1.3.1. Lịch sử ra đời
Năm 2003 Rafael Vazquez và cộng sự thuộc các trường đại học khác nhau ở Tây Ba Nha đã tiến hành một nghiên cứu nhằm đưa ra một phương pháp mới, đơn giản giúp tiên lượng cho những bệnh nhân suy tim mạn. Nhóm nghiên cứu đã tiến hành khảo sát trên 992 bệnh nhân có tuổi trung bình 65±12 tuổi được tuyển chọn từ những phòng khám tim mạch đặc biệt thuộc 8 trường
đại học khác nhau từ tháng 4 năm 2003 đến tháng 12 năm 2004. Tất cảđều có triệu chứng của suy tim (NYHA II, III) và được điều trị theo hướng dẫn chung, với thời gian theo dõi trung bình là 44 tháng. Các thông số liên quan
sự chết của bệnh nhân được thu thập từ các bác sỹ của bệnh nhân và từ những người thân thích của bệnh nhân. Với mỗi trường hợp tử vong, các nhà nghiên cứu cố gắng xác định được nguyên nhân gây chết. Trong quá trình nghiên cứu các nhà nghiên cứu đã chọn ra 10 thông số có giá trị tiên lượng độc lập (Tiền sử AVE, LA > 26 mm/m2, EF ≤ 35%, rung nhĩ, LBBB hoặc IVCD, NTT/T hoặc NNTKBB, MLCT < 60 ml/phút/1,73m2, Na+/máu ≤ 138 mEq/l, NT- proBNP > 1000 ng/ml, xét nghiệm Troponin dương tính). Bằng thuật toán phân tích hồi quy đa biến các nhà nghiên cứu đã tìm ra những thông số và mức điểm cần thiết tương ứng, từ đó xây dựng lên thang điểm MUSIC như
sau: Bảng 1.6. Thang điểm MUSIC Thành phần Tử vong chung (M1) Tử vong do tim (M2) Suy bơm (M3) Đột tử (M4) Tiền sử AVE 3 3 8 LA > 26 mm/m2 8 9 9 11 EF ≤ 35% 5 5 5 Rung nhĩ 3 LBBB hoặc IVCD 7 NTT/T hoặc NNTKBB 3 4 7 MLCT < 60 ml/phút/1,73 m2 4 4 5 Na+/máu ≤ 138 mEq/l 3 3 4 NT-proBNP > 1000 ng/l 7 7 10 7 Troponin dương tính 4 5 7 Tổng điểm tối đa 40 40 40 40
Bệnh nhân nguy cơ cao nếu
1.3.2. Kết quả nghiên cứu của Rafael Vazquez và cộng sự
1.3.2.1 Hiệu lực của các thành phần trong thang điểm
* Kích thước nhĩ trái (LA) > 26mm/m2 có ý nghĩa nhất trong tiên lượng tử vong ở các loại hình (tử vong chung, tử vong do tim, tử vong do suy bơm và đột tử) với RR (95%CI) tương ứng là 3,66 (2,78 - 4,81); 3,07 (2,58 - 5,30); 3,61 (2,37 - 5,50). Trong phân tích đa biến tham biến này cũng có hệ số beta cao nhất, hay trong bảng điểm MUSIC có hệ số điểm cao nhất. Đặc biệt kích thước nhĩ trái > 26 mm/m2 rất có ý nghĩa nhất trong tiên lượng đột tử.
* NT-proBNP > 1000 ng/l rất có ý nghĩa trong tiên lượng tử vong của các loại hình và đặc biệt có ý nghĩa trong tiên lượng tử vong do suy bơm.
* Phân suất tống máu thất trái (EF) ≤ 35%, mức lọc cầu thận (MLCT) < 60 ml/phút/1,73m2, Na+/máu ≤ 138 mEq/l, xét nghiệm Troponin dương tính cũng có ý nghĩa trong tiên lượng tử vong của các loại hình, tuy nhiên chúng không có ý nghĩa trong phân tích đa biến đối với tiên lượng đột tử.
* Blốc nhánh trái (LBBB) hoặc chậm dẫn truyền trong thất (IVCD) trong phân tích đa biến thì chỉ có ý nghĩa cho tiên lượng đột tử.
* Tiền sử về biến cố xơ vữa động mạch (AVE), nhịp nhanh thất không bền bỉ (NNTKBB) hoặc ngoại tâm thu thất (NTT/T) rất có ý nghĩa trong tiên lượng đột tử do tim.
* Rung nhĩ trong phân tích đa biến thì chỉ có ý nghĩa trong tiên lượng tử vong chung mà thôi.
1.3.2.2. Giá trị của thang điểm MUSIC
Biểu đồ 1.1. Dự báo tử vong sau 44 tháng của thang điểm MUSIC [50]
Sau khi nghiên cứu các tác giả đã nhận thấy điểm MUSIC càng lớn thì tỷ lệ tử vong càng cao. Các tác giả đã chọn điểm cắt là 20 để phân ra nhóm nguy cơ cao và nguy cơ thấp cho bất kỳ loại hình tiên lượng nào.
Biểu đồ 1.2. Tương quan giữa khả năng dự báo của thang điểm MUSIC và tỷ lệ sống còn thực tế [50]
Với cả 4 loại hình tử vong, khả năng dự báo của thang điểm MUSIC
Biểu đồ 1.3. Liên quan giữa tử vong thực tế và tử vong dự báo của thang điểm MUSIC [50]
Các tác giả nhận thấy rằng nhóm có nguy cơ cao (điểm MUSIC > 20) chỉ chiếm 1/3 tổng số bệnh nhân nhưng có tỷ lệ tử vong cao gấp 4 lần nhóm có nguy cơ thấp (điểm MUSIC ≤ 20).
1.3.2.3. Kết lụân
- Đây là một thang điểm đơn giản với những thông số không xâm nhập
đã thành công trong việc dự báo tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân suy tim mạn.
- Việc sử dụng thang điểm này trong thực hành lâm sàng sẽ giúp các thầy thuốc phân nhóm những bệnh nhân có nguy cơ cao để quản lý chặt chẽ.
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi bao gồm 556 bệnh nhân được chẩn (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
đoán suy tim nằm điều trị nội trú tại Viện Tim mạch Bệnh viện Bạch Mai trong khoảng thời gian từ 01/11/2009 đến 30/4/2010 (6 tháng)
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
- Bệnh nhân được các bác sỹ chuyên khoa tim mạch chẩn đoán xác định là suy tim theo tiêu chuẩn của Hội Tim mạch Châu Âu (2008) như sau [35]:
Tiêu chuẩn 1: Có triệu chứng điển hình của suy tim + Khó thở khi nghỉ hoặc khi gắng sức + Mệt mỏi
+ Phù mắt cá chân Và
Tiêu chuẩn 2: Có dấu hiệu điển hình của suy tim + Nhịp tim nhanh + Rale ở phổi, dịch màng phổi + Tăng áp lực tĩnh mạch cảnh + Phù ngoại biên + Gan to Và
Tiêu chuẩn 3: Có bằng chứng khách quan của tổn thương cấu trúc, chức năng tim khi nghỉ:
+ Tim to + Có tiếng T3
+ Có tiếng thổi bất thường ở tim + Bất thường trên siêu âm tim + Tăng nồng độ Natriuretic peptide
- Có mức độ suy tim từ NYHA II trở lên (theo bảng 1.2)
- Có đầy đủ các thông số của thang điểm MUSIC tại thời điểm đánh giá
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhân sẽ bị loại ra khỏi nghiên cứu nếu có một hoặc nhiều trong các tiêu chuẩn dưới đây:
+ Hội chứng mạch vành cấp
+ Có bệnh lý tim bẩm sinh hoặc bệnh van tim nặng nề sẽ được can thiệp hoặc phẫu thuật trong khoảng thời gian theo dõi
+ Có bệnh lý khác kèm theo làm giảm thời gian sống như:
• Ung thư giai đoạn cuối, AIDS giai đoạn cuối
• Suy gan, suy thận giai đoạn cuối
+ Không thu thập đủ các thông số của thang điểm MUSIC tại thời điểm
đánh giá
+ Không xác định rõ được biến cố (sống/chết) của bệnh nhân sau 6 tháng theo dõi
+ Chúng tôi loại ra khỏi nghiên cứu những trường hợp tử vong không do nguyên nhân tim mạch như: chấn thương, sốc nhiễm khuẩn…
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu:
Nghiên cứu tiến cứu, theo dõi dọc theo thời gian
2.2.2. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu:
2.2.2.1. Cỡ mẫu: Chọn cỡ mẫu tiện lợi không xác suất
2.2.2.2. Cách chọn mẫu
Tất cả các bệnh nhân suy tim vào viện không phân biệt tuổi, giới có đủ
tiêu chuẩn lựa chọn trên đều được đưa vào nghiên cứu. Mỗi bệnh nhân sẽ được theo dõi trong khoảng thời gian 6 tháng.
2.2.3. Thu thập dữ liệu (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
2.2.3.1. Hỏi bệnh:
Xác định tuổi, giới, mức độ khó thở theo NYHA và tiền sử AVE trước
đó của bệnh nhân.
* AVE trước đó được cho là dương tính (+) nếu bệnh nhân có một trong những biểu hiện sau trong tiền sử (Nhồi máu cơ tim, tai biến mạch não, hoặc thiếu máu chi dưới).
2.2.3.2. Khám lâm sàng:
Đánh giá các chỉ số sau:
* Huyết áp: Đo bằng huyết áp kế quấn ở cánh tay và đánh giá ở mức
+ HATT < 90mmHg
+ HATT ≥ 90 mmHg và < 140 mmHg + HATT ≥ 140 mmHg
* Mạch: Đếm trong một phút bằng đồng hồ bấm giây và đánh giá + Nhanh: > 100 chu kỳ/phút
+ Bình thường: 60 - 100 chu kỳ/phút + Chậm: < 60 chu kỳ/phút
2.2.3.3. Xét nghiệm cận lâm sàng
* Sinh hóa máu: Làm tại Khoa Sinh hóa Bệnh viện Bạch Mai. Đánh giá các chỉ số sau:
+ NT- proBNP: Chúng tôi lấy điểm cắt là 1000 ng/l + Troponin T : Chúng tôi lấy điểm cắt là 0,01 ng/ml
+ Creatinin máu (μmol/l): Từ đó chúng tôi tính mức lọc cầu thận theo công thức Cockcroft & Gault như sau [12].
(140 – Tuổi) x Trọng lượng cơ thể (kg) MLCT =
Creatinin máu (μmol/l) x 0,814 Trong đó: Giá trị của Nữ = 0,85 x giá trị của Nam
Và lấy điểm cắt là 60 ml/phút/1,73m2
+ Hạ Na+/máu khi: Nồng độ Na+/máu < 138 mEq/l
* Siêu âm tim: Làm tại phòng Siêu âm Viện Tim mạch Quốc gia. Đánh giá các chỉ số sau:
+ Kích thước nhĩ trái (LA): Đánh giá ở mức
≤ 26 mm/m2 (45mm) > 26 mm/m2
+ Phân suất tống máu thất trái (EF): Đánh giá ở mức
≤ 35% > 35%
+ Đường kính thất trái cuối tâm trương (Dd): Đánh giá ở mức
≤ 50 mm
> 50 mm và ≤ 65 mm > 65 mm
* Điện tâm đồ và Holter Điện tâm đồ: Làm tại phòng Điện tâm đồ Viện Tim mạch Quốc gia. Đánh giá các chỉ số sau:
+ Rung nhĩ: Đánh giá ở mức có/ không + Nhịp nhanh thất không bền bỉ: Đánh giá ở mức có/ không
+ Ngoại tâm thu thất: Được cho là dương tính (+) nếu thấy xuất hiện NTT/T trên điện tâm đồ, hoặc trên Holter điện tâm đồ có ≥240 nhát NTT/T trong 24 giờ (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
+ Blốc nhánh trái: Đánh giá ở mức có/ không + Chậm dẫn truyền trong thất: Được cho là dương tính (+) nếu thời gian phức bộ QRS ≥ 0,11 giây, nhưng về hình thái thì khác blốc nhánh trái và blốc nhánh phải.
* Xquang tim phổi: Chụp tại Khoa chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Bạch Mai. Đánh giá chỉ số sau
+ Chỉ số tim/ngực: Đánh giá ở các mức
≤ 0,5
>0,5 và ≤ 0,7 > 0,7
2.2.4. Cách tiến hành
- Tất cả các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn đều được thăm khám lâm sàng, làm đầy đủ các xét nghiệm cần thiết. Mọi thông tin cần thiết được thu thập
đầy đủ vào mẫu bệnh án nghiên cứu ở (phụ lục 1) để tính điểm MUSIC cho mỗi bệnh nhân.
- Theo dõi và đánh giá bệnh nhân tại thời điểm sau 6 tháng. Thông tin về số lần tái nhập viện và sự chết của bệnh nhân được thu thập từ hồ sơ bệnh án, từ các bác sỹ trực tiếp điều trị và từ những người thân thích của bệnh nhân. Với mỗi trường hợp tử vong, chúng tôi cố gắng xác định nguyên nhân gây chết trực tiếp của bệnh nhân. Tổng số trường hợp tử vong được chia thành 2 nhóm chính (do tim và không do tim). Trong đó nhóm tử vong do tim lại chia thành 2 phân nhóm (tử vong do suy bơm, và đột tử). Chúng tôi sử
dụng một số định nghĩa sau:[39], [50]. * Chết được xác định là đột tử. Nếu:
+ Chết xảy ra trong vòng 60 phút từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên, trừ khi có một nguyên nhân khác ngoài tim được xác định rõ ràng.
+ Chết xảy ra trong vòng 24 giờ mà không có ai chứng kiến với sự
vắng mặt của suy tuần hoàn có sẵn từ trước, hoặc một nguyên nhân khác ngoài tim được xác định rõ ràng.
+ Chết xảy ra kéo dài trên 60 phút từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên với sự cố gắng của hồi sinh tim phổi cũng được coi là đột tử.
* Chết xảy ra trong bệnh viện như là kết quả của suy tim giai đoạn cuối
được xác định là tử vong do suy bơm.
- Tất cả các bệnh nhân đều được liên lạc để thu thập thông tin qua thư
và điện thoại theo mẫu phiếu điều tra ở (phụ lục 2).
2.2.5. Xử lý số liệu
- Số liệu sau khi thu thập được xử lý trên máy tính bằng phần mềm SPSS 17.0
- Các số liệu được thể hiện dưới dạng
+ Biến định lượng: Trung bình ± độ lệch + Biến định tính: Tỷ lệ phần trăm (%)
- Để tìm hiểu diễn biến bệnh trong vòng 6 tháng theo dõi chúng tôi dùng phép biểu diễn đường cong Kaplan-Meier.
- Sử dụng test Log-rank để so sánh xác suất tử vong tích lũy của 2 nhóm bệnh nhân có điểm MUSIC > 20 điểm và nhóm bệnh nhân có điểm MUSIC ≤ 20 điểm.
- Để đánh giá giá trị của thang điểm MUSIC chúng tôi dùng phép biểu diễn đường cong ROC, tính diện tích dưới đường cong (AUC).
- Để phân tích mối tương quan giữa các yếu tố nguy cơ trong thang
điểm MUSIC với tử vong, chúng tôi dùng cách tính nguy cơ tương đối (RR).
Chết Sống
Phơi nhiễm a b P1 = a/(a + b)
Không phơi nhiễm c d P2 = c/(c + d) (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
P1 a/(a + b) RR = =
P2 c/(c + d)
- Chúng tôi sử dụng phép kiểm định Chi bình phương để so sánh sự
khác nhau về tỷ lệ giữa các nguy cơ
- Sử dụng test T-student kiểm định sự khác biệt giữa các giá trị trung bình.
Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA CÁC ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Trong thời gian từ tháng 11 năm 2009 đến tháng 4 năm 2010 (6 tháng) Chúng tôi đã tiến hành thu thập và nghiên cứu 556 bệnh nhân suy tim mạn nằm điều trị nội trú tại Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam
3.1.1. Giới 50,7% 50,7% 49,3% Nam Nữ Biểu đồ 3.1. Phân bố theo giới tính * Nhận xét: Tỷ lệ Nam và Nữ gần ngang nhau
Nam có: 282 bệnh nhân chiếm 50,7 % Nữ có : 274 bệnh nhân chiếm 49,3 % 3.1.2. Tuổi 15,5 32,4 52,1 0 10 20 30 40 50 60 Tỷ lệ % < 45 45 - 59 ≥ 60 Tuổi Biểu đồ 3.2. Phân bố theo độ tuổi
* Nhận xét: Tuổi trung bình : 59,61 ± 15,44 Tuổi cao nhất : 94 Tuổi thấp nhất : 15 Nhóm tuổi ≥ 60 gặp nhiều nhất chiếm tỷ lệ 52,1% 3.1.3. Nghề nghiệp 4.5 42.3 5.2 33.8 14.2 0 10 20 30 40 50 Tỷ lệ %
Công nhân Nông dân Trí thức Hưu trí Tự do
Biểu đồ 3.3. Phân bố nghề nghiệp * Nhận xét:
2 nhóm đối tượng gặp nhiều nhất là nông dân (42,3%) và cán bộ hưu trí chiếm (33,8%)
3.1.4. Mức độ suy tim theo NYHA
41.7 48.8 9.5 0 10 20 30 40 50 Tỷ lệ % II III IV Độ NYHA
Biểu đồ 3.4. Mức độ suy tim theo NYHA
* Nhận xét: Chúng tôi gặp chủ yếu là suy tim mức độ trung bình (NYHA II, III) chiếm tỷ lệ > 90%
3.1.5. Nguyên nhân suy tim
Bảng 3.1. Nguyên nhân suy tim
Nguyên nhân Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Bệnh van tim 232 41,7 Tăng huyết áp 173 31,1 Bệnh mạch vành 64 11,5 Bệnh cơ tim 57 10,3 Tim bẩm sinh 25 4,5 Nguyên nhân khác 5 0,9 Tổng số 556 100
* Nhận xét: Chúng tôi gặp nhiều nhất là nhóm bệnh lý van tim (41,73%)
Đứng thứ hai là nhóm suy tim do tăng huyết áp (31,11%)
3.2. DIỄN BIẾN TRONG 6 THÁNG CỦA CÁC ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 3.2.1 Tình hình chung của các đối tượng nghiên cứu 3.2.1 Tình hình chung của các đối tượng nghiên cứu
Qua theo dõi 556 bệnh nhân suy tim trong 6 tháng, chúng tôi thu được một số kết quả sau: Bảng 3.2. Tình hình sống - chết và tái nhập viện Sống Chết Tỷ lệ BN tái nhập viện Số lần tái nhập viện TB ± ĐL n % n % 488 87,8 68 12,2 35,1% 0,48 ± 0,77 * Nhận xét: - Tỷ lệ tử vong chung là: 12,2% - Số lần tái nhập viện trung bình là: 0,48 ± 0,77 (lần) - Tỷ lệ bệnh nhân tái nhập viện là: 35,1%
3.2.2. Phân loại theo nguyên nhân tử vong
Bảng 3.3. Phân loại theo nguyên nhân tử vong
Nguyên nhân tử vong Số lượng Tỷ lệ (%) (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Đột tử (%) 36 (62%) Do tim
Suy bơm (%) 22 (38%) 85,3
Không do tim 10 14,7
Tổng 68 100
* Nhận xét: Tử vong do tim chiếm 85,3% tử vong chung. Trong nhóm tử