phế quản. Albers JE qua nghiờn cứu những nạn nhõn bị CTN cũng ghi nhận
62/75 nạn nhõn bị góy xương sườn 1 cú tổn thương rất nặng kốm theo[19]. Poole và cộng sự[90] ghi nhận 3% số nạn nhõn góy xương sườn 1-3 cú tổn thương vỡ quai động mạch chủ. Số liệu trong nghiờn cứu của chỳng tụi bảng 3..21 cho thấy số nạn nhõn bị góy cỏc xương sườn số 1-3 đơn thuần là 14,2%, phần lớn là những trường hợp góy xương sườn ở nhiều vị trớ khỏc nhau(71,6%)
Nghiờn cứu 246 nạn nhõn bị góy xương sườn, chỳng tụi chỉ gặp 3 trường hợp tổn thương cỏc xương sườn số 10-12 hai bờn cựng với tổn thương rất nặng của cỏc tạng trong ổ bụng như vỡ gan thành nhiều mảnh, vỡ lỏch, đứt rời cuống thận hai bờn, đứt cơ thành bụng(YP 125/04), khụng gặp trường hợp nào cú mụ tả góy xương sườn số 11-12 đơn thuần, cú 17 nạn nhõn được mụ tả góy toàn bộ cỏc xương sườn hai bờn, ngoài ra trong 126 nạn nhõn bị góy cỏc xương sườn từ số 4-9 chỳng tụi ghi nhận 76 nạn nhõn cú tổn thương gan lỏch thận và cỏc tạng trong ổ bụng đó cho thấy liờn quan giữa chấn thương ngực bụng là điều cần lưu ý trong khi giỏm định Y Phỏp những trường hợp tử vong do TNGT.
Điểm góy xương sườn cú thể ở ngay nơi tỏc động (góy xương trực tiếp) hoặc ở xa nơi tỏc động( góy giỏn tiếp). Theo Vincent Dimaio, nếu là góy xương trực tiếp, đường góy xương sườn cú thể nằm ngang hoặc chộo, cỏc đầu góy nằm chồng lờn nhau hoặc bị đẩy vào trong theo chiều tỏc động và gõy rỏch màng phổi, tụ mỏu phổi, hiếm gặp hơn là đầu xương sườn chọc vào làm rỏch cơ hoành hoặc tụ mỏu, thủng rỏch bao tim, cơ tim.
Kết quả nghiờn cứu ở bảng 3.25 cho thấy cú 196 trường hợp cú tổn thương rỏch thủng màng phổi trong đú chủ yếu là những vết rỏch mụ phổi nhỏ, ở vị trớ tương ứng với điểm góy xương sườn, vỡ vậy rất cú thể là do đầu góy xương chọc vào, chỳng tụi thấy cú đặc điểm chung là vết thương cú đường kớnh trung bỡnh khoảng 1cm, xung quanh cú tụ mỏu với đường kớnh trung bỡnh khoảng 2-3cm xung quanh lỗ thủng và độ sõu trung bỡnh trong gới hạn 0,5-1cm, ít gõy chảy mỏu lớn vào trong khoang màng phổi. Ngoài ra cú 01 nạn nhõn bị
đầu góy xương sườn chọc vào gõy rỏch bao tim và tụ mỏu cơ tim ở mặt trước thất phải( YP 84/04).
Góy xương sườn do tỏc động giỏn tiếp ( góy xương giỏn tiếp): Thường gặp trong cỏc trường hợp lực tỏc động quỏ lớn như đố ép thành ngực theo chiều trước sau trong cỏc trường hợp bị bỏnh xe ụ tụ đố qua ngực làm góy nhiều xương sườn ở vị trớ cung bờn, nơi xương sườn cú độ cong lớn nhất. Nếu bị đố ép từ phớa bờn, điểm góy của cỏc xương sườn thường nằm ở sỏt xương ức và cột sống. Nếu bị đố ép từ phớa sau, điểm góy của cỏc xương sườn thường nằm ở sỏt cột sống[39]. Phõn tớch đặc điểm đầu góy xương sườn trờn 246 nạn nhõn bị góy xương sườn tren bảng 3..22, chỳng tụi thấy chủ yếu là góy hỗn hợp ( 50%) tức là trờn cựng một nạn nhõn bị góy nhiều xương sườn, xuất hiện cả hai hỡnh thỏi tổn thương đầu góy hướng vào trong ( góy trực tiếp), và đầu góy hướng ra ngoài ( góy giỏn tiếp).
Đặc điểm góy hở và góy kớn xương sườn cũng Cú thể do cơ chế chấn thương vừa tỏc động trực tiếp và vừa tỏc động giỏn tiếp phụ thuộc vào cỏc pha va chạm trong vụ TNGT.
Mảng sườn di động (MSDĐ) được quan sỏt và mụ tả từ năm 1958 trong cuốn “Sổ tay cấp cứu ngoại khoa” dành cho quõn đội cỏc nước khối NATO, cơ chế hỡnh thành MSDĐ là do lực tỏc động rất lớn và trực tiếp vào thành ngực, làm góy từ 3 xương sườn liờn tiếp ở 2 hoặc nhiều điểm khỏc nhau[105]. Theo vị trớ giải phẫu, cú thể gặp MSDĐ ở thành ngực trước, bờn, sau hoặc MSDĐ toàn bộ lồng ngực[2,5]. Lennard A Nadalo cho rằng MSDĐ là nguyờn nhõn chủ yếu gõy tử vong cho người bị CTN nặng, Shackford( 1976) và Thomas (1978) cũng ghi nhận tỷ lệ tử vong ở những người bị MSDĐ là 30-40%. Kết quả nghiờn cứu ở bảng 3.24 và biểu đồ 3.14 cho thấy cú 66,7% nạn nhõn cú MSDĐ toàn bộ trong tổng số 104 nạn nhõn cú MSDĐ . Số nạn nhõn cú MSDĐ ở thành trước cú tỷ lệ 1,9%, thành bờn là 31,4%, khụng gựp trường hợp nào cú MSDĐ thành sau.
Mặc dự trẻ em ít khi bị tổn thương góy xương sườn và cú khả năng chịu lực tỏc động lớn vào thành ngực hơn so với người trưởng thành do khả năng mềm dẻo của xương[62]. Do số nạn nhõn dưới 15 tuổi trong nghiờn cứu của chỳng tụi quỏ ít(5/429) nờn khụng đủ số liệu để so sỏnh với cỏc nhúm tuổi khỏc, với nhúm nạn nhõn trờn 60 tuổi, cú 37/429 .
Với nạn nhõn trong độ tuổi từ 60-86, qua nghiờn cứu đặc điểm tổn thương, chỳng tụi nhận thấy góy xương sườn mức độ nặng cú ở 26/37 số nạn nhõn góy nhiều xương sườn, trong đú 11 nạn nhõn cú MSDĐ.
Góy xương sườn cũng cú thể gặp ở những nạn nhõn được hồi sức cấp cứu, phần lớn những trường hợp này đều cú xõy sỏt da, bầm tụ mỏu ở vựng ngực trước tim, cú hồ sơ hồi sức cấp cứu, do đú cần nắm bắt thụng tin trước khi khỏm nghiệm. Trong nghiờn cứu chỳng tụi khụng gặp trường hợp nào mụ tả góy xương sườn là hậu quả của động tỏc hồi sức cấp cứu.
4.7.2. Góy xương đũn :
Là chấn thương trực tiếp do nạn nhõn bị ngó nghiờng, vai va đập mạnh, trực tiếp vào vật cứng diện rộng, khoảng 75-80% số trường hợp góy xương đũn cú điểm góy ở 1/3 giữa và gõy tụ mỏu ở khớp ức đũn, ít cú biến chứng hoặc tổn thương phối hợp[2,5]. Trong GĐYP những trường hợp tử vong do CTN cú góy xương đũn thường đi kốm với tổn thương cỏc xương sườn 1-3[107] Theo Paula D. Tomczak và Jane E. Buikstra, phõn tớch đặc điểm, vị trớ góy xương đũn là việc làm rất quan trọng trong GĐYP để đỏnh giỏ tư thế ngó của nạn nhõn trong cỏc vụ TNGT. Số liệu ở bảng 3.12 và bảng3.15 cho thấy số nạn nhõn bị góy xương đũn là 16,1%, trong số này(n= 69) cú 72,5% góy xương đũn 1 bờn và 18,8% số nạn nhõn bị góy xương đũn hai bờn. Điểm góy ở 1/3 giữa là chiếm 75,4%, góy ở 1/3 ngoài là 10,1% và góy 1/3 trong là 14,5%. Đa số là góy hở với tỷ lệ 92,8%, góy cú mảnh vụn là 4,3% và góy kớn là 2,9%. Cú 6 trường hợp trật góy khớp ức đũn.
Trong 69 nạn nhõn bị góy xương đũn, chỳng tụi gặp một trường hợp xương đũn bị góy hở, đầu xương góy chọc ra ngoài làm rỏch da cơ thành ngực ( YP 285/04) và một trường hợp khỏc đầu góy xương đũn chọc rỏch tĩnh mạch dưới đũn phải gõy tràn mỏu màng phổi( YP : 242/06 )
4.7.3. Góy xương ức:
Trong GĐYP, góy xương ức là dấu hiệu của chấn thương nặng do ngực nạn nhõn bị va đập mạnh hoặc bị đố ép bởi vật nặng như bỏnh xe ụ tụ nờn cú nhiều tổn thương phối hợp như góy nhiều xương sườn hai bờn, vỡ tim, tổn thương quai động mạch chủ hoặc đụng dập, tụ mỏu trung thất. Nghiờn cứu của Parmley và cộng sự kết luận biến chứng hay gặp nhất của góy xương ức là đụng dập cơ tim với tỷ lệ đến hơn 80%, tổn thương mạch mỏu lớn trong khoảng 5- 12% [49]. Dimaio nhận định cũng giống như tổn thương cỏc xương thành ngực khỏc, góy xương ức thường gõy tổn thương đỏng kể cho cỏc tạng trong lồng ngực trong đú đụng dập cơ tim là hay gặp hơn mặc dự cỏc dấu hiệu để chẩn đoỏn lõm sàng thường rất mờ nhạt. Tổn thương này thường chỉ dược chẩn đoỏn qua khỏm nghiệm tử thi.
Kết quả nghiờn cứu ở bảng 3.13 ghi nhận cú 57 nạn nhõn bị góy xương ức, trong số này Vị trớ tổn thương hay gặp nhất là góy ở 1/3 giữa xương ức với tỷ lệ 84,2%. Tỷ lệ góy 1/3 trờn là 12,3% và góy 1/3 dưới là 3,5%. Đa số là góy ngang thõn xương ức với tỷ lệ 96,5%, đường góy dọc thõn xương chiếm tỷ lệ 3,5%. Khụng cú trường hợp nào cú góy xương ức đơn thuần. So với kết quả nghiờn cứu của Mattox KL, tỷ lệ góy xương ức và những biến chứng kốm theo trong nghiờn cứu của chỳng tụi cao hơn rất nhiều, cú thể do loại hỡnh TNGT chủ yếu là ụtụ-xe mỏy và cơ chế chấn thương là do va đập trực tiếp hoặc bị bỏnh xe ụtụ đố ép vào thành ngực nạn nhõn .
Hiếm gặp trong TNGT, Paula D. Tomczak và Jane E. Buikstra[107] cho rằng cơ chế gõy tổn thương xương bả vai và cột sống ngực là do tỏc động trực tiếp nhưng với cỏc đốt sụng D11-12 thỡ tổn thương cũng cú thể do tỏc động giỏn tiếp khi cơ thể nạn nhõn bị ngó văng quật với lực rất mạnh. Kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi ở bảng 3.12 cho thấy trong 429 đối tượng nghiờn cứu, chỉ cú một tỷ lệ nhỏ (4,2% góy xương bả vai và 6,9% góy cột sống ngực), chủ yếu là nạn nhõn của cỏc vụ tai nạn ụtụ-xe mỏy, bị bỏnh xe ụ tụ đố qua vựng lưng-vai. Bảng 3.18 cho thấy trong 30 nạn nhõn cú tổn thương cột sống, tỷ lệ chấn thương góy đốt sống cổ chiếm đa số với tỷ lệ 50,0%, chấn thương đốt sống ngực là 23,3% và tổn thương đốt sống lưng (6,7%). góy cột sống thành nhiều đoạn chiếm tỷ lệ 20,0%.
Theo Veysi VT, Mittal R, Agarwal S et al: Góy xương bả vai hiếm gặp, nếu cú thỡ đú là dấu hiệu chỉ điểm của tổn thương nặng cỏc tạng trong lồng ngực. Kết quả nghiờn cứu trờn 1164 bệnh nhõn bị CTN và ĐCT tại Leeds ( Anh) ghi nhận cú 6,8% số nạn nhõn bị vỡ xương vai.
Theo Sawyer MA, góy xương bả vai là hậu quả của chấn thương lực tỏc động mạnh và trực tiếp vào vai, thường cú nhiều tổn thương nặng phối hợp trong khoảng từ 75-100% cỏc trường hợp. Kết quả nghiờn cứu trong bảng 3.12 cho thấy tổn thương xương bả vai là 4,2%, chủ yếu là những trường hợp bị vỡ thành nhiều mảnh do tỏc động của bỏnh xe ụ tụ đố qua, cựng với tổn thương rất nặng của cỏc tạng như vỡ tim, đứt rời cuống phổi, vỡ quai động mạch chủ…
4.8. Tổn thương phổi - màng phổi
4.8.1. Tràn mỏu, tràn khớ màng phổi:
Là tổn thương choỏn chỗ, gõy suy hụ hấp do chốn ép nhu mụ phổi, rất hay gặp trong CTN do TNGT[2,5]. Trong GĐYP dấu hiệu TKMP được xỏc định trờn cơ sở cú tràn khớ dưới da vựng cổ ngực hoặc toàn thõn kết hợp với tổn thương ở thành ngực, nhu mụ phổi, khớ phế quản hoặc xẹp phổi.
Số liệu trờn cỏc bảng 3.25 và 3.26 cho thấy tỷ lệ TKTMMP là 23,8%, khụng phỏt hiện trường hợp nào cú TKMP đơn thuần mà dấu hiệu này luụn xuất hiện cựng với TMMP và nhiều tổn thương nặng khỏc ở lồng ngực như dập rỏch nhu mụ phổi, vỡ phế quản, vỡ tim (YP 128/04, YP13/05..). Mặc dự số nạn nhõn bị góy nhiều xương sườn là 87,8%( bảng 3.19 và 3. 20), rỏch phổi là 45,7%, vỡ phế quản 11,4% ( bảng 3.25) nhưng chỳng tụi chỉ 14 nạn nhõn cú dấu hiệu tràn khớ dưới da ở nền cổ, ngực, mặt trước trong cỏnh tay hai bờn(bảng 3.26). Nhiều tỏc giả cho rằng nguyờn nhõn chớnh là do nạn nhõn bị nhiều chấn thương phối hợp như vỡ tim, đứt rời phổi, CTSN nặng làm nạn nhõn chết ngay sau tai nạn vỡ vậy dấu hiệu tràn khớ dưới da khụng hỡnh thành[17,98,113].
Trong GĐYP, dấu hiệu TMMP được xỏc định bằng cỏch đo số lượng và mụ tả đặc điểm của mỏu trong hố ngực mỗi bờn. Theo Mary C Mancini, đặc điểm và số lượng mỏu trong hố phổi là bằng chứng quan trọng về mức độ tổn thương, thời gian từ khi bị thương đến khi tử vong[70]. Maritus Richter và cộng sự qua nghiờn cứu cũng ghi nhận cú sự liờn quan giữa số lượng mỏu trong khoang màng phổi gắn liền với tổn thương rỏch bao tim gõy tỡnh trạng mất mỏu cấp.
Số liệu ở bảng 3.27 và biểu đồ 3.16 cho thấy cú 68/247 nạn nhõn cú lượng mỏu trong hố phổi trờn 500ml (27,5%), số nạn nhõn cú TMMP trờn 1000ml là 123/247 (49,9%). Toàn bộ số nạn nhõn này đều cú nhiều tổn thương liờn quan rất nặng ở thành ngực cũng như cỏc tạng trong lồng ngực như góy nhiều xương sườn, đụng dập tụ mỏu phổi, rỏch phổi, vỡ tim.
Theo Ziegler DW[119], nguyờn nhõn chủ yếu gõy TMMP chủ yếu là tổn thương thủng rỏch phổi do đầu góy xương sườn( bảng 3.30), và những tổn thương nặng khỏc ở lồng ngực như vỡ tim, rỏch động mạch chủ, đứt rời cuống phổi cũng là nguyờn nhõn gõy chảy mỏu vào trong khoang màng phổi với số lượng lớn. Trờn 247 nạn nhõn cú TMMP, chỳng tụi gặp một trường hợp khụng
cú tổn thương góy xương sườn, nhưng cú tổn thương vỡ nỏt gan thành nhiều mảnh do bị bỏnh xe ụtụ đố qua bụng- khung chậu, làm vỡ tim và quai động mạch chủ gõy TMMP với số lượng lớn tới 1500ml mỏu ở mỗi bờn hố phổi (YP 100/04 ).Ngoài ra cú 29 nạn nhõn cú tổn thương rỏch cơ hoành và vỡ gan, lỏch cũng làm cho mỏu trong ổ bụng tràn lờn khoang ngực ( bảng 3.46, 3.47).
Trong nghiờn cứu chỳng tụi khụng gặp trường hợp nào mụ tả cú tổn thương cỏc mạch mỏu liờn sườn, trờn thực tế việc tỡm được vị trớ tổn thương của cỏc mạch mỏu liờn sườn khụng dễ vỡ cú nhiều tổn thương phối hợp dễ làm lu mờ dấu hiệu tổn thương cỏc mạch mỏu thành ngực và cũng do nạn nhõn đó tử vong, ỏp lực trong lũng mạch khụng cũn nờn gõy rất nhiều khú khăn cho giỏm định viờn tỡm và đỏnh giỏ tổn thương, đặc biệt khú khi nguồn chảy mỏu là cỏc mạch mỏu cỡ vừa và nhỏ như động mạch liờn sườn, động mạch vỳ trong.
4.8.2. Đụng dập /tụ mỏu nhu mụ phổi :
Là tổn thương hay gặp trong TNGT do thành ngực bị va đập, đố ép hoặc giảm tốc độ đột ngột. Với người trẻ xương thành ngực cú sức đàn hồi tốt nờn ít khi bị tổn thương nhưng lại làm tăng ỏp lực đột ngột trong khoang ngực gõy