B n lu nà ậ
4.4. Nguyờn nhõn tử vong
Về sinh lý bệnh học, chấn thương ngực được xem là loại chấn thương nguy hiểm do làm thay đổi hoặc cản trở đến quỏ trỡnh thụng khớ và ảnh hưởng đến hoạt động của hệ tuần hoàn hoặc phối hợp của cả hai yếu tố trờn. Một số trường hợp nạn nhõn cũn chịu tỏc động của tỡnh trạng sốc do chấn thương, nhiễm trựng [2,5].
Trong rất nhiều cụng trỡnh nghiờn cứu về CTN, nhiều tỏc giả đều đi đến kết luận khoảng 70-80% cỏc trường hợp tử vong do TNGT cú CTN , trong đú 25% là nguyờn nhõn chớnh gõy tử vong [62, 64,67,74], số cũn lại chủ yếu là CTN kết hợp với ĐCT, CTB hoặc CTSN.
Kết quả nghiờn cứu ở bảng 3.4 cho thấy trong tổng số 429 đối tượng nghiờn cứu, cú 35,4% số nạn nhõn ĐCT cú CTN, 34,7% số nạn nhõn bị CTSN cú CTN, CTN kết hợp CTB là 15,6%. Số nạn nhõn tử vong do CTN đơn thuần chiếm tỷ lệ 14,3 %.
So sỏnh với kết quả nghiờn cứu của nhiều tỏc giả trong và ngoài nước, tỷ lệ tử vong do CTN đơn thuần trong nghiờn cứu của chỳng tụi thấp hơn chỉ số trung bỡnh là 20-25% ở cỏc nước phỏt triển[64,74] đó phần nào phản ỏnh đỳng thực trạng của tỡnh hỡnh chấn thương do TNGT ở Việt Nam cho đến thời điểm này vỡ phương tiện tham gia giao thụng của người dõn vẫn chủ yếu là xe mỏy. Số liệu ở bảng 3.2 cũng cho thấy loại hỡnh tai nạn ụtụ - xe mỏy hoặc xe mỏy- xe mỏy chiếm 68,5% tổng số vụ TNGT.
Do đa số nạn nhõn là người điều khiển hoặc ngồi trờn xe mỏy, khụng cú đủ cỏc phương tiện bảo hộ nờn khi TNGT xảy ra, nờn nguy cơ tử vong đối với người đi xe mỏy là rất cao nếu xảy ra TNGT. Theo WHO mức độ nguy hiểm của người đi xe mỏy cao gấp hơn 35 lần so với người ngồi trờn xe ụtụ. Ngoài ra việc cải thiện, nõng cấp một số tuyến đường giao thụng quan trọng đó làm cho tốc độ giao thụng tăng lờn và hậu quả là nạn nhõn của cỏc vụ TNGT nghiờm trọng bị nhiều chấn thương nặng ở sọ nóo, ngực và bụng.
4.5. Tổn thương phối hợp :
Số liệu ở bảng 3.5 cho thấy CTSN là tổn thương hay gặp nhất với tỷ lệ 35,2% trong 429 đối tượng nghiờn cứu, điều này cũng phản ỏnh đỳng thực trạng về chấn thương do TNGT ở nước ta và nhiều nước trong khu vực. Mặc dự cho đến thời điểm hiện tại tỡnh hỡnh thương vong do TNGT chưa cú nhiều chuyển biến nhưng với hy vọng quy định đội mũ bảo hiểm cú thể sẽ làm giảm nguy cơ CTSN ở nạn nhõn bị TNGT.
Tiếp đến là số nạn nhõn bị CTN cú CTB và ĐCT với tỷ lệ 29,4% và 24,7% đó cho thấy mối liờn quan giữa CTN với cỏc loại hỡnh chấn thương khỏc ở nạn nhõn bị TNGT. Kết quả nghiờn cứu của Vecsei Vilmos và cộng sự cũng ghi nhận tỷ lệ nạn nhõn bị CTN cú ĐCT là 66,6%. Shorr RM và cộng sự [97] khi nghiờn cứu trờn 515 bệnh nhõn bị CTN kết quả chỉ cú 84 người (16,3%) cú CTN đơn thuần, gần 1/2 số nạn nhõn (245) cú từ 2 hoặc nhiều hơn cỏc cơ quan trờn cơ thể bị chấn thương cựng với CTN, phần lớn là CTSN (222), góy xương chi (202) và CT bụng kớn là 147.
Theo Poole và Myers RT[91], tỷ lệ nạn nhõn cú chấn thương bụng trong tổng số cỏc trường hợp bị chấn thương là 53,4% , cũn Ziegler [95] thỡ cụng bố kết quả cú trờn 80% những nạn nhõn chấn thương ngực phải chịu thờm những chấn thương khỏc như sọ nóo, cổ, bụng, chõn tay.
Trong 429 đối tượng nghiờn cứu, chỉ cú 25 nạn nhõn (5,8%) khụng cú tổn thương phối hợp chứng tỏ nạn nhõn bị TNGT cú nhiều tổn thương phối hợp trong đú cú CTN, cú thể do loại hỡnh TNGT ở nước ta nạn nhõn chủ yếu là người xe mỏy nờn hỡnh thỏi tổn thương rất nặng với nhiều tổn thương phối hợp. Số liệu thống kờ của chỳng tụi cũng phự hợp với kết quẩ nghiờn cứu của nhiều tỏc giả trong và ngoài nước về cỏc hỡnh thỏi tổn thương do TNGT núi chung và TNXM núi riờng.
4.6 Tổn thương bờn ngoài
Phõn tớch cỏc số liệu thu được trờn 429 đối tượng nghiờn cứu, chỳng tụi nhận thấy những loại hỡnh tổn thương bờn ngoài hay gặp là :
4.6.1. Vết xõy sỏt da bầm tụ mỏu
Là tổn thương hay gặp nhất ở những nạn nhõn bị TNGT do cơ thể nạn nhõn bị va đập, lờ quyệt, chà sỏt, đố ấn bởi vật tày. Theo Fierro MF[45] vết sõy sỏt da, bầm tụ mỏu cú ý nghĩa rất quan trọng vỡ : (1) luụn phản ỏnh đỳng vị trớ cơ thể bị tỏc động, (2) cú thể chỉ ra đặc điểm của vật gõy ra thương tớch và (3) chiều hướng cú thể rừ ràng trong một số trường hợp cụ thể. Camps F.E[30] cho rằng trong cỏc vụ TNGT vết xõy sỏt da bầm tụ mỏu thường xuất hiện cựng với cỏc loại tổn thương nặng như rỏch da, vết thương ngực hở, vết võn lốp ụ tụ …Đú là dấu hiệu rất cú giỏ trị giỳp giỏm định viờn định hướng vật gõy thương tớch và cơ chế tỏc động.
Số liệu ở bảng 3.6 và 3.7 ghi nhận cú cú 75,3% số nạn nhõn cú vết xõy sỏt da bầm tụ mỏu thành ngực, xõy sỏt da ở cỏc vựng khỏc của cơ thể là 84,4%. Cú 24,7% nạn nhõn khụng cú dấu vết thương tớch bờn ngoài thành ngực.
Phõn tớch đặc điểm của dấu vết thương tớch ở thành ngực và cỏc vựng giải phẫu liờn quan như đầu mặt cổ, vai –cỏnh tay, bụng và lưng chỳng tụi nhận thấy điểm chung nhất là tổn thương đa dạng, phức tạp và cú nhiều mức độ khỏc nhau từ nhẹ đến nặng. Trong 323 nạn nhõn cú vết xõy sỏt da tụ mỏu thành ngực chỳng
tụi ghi nhận cú nhiều nạn nhõn cú vết xõy sỏt da đơn thuần, mức độ nhẹ ở thành ngực nhưng tổn thương bờn trong lại rất nặng (YP 217/05, YP 273/05, YP 210/07…). Trong 106 nạn nhõn khụng cú dấu vết thương tớch bờn ngoài ở thành ngực, chỉ cú thương tớch bờn ngoài ở vựng vai hoặc cỏnh tay nhưng tổn thương bờn trong lại rất nặng ( YP 188/06, 185/06, 260/06). Điều đặc biệt là nhiều trường hợp chỉ cú vết xõy sỏt da bầm tụ mỏu ở vựng bụng nhưng cũng gõy vỡ tim ( YP 100/04). Khụng phỏt hiện trường hợp nào cú vết xõy sỏt da, bầm tụ mỏu ở ngực bụng do tỏc động của dõy an toàn hoặc vết chỏy bỏng ở vựng ngực, lưng của nạn nhõn.
Vị trớ của cỏc vết xõy sỏt da bầm tụ mỏu phụ thuộc vào cơ chế tỏc động và cỏc pha va chạm trong vụ TNGT, theo Camps F.E, trong cỏc vụ TNGT dấu vết thương tớch bờn ngoài của nạn nhõn hay gặp ở những phần lồi của cơ thể do bị va đập, văng quật, chà xỏt, đố ấn bởi vật tày. Quan sỏt trờn 323 nạn nhõn cú thương tớch bờn ngoài chỳng tụi nhận thấy phõn bố của cỏc vết xõy sỏt da, bầm tụ mỏu tập trung nhiều nhất ở vựng ngực ( 38,2%), vựng lưng vai (19,8%) và17,2% ở mạn sườn (bảng 3.7). Ngoài ra rất nhiều trường hợp dấu vết thương tớch xuất hiện ở những vựng giải phẫu liờn quan nh đầu mặt, nền cổ, bụng, vai, cỏnh tay và cỏc vựng khỏc trờn cơ thể nạn nhõn chiếm 84,4% tổng số đối tượng nghiờn cứu. Trong GĐYP loại dấu vết này cú ý nghĩa giỳp giỏm định viờn nhận định vị trớ, tư thế nạn nhõn khi xảy ra tai nạn[17].
Hỡnh dỏng của vết xõy sỏt da bầm tụ mỏu cú ý nghĩa quyết định giỳp giỏm định viờn nhận định vật gõy thương tớch, chỳng tụi ghi nhận 66 nạn nhõn cú vết võn hoa lốp xe ụtụ tập trung ở đầu mặt cổ, ngực, lưng và bụnụingài ra rất nhiều nạn nhõn cú xõy sỏt da bầm tụ mỏu diện rộng đều đặc điểm chung là nhiều vết nhỏ, tập trung trờn diện rộng cú chiều hướng rừ ràng, trờn bề mặt cú dớnh bụi đất… là dấu hiệu để giỏm định viờn nhận định vựng cơ thể nạn nhõn va quệt, chà sỏt với mặt đường[]. Trong số 323 nạn nhõn cú vết xõy sỏt da bầm tụ mỏu ở
thành ngực, chỳng tụi gặp 1 trường hợp vết xõy sỏt da tụ mỏu ở cổ – ngực nạn nhõn cú hỡnh ảnh của sợi dõy chuyền trờn cổ của nạn nhõn ( YP 241/06)
Màu sắc của vết xõy sỏt da bầm tụ mỏu chủ yếu là mầu đỏ tớm do mạch mỏu ở mụ liờn kết dưới da bị tổn thương và phản ứng của cơ thể với tỏc nhõn gõy thương tớch ngay từ những phỳt đầu sau chấn thương, quan sỏt trờn 323 nạn nhõn cú dấu vết thương tớch bờn ngoài chỳng tụi ghi nhận cỏc vết xõy sỏt da bầm tụ cú ở 100% số nạn nhõn, nhưng cũng cú nhiều trường hợp hỡnh ảnh và màu sắc của dấu vết thương tớch bờn ngoài khụng phự hợp với tổn thương bờn trong, rừ nhất là ở những trường hợp bị bỏnh xe ụtụ đố qua đầu mặt cổ ngực làm nạn nhõn chết ngay trong giõy lỏt, ở những trường hợp này, mặc dự cú tổn thương thành ngực mức độ rất nặng như lúc da, góy sập toàn bộ khung xương sườn và dập nỏt toàn bộ cỏc tạng trong lồng ngực nhưng dấu vết xõy sỏt da hoặc bầm tụ mỏu bờn ngoài rất mờ nhạt hoặc cú khi khụng hỡnh thành dấu vết bờn ngoài( YP 315/04 ).
4.6.2. Vết thương rỏch da
Trong GĐYP, vết thương do vật tày cú ý nghĩa quan trọng vỡ qua đặc điểm của vết thương, người ta cú thể biết được vết thương đú là cũ hay mới, xảy ra trước hay sau chết, chiều hướng của vật tỏc động. Một số trường hợp cú thể nhận biết được bản chất của vật tỏc động nếu cú dị vật ở trong lũng hoặc mộp vết thương nh mảnh kớnh, vết dầu mỡ, rỉ sắt [ 25,27, ]…
Số liệu ở bảng 3.9 ghi nhận cú 67/429 nạn nhõn cú vết thương rỏch da cơ thành ngực, trong đú nhiều trường hợp bờn trong vết thương cú dị vật, chủ yếu là vết dầu mỡ, đất cỏt, mảnh kớnh vỡ(YP 182/04, 347/04 ). Tất cả đều cú những đặc điểm của vết thương do vật tày là rỏch, đứt toàn bộ lớp da, bờ mộp vết thương cú xõy sỏt da đụng dập, tụ mỏu, đỏy vết thương cú cầu nối tổ chức, hỡnh thành theo cơ chế giằng xộ, đố ép hoặc kộo căng. Phự hợp với kết luận của nhiều chuyờn gia Y phỏp trong và ngoài nước về đặc điểm của vết thương rỏch da trong TNGT[21,39,41].
Nặng hơn là vết thương ngực hở, chỳng tụi gặp 3 nạn nhõn cú vết thương toỏc rộng thành ngực làm lộ rừ tim phổi và cỏc tạng trong lồng ngực được cỏc giỏm định viờn mụ tả là vỡ thành ngực ( YP 329/04, 64/06, 114/06), cú 1 trường hợp vết thương rỏch da do đầu góy xương đũn chọc ra ngoài gõy vết thương rỏch da thành ngực(YP 285/04) và cú 1 trường hợp bị vết thương lớn làm đứt rời cỏnh tay và vai gõy ra vết thương ngực hở(YP 42/06)
4.6.3 Vết võn lốp ụtụ
Vết võn lốp ụtụ là một trong những dấu hiệu rất quan trọng trong cỏc vụTNGT cú liờn quan đến xe ụtụ, dấu vết cú thể đồng thời xuất hiện trờn quần ỏo và thõn thể nạn nhõn. Trờn quần ỏo hay gặp nhất là những vết bẩn gợi lại hỡnh ảnh của những phần lồi trờn bề mặt bỏnh xe ụtụ, trờn thõn thể nạn nhõn là những vết sõy sỏt da, bầm tụ mỏu gợi lại hỡnh ảnh của những phần lừm trờn bề mặt lốp xe hoặc mặt bờn của lốp xe. Nếu bỏnh xe mũn thỡ dấu vết chỉ là những vết bẩn trờn quần ỏo hoặc những đỏm sõy sỏt da, tụ mỏu hoặc rỏch da tuỳ thuộc vào vựng cơ thể bị bỏnh xe lăn qua và mức độ tổn thương nặng của cỏc tạng bờn trong cựng với tổn thương lúc da.[3,4,11,12,17].
Bảng 3.10 cho thấy tỷ lệ xuất hiện dấu vết ở cỏc vựng cơ thể ở mức rất thấp, cao nhất là vựng lưng với tỷ lệ 7,7%, vựng ngực là 1,9%, vựng bụng 2,1%, thấp nhất là ở đầu mặt cổ với tỷ lệ 1,4%. Số liệu trờn cú thể khụng phản ỏnh đỳng thực tế vỡ nhiều trường hợp nạn nhõn bị tổn thương rất nặng, thậm chớ biến dạng cơ thể nhưng kiểm tra bờn ngoài khụng cú dấu võn lốp ụtụ ( YP 315/04, 349/04). Giải thớch hiện tượng này B Knight và Eckert W.G cho rằng vựng ngực bụng cú độ co rón tốt nờn dấu vết võn lốp ụtụ rất khú hỡnh thành[21, 41]. Chỳng tụi cho rằng yếu tố mặc nhiều quần ỏo hoặc bỏnh xe mũn cũng là yếu tố gúp phần hạn chế hỡnh thành dấu võn lốp trờn cơ thể nạn nhõn. Điều quan trọng là phải khỏm toàn diện để xỏc định mức độ tổn thương bờn trong và đỏnh giỏ mối liờn quan với dấu vết bờn ngoài để từ đú cú nhận định chớnh xỏc về cơ chế
hỡnh thành thương tớch trong TNGT, đặc biệt với những trường hợp khụng cú dấu vết thương tớch bờn ngoài thành ngực.
4.6.4. Tổn thương lúc da:
Là hậu quả trực tiếp của bỏnh xe ụtụ lăn qua cơ thể làm tỏch rời lớp da với lớp cơ hoặc xương ở phớa dưới gõy rỏch, đứt cỏc mạch mỏu tạo thành tỳi mỏu ở mụ liờn kết dưới da gõy mất mỏu cấp [12]. Trong số 67 nạn nhõn được kết luận bỏnh xe ụtụ đố qua vựng ngực bụng chỳng tụi chỉ thấy 8 nạn nhõn cú dấu hiệu lúc da, hay gặp nhất là ở vựng vai-lưng ( YP 132/04, YP 325/05 và YP 176/06…)