B n lu nà ậ
4.9.6. Tổn thương động mạch vành :
Tổn thương động mạch vành do vết thương thấu ngực, vết thương tim đó được biết đến từ lõu trong y văn thế giới[81,116], nhưng tổn thương động mạch vành do vật tày thỡ cú rất ít tài liệu đề cập đến, Parmley và cộng sự cú nờu 10 trường hợp tổn thương động mạch vành trờn tổng số 546 nạn nhõn tử vong do CTN. Chỳng tụi khụng gặp trường hợp nào mụ tả tổn thương động mạch vành mặc dự tỷ lệ vỡ tim trong nghiờn cứu của chỳng tụi là 21,7% trong đú 47 nạn nhõn tim bị vỡ thành nhiều mảnh (bảng 3.36) đó cho thấy chắc chắn cú tổn thương động mạch vành, nhưng cú thể do nạn nhõn bị nhiều tổn thương nặng và nguyờn nhõn tử vong đó được xỏc định rừ nờn giỏm định viờn khụng mụ tả tổn thương này.
Theo Vincent Dimaio, trong GĐYP để phõn biệt tổn thương mạch vành là do chấn thương hay bệnh lý xơ vữa động mạch cú sẵn là rất khú vỡ những trường hợp mạch vành bị xơ vữa cũng dễ bị chấn thương hơn so với bỡnh thường. những tổn thương loại này cú tớnh nhạy cảm rất cao do đú nếu gặp tổn thương mạch mỏu trờn cơ sở người cú bệnh lý mạch vành cần phải hết sức thận trọng vỡ cú thể sẽ làm sai lệch nguyờn nhõn và tớnh chất bệnh lý. Để cú được kết quả giỏm định tốt nhất cần phải dựa trờn những bằng chứng sau :
− Cú chấn thương thành ngực kốm theo góy xương ức, xương sườn hoặc tổn thương cơ tim ở ngay tại nơi cú tổn thương xơ vữa mạch vành.
− Tổn thương khụng hoàn toàn thành động mạch vành cũng nh cú thời gian HSCC kộo dài từ 8-12h và cú hỡnh ảnh tổn thương nhồi mỏu cơ tim điển hỡnh.
− Đỏnh giỏ tuổi của ổ nhồi mỏu cơ tim và liờn quan với thời gian bị chấn thương, thời gian tử vong của nạn nhõn.
− Nếu cú thời gian nằm viện cần dựa vào cỏc xột nghiệm bổ xung như sinh húa, điện tim…nhưng điều quan trọng cần nhớ là tổn thương huyết khối động mạch vành cú thể hỡnh thành sau chết nhưng đú khụng phải là hậu quả trực tiếp của chấn thương mà do hậu quả của sốc đa chấn thương cũng cú thể hỡnh thành nờn huyết khối trong lũng mạch.
4.9.7. Tổn thương động mạch chủ và cỏc mạch mỏu lớn trong lồng ngực
Cụng trỡnh nghiờn cứu khoa học đầu tiờn về tổn thương động mạch chủ (ĐMC) do Parmley và cộng sự thực hiện năm 1958 đó kết luận tổn thương quai ĐMC chiếm khoảng 15% số nạn nhõn tử vong do CTN trong cỏc vụ TNGT với tỷ lệ nạn nhõn tử vong ngay tại hiện trường từ 75-90%[81]. Tại Mỹ, tổn thương rỏch vỡ quai ĐMC là nguyờn nhõn gõy chết khoảng 8000 người hàng năm, hay gặp nhất là ở những nạn nhõn ngó từ xe đang chạy, những nghiờn cứu mới đõy đó ghi nhận tổn thương quai ĐMC cú thể gặp ở những trường hợp bị nổ tỳi khớ hoặc trong cỏc vụ TNGT khi xe chạy với tốc độ dưới 20km/h[109].
Tỷ lệ tổn thương ĐMC và cỏc mạch mỏu lớn trong nghiờn cứu của chỳng tụi là 7,9%, thấp hơn so với nghiờn cứu của Parmley, Thomas G. Gleason, Joseph E. Bavaria và Williams JS, [81,50, ] khi nghiờn cứu tổn thương ĐMC trờn những nạn nhõn tử vong do CTN trong cỏc vụ TNGT.
Về cơ chế : Nhiều tỏc giả cho rằng tổn thương rỏch vỡ ĐMC là do tăng - giảm tốc độ đột ngột hoặc do thành ngực bị va đập mạnh với vật cứng làm tăng ỏp lực đột ngột trong lũng mạch[59], Commack và Zehuder ước tớnh để cú thể làm vỡ quai ĐMC thỡ ỏp lực phải trờn 2000mmHg (tương đương với lực tỏc động vào vựng ngực của lỏi xe, hành khỏch khi xe ụtụ đõm nhau ở tốc độ 120km/h[32]. Hiện nay là cú quan điểm cho rằng tổn thương ĐMC là do phối hợp của cỏc yếu tố giằng giật, soắn vặn, rỏch đứt, xảy ra thứ phỏt ngay sau khi xuất hiện tỡnh trạng giảm tốc độ đột ngột khụng đồng đều nhau của cỏc thành phần trong trung thất và gõy tổn thương thứ phỏt tại những vị trớ đặc biệt, hay gặp nhất là ở quai ĐMC [41].
Bảng 3.39 cho thấy trong 132 nạn nhõn cú tổn thương ĐMC, tụ mỏu quanh ĐMC là 98/132, số cũn lại là 34 cú tổn thương rỏch ĐMC.
Trong tổng số 132 nạn nhõn, vị trớ tổn thương hay gặp nhất là ở sỏt gốc ĐMC phần nằm trong bao tim với tỷ lệ 87,1%, ở quai ĐMC là 9,1%, eo ĐMC là 0,7%, ở ĐMC ngực là 3,1%(bảng 3.40).
Trờn đại thể : Hỡnh ảnh tổn thương hay gặp nhất trong số đối tượng nghiờn cứu của chỳng tụi là tụ mỏu ở gốc ĐMC. Với cỏc trường hợp cú rỏch thành ĐMC thỡ hay gặp nhất là vết rỏch đứt rời cả 3 lớp ỏo theo chiều ngang của thành động mạch, bờ mộp vết rỏch nham nhở, tụ mỏu.
Những trường hợp rỏch đứt khụng hoàn toàn, vết rỏch thành mạch cũng cú đặc điểm nằm ngang so với chiều dài của động mạch, cú 2 trường hợp mụ tả kớch thước vết rỏch 2cmx0,5cm và 2,5cmx1,5cm ở sỏt gốc động mạch và 2 trường hợp khỏc giỏm định viờn mụ tả vết rỏch ngang làm đứt 1/2 và 2/3 đường kớnh động mạch(YP 86/06, YP 260/06). Chỳng tụi khụng gặp trường hợp nào mụ tả vết rỏch ĐMC dạng soắn ốc hoặc chạy dọc theo chiều dài động mạch.
Trờn tiờu bản vi thể : Hỡnh ảnh tổn thương hay gặp nhất là chảy mỏu ở lớp mụ liờn kết quanh mạch mỏu, một số trường hợp thấy hỡnh ảnh rỏch đứt lớp ỏo trong của thành mạch nhưng chỳng tụi khụng gặp trường hợp nào cú chảy mỏu hoặc tổn thương dạng búc tỏch ở giữa cỏc lớp ỏo. Tổn thương xơ vữa mạch mỏu cũng chỉ gặp ở độ 2( YP : 121/04 và YP : 273/05), cú thể do nạn nhõn chủ yếu là những người trẻ tuổi.
Tổn thương mạch mỏu khỏc : Theo Thomas G. Gleason và Joseph E. Bavaria, tổn thương đơn thuần cỏc mạch mỏu lớn trong lồng ngực do TNGT rất hiếm gặp mà chủ yếu cú phối hợp với tổn thương nặng ở tim, phổi[50,]. Trờn 429 nạn nhõn chỳng tụi gặp 55 trường hợp cú nờu tổn thương mạch mỏu lớn trong lồng ngực, trong đú cú 5 trường hợp tổn thương rỏch tĩnh mạch chủ ở vị trớ gần sỏt tõm nhĩ phải (YP 40/04, YP 243/04…), 1 trường hợp tổn thương động mạch phổi, 1 tổn thương tĩnh mạch phổi và 1 tổn thương tĩnh mạch dưới đũn. 47 nạn nhõn cũn lại là trong bệnh cảnh đứt rời cuống phổi(YP 342/05), vỡ tõm thất trỏi (YP305/04) và dập nỏt vỡ tim nhiều mảnh ( YP358/04).
4.10. Tổn thương cơ hoành
Thường gặp trong những trường hợp bị chấn thương mạnh vào phần dưới của lồng ngực, liờn quan mật thiết với tổn thương cỏc xương sườn thấp hoặc chấn thương ngực-bụng, tỷ lệ 0,8% số nạn nhõn bị CTN[96]. Lực tỏc động vào phần ngực dưới làm cơ hoành bị rón căng hoặc soắn vặn, gõy rỏch đứt cỏc sợi cơ, nếu lực tỏc động vào vựng bụng theo hướng chếch lờn trờn cũng cú thể làm tổn thương cơ hoành do bị cỏc tạng trong ổ bụng đố ép vào mặt dưới cơ hoành. Lực đố ép bởi vật nặng vào ngực-bụng cú thể gõy rỏch nỏt cơ hoành, khi vết rỏch lớn, cỏc tạng trong ổ bụng sẽ chui lờn khoang ngực, tổn thương hay gặp ở bờn trỏi hơn so với bờn phải, cú thể do bờn phải của cơ hoành được gan bảo vệ nờn ít bị tổn thương.
Tổn thương ở bờn trỏi cơ hoành cú thể làm cho dạ dày, cỏc quai ruột, mạc nối lớn, lỏch chui vào trong khoang ngực trỏi làm cho phổi trỏi bị xẹp, tim bị đẩy lệch về bờn phải. Sở dĩ cú hiện tượng này là do chờnh lệch về ỏp suất trong khoang ngực và bụng. Rất hiếm gặp trường hợp mụ gan chui lờn trong khoang ngực[2,5,11,17].
Theo Mansour KA [67], chấn thương do vật tày gõy tổn thương cơ hoành chiếm tỷ lệ từ 0,8-1,6% số nạn nhõn, chủ yếu ở những người trong độ tuổi trước 45, thương tớch do TNGT chiếm khoảng 76% số nạn nhõn tổn thương cơ hoành. Khoảng 69% số nạn nhõn bị thoỏt vị hoành ở bờn trỏi, 24% thoỏt vị ở bờn phải và 15% thoỏt vị ở cả hai bờn.
Bảng 3.43 và 3.45, 3.46, 3.47 ch o thấy tỷ lệ rỏch cơ hoành trong 429 đối tượng nghiờn cứu là 6,8%, cao hơn so với nghiờn cứu của Mansour KA và nhiều tỏc giả khỏc . Trong đú tổn thương hay gặp hơn ở bờn trỏi ( 79,3%) so với bờ phải (17,2%). Hiếm gặp tổn thương ở 2 bờn vũm hoành.
Trờn đại thể tổn thương chủ yếu là vết rỏch một bờn với 1 đường rỏch, cú nạn nhõn cú nhiều đường vỡ với đặc điểm bờ mộp vết rỏch nham nhở tụ mỏu. Phự hợp với cỏc đặc điểm của tổn thương theo cơ chế đố ép, giằng xộ[28].
Bảng 3.47 cho thấy trong số 29 nạn nhõn bị rỏch cơ hoành, cú 25/29 cú thoỏt vị hoành, trong đú cú 02 nạn nhõn (YP : 09/05, YP 114/06) bị rỏch cơ hoành và tim từ lồng ngực thoỏt vị xuống ổ bụng do bị bỏnh xe ụtụ đố ép qua lồng ngực.
4.11. Tổn thương thực quản
Với nạn nhõn bị CTN do TNGT, tổn thương thực quản ở mức độ phải cú can thiệp ngoại khoa rất ít gặp mà chủ yếu là tổn thương ở phớa ngoài thanh mạc, nơi bắt chộo giữa thực quản và khớ quản với dấu hiệu tụ mỏu trung thất,
đặc biệt ở cuống tim phổi[2,5]. Tổn thương được chẩn đoỏn chủ yếu dựa trờn kết quả khỏm nghiệm tử thi và mặc dự khụng phải là nguyờn nhõn tử vong nhưng tụ mỏu trung thất và quanh thực quản là bằng chứng quan trọng để xỏc định cơ thể nạn nhõn đó bị va đập, văng quật mạnh, hậu quả trực tiếp của tỡnh trạng cơ thể bị tăng hoặc giảm tốc độ đột ngột[41] .
Kết quả nghiờn cứu ở bảng 3.43 và 3.44 cho thấy mặc dự tỷ lệ tổn thương thực quản chỉ cú 0,7%, chứng tỏ rất hiếm gặp, trong đú cú 02 nạn nhõn được mụ tả rỏch đứt hoàn toàn và 01 nạn nhõn bị đứt khụng hoàn toàn. Trong 429 đối tượng nghiờn cứu, số nạn nhõn cú tổn thương tụ mỏu ở mụ liờn kết quanh thực quản xuất hiện với tần suất khỏ cao với tỷ lệ 168/429(39,2%). Nhiều tỏc giả nghiờn cứu về chấn thương ngực [36,40] cũng ghi nhận trong CTN do TNGT, tổn thương thực quản ở mức độ cần can thiệp của phẫu thuật ít gặp mà chủ yếu là tổn thương ở phớa ngoài thanh mạc, nơi bắt chộo giữa thực quản và khớ quản với dấu hiệu tụ mỏu trung thất, đặc biệt ở cuống tim phổi. Dấu hiệu này chủ yếu được chẩn đoỏn thụng qua khỏm nghiệm tử thi và mặc dự khụng phải là nguyờn nhõn tử vong nhưng dấu hiệu tụ mỏu trung thất và xung quanh thực quản là một trong những bằng chứng quan trọng để xỏc định cơ thể nạn nhõn đó bị văng quật mạnh trong quỏ trỡnh ngó hoặc là hậu quả trực tiếp của tỡnh trạng cơ thể bị tăng hoặc giảm tốc độ đột ngột.
4.12. Liờn quan giữa dấu vết thương tớch bờn ngoài với tổn thương thành ngực và cỏc tạng trong lồng ngực.
Số liệu ở bảng 3.48 cho thấy khụng cú mối liờn quan thống kờ nào ở ngưỡng 95% giữa vết xõy sỏt da, bầm tớm bờn ngoài thành ngực với cỏc loại hỡnh tổn thương thường gặp trong CTN như tụ mỏu cơ thành ngực, tổn thương góy xương ức, xương sườn, mảng sườn di động và tổn thương cỏc tạng trong lồng ngực như tim, phổi, thực quản và cơ hoành.
Với kết quản phõn tớch thống kờ nờu trờn, cú thể đi đến nhận định khụng thể căn cứu vào việc cú hay khụng dấu vết thương tớch bờn ngoài thành ngực như vết xõy sỏt da bầm mỏu (là thương tớch hay gặp nhất trong TNGT) để đỏnh giỏ hoặc đưa ra nhận định cú hay khụng tổn thương nặng cỏc tạng trong lồng ngực cũng như tổn thương thành ngực. Điều này cũng đồng nghĩa với việc nếu cú tổn thương nặng của cỏc tạng trong lồng ngực như góy nhiều xương sườn, vỡ tim, rỏch ĐMC thỡ việc giải thớch cơ chế hỡnh thành thương tớch ghi nhận được trong khỏm nghiệm là hết sức quan trọng, cần phải nắm được đầy đủ cỏc thụng tin trước khi khỏm nghiệm và vận dụng cỏc cơ chế CTN trong từng hoàn cảnh khỏc nhau để giải thớch cơ chế hỡnh thành thương tớch như trong cỏc trường hợp cú giảm tốc độ đột ngột hoặc hoặc tổn thương do cơ chế va đập mạnh với tốc độ lớn, tổn thương do bị đố ép .
Số liệu ở bảng 3.49 cho thấy vết rỏch da thành ngực luụn cú mối liờn quan rất cú ý nghĩa với tổn thương góy xương sườn ( P= 0.002) . Chỉ số OR=4,7 núi lờn rằng, khi nạn nhõn cú vết thương rỏch da thành ngực, thỡ khả năng góy xương sườn tăng lờn 4,7 lần (thấp nhất 1,8 lần, và cao nhất là 12 lần, ở ngưỡng tin cậy 95%).
Cũng tương tự, chỳng tụi thấy mối liờn quan cú ý nghĩa thống kờ với P=0,01 giữa vết thương rỏch da thành ngực với tổn thương tụ mỏu cơ thành ngực, mảng sườn di động, đụng dập tụ mỏu phổi, tổn thương cuống phổi, bao tim, đụng dập cơ tim và vỡ tim.
Số liệu ở bảng 3.50 cho thấy mối liờn quan cú ý nghĩa thống kờ giữa vết võn lốp ụtụ bờn ngoài với tổn thương thành ngực và cỏc tạng trong lồng ngực với giỏ trị P=0,01 cho cỏc tổn thương tụ mỏu lúc da cơ thành ngực, góy xương sườn, tổn thương phổi, màng phổi, tổn thương tim và thực quản.
Chỳng tụi khụng tỡm thấy mối liờn quan thống kờ ở ngưỡng 95% được tỡm thỏy giữa vết võn lốp ụtụ với tổn thương góy xương đũn, tổn thương ĐMC và tổn thương cơ hoành.
Sự xuất hiện của dấu võn lốp ụtụ trờn cơ thể nạn nhõn chứng tỏ nạn nhõn đó bị bỏnh xe ụtụ tỏc động lờn cơ thể, cho dự bị đố ép hoàn toàn hoặc khụng hoàn toàn thỡ cơ thể nạn nhõn đó phải chịu tỏc động của vật cú trọng lượng
lớn và gõy ra những tổn thương nặng cho cỏc vựng cơ thể bị bỏnh xe lăn qua. Điều này đó được kiểm định qua thực tế với sự cụng nhận về lý thuyết của rất nhiều nhà khoa học Y phỏp trong và ngoài nước []. Số liệu thống kờ mụ tả trong nghiờn cứu của chỳng tụi cũng ghi nhận điều này và được chứng minh qua số liệu phõn tớch thống kờ đó nờu trờn.
Chương 5 Kết luận
Qua nhgiờn cứu 429 trường hợp tử vong do chấn thương ngực trong tổng số 1104 trường hợp tử vong do TNGT đó được GĐPY trong thời gian từ 1/1/2004 đến 30/12/2007, chỳng tụi rút ra những kết luận sau :
Cỏc hỡnh thỏi tổn thương giải phẫu bệnh của CTN ở những nạn nhõn tử vong do TNGT đường bộ rất đa dạng, cú thể ở mức độ nhẹ nhưng chủ yếu là đi kốm với nhiều chấn thương phối hợp, hay gặp nhất là CTN+ĐCT(35,4%), CTN và CTSN(34,7%), CTN và CTB(15,6%). Mặc dự tử vong do CTN đơn thuần do TNGT xuất hiện khụng nhiều (14,3%) nhưng chủ yếu là những tổn thương rất nặng và hay gặp trong cỏc vụ tai nạn ụtụ-xemỏy(53,6%).
Trường hợp tim, phổi bị dập nỏt, vỡ thành nhiều mảnh hoặc đứt rời cuống tim, phổi kết hợp với góy hàng loạt cỏc xương sườn hai bờn, cú chấn thương nặng ở vựng bụng thường là hậu quả của bỏnh xe ụtụ đố qua vựng ngực bụng nạn nhõn .
Trong giỏm định Y Phỏp việc mụ tả tỷ mỉ đặc điểm của tổn thương hỡnh thỏi học của cỏc tạng trong lồng ngực và cỏc vựng liờn quan là cơ sở cho việc chẩn đoỏn chớnh xỏc nguyờn nhõn tử vong và cơ chế hỡnh thành thương tớch .
Kiến nghị
1/ Tăng cường cỏc biện phỏp đảm bảo an toàn giao thụng nhằm giảm thiểu số vụ TNGT trờn phạm vi toàn quốc
2/ Thành lập cỏc trạm cấp cứu lưu động để hỗ trợ kịp thời cho cỏc nạn nhõn khi cú TNGT xảy ra
3/ Khi cú trưng cầu giỏm định Phỏp Y nạn nhõn tử vong do TNGT cần khỏm đầy đủ để trỏnh bỏ sút thương tớch ở vung ngực bụng nạn nhõn.
4/ Xõy dựng mẫu chuẩn bản giỏm định phỏp y để cựng thực hiện trờn phạm vi toàn quốc
t v n
đặ ấ đề...1
T ng quanổ ...4
1.Tỡnh hỡnh chung về TNGT trờn thế giới và Việt nam...4
1.1.1.Trờn thế giới : ...4
2.Nghiờn cứu CTN do TNGT trờn thế giới và Việt Nam...7