- X quang sau mổ: Đạt G P: Có Không
2. Xa:
3.2.4. TMCM trên hình ảnh X quang:
Dựa vào phim thẳng trên hỡnh ảnh X quang qui ước. Trong số 35 bệnh nhân nghiên cứu, chúng tôi thấy có 21 trường hợp có TMCM, chiếm 60% . Chủ yếu nằm trong số bệnh nhân được phân loại theo Danis Weber kiểu C.
41
3.2.5. Hình ảnh trật xương sờn trờn phim X quang.
Bảng 3.8. Hình ảnh trật xương sên (n=35).
Hình ảnh trật xương sên Số bệnh nhân Tỉ lệ
Trật ra ngoài 21 60%
Trật vào trong 2 5,71%
Trật ra trước 1 2,86%
Trật ra sau 11 31,43%
Tổng số 35 100%
Nhận xét : Tất cả các trường hợp đều có trật khớp chày sên, trong đó chủ yếu là ra ngoài, tuy nhiên tỷ lệ ở trên cũng chỉ là tương đối vỡ cú một số trường hợp ngoài trật ra sau cũn cú trật ra ngoài, nhưng vì trật ra ngoài ít hơn nên chúng tôi xếp vào nhóm trật ra sau.
3.3. Phương pháp điều trị.
3.3.1. Phương pháp KHX .
Bảng 3.9. Phương pháp KHX trong gẫy kín mắt cá chân.
Tổn thương
Đinh
Kirschner Nep vis Vít xốp Néo ép Tổng số
MCT 7 0 22 3 32
Xương mác 1 29 0 0 30
TMCM 0 0 12 0 12
Nhận xét: Tất cả các ổ gẫy MCT đều được KHX, phần lớn bằng vít xốp (chiếm 22/32 trường hợp), có 7 trường hợp KHX bằng đinh Kirschner vì mảnh gẫy nhỏ. Có 2 trường hợp gẫy cũ MCN, đường gẫy chộo, đó liền xương vững, di lệch ớt khụng KHX. Phần lớn ổ gẫy 1/3 dưới xương mác và MCN được KHX bằng nẹp vít (29/ 32 trường hợp). Tất cả các trường hợp gẫy MCS đều được KHX, phần lớn bằng vít xốp, có 1 trường hợp KHX bằng nẹp vít uốn và cắt ngắn (còn 4 lỗ vit ).
3.3.2. Sử dụng kháng sinh.
+ Dùng kháng sinh trước mổ là: 2 bệnh nhân (hai bệnh nhân có vết xây xát ở cổ chân do cơ chế trực tiếp).
+ Thời gian sử dụng kháng sinh trung bình là: 5,4 ngày (tại bệnh viện Việt Đức, hầu hết các trường hợp không nhớ rõ sau khi ra viện dựng khỏng sinh thêm bao nhiêu ngày nữa).
+ Sử dụng 1 kháng sinh : 5 bệnh nhân. Chiếm 14,29 %. + Sử dụng kết hợp kháng sinh : 30 bệnh nhân. Chiếm 85,71 %.
3.3.3. Bất động sau mổ.
Tất cả các bệnh nhân được bó bột cẳng bàn chân sau mổ, thời gian bó bột trung bình là 3,2 tuần.
3.4. Đánh giá kết quả :
3.4.1. Kết quả gần:
- Mức độ nhiễm trùng :
+ Không nhiễm trùng : 34 bệnh nhân.
43
Trong đó :
. Nhiễm trùng nhẹ : 2 bệnh nhân.
. Nhiễm trùng nặng : không có trường hợp nào.
Nhận xét: chúng tôi gặp 2 trường hợp có nhiễm trùng nông, vết mổ nề đỏ nhẹ, không có mủ, được dùng kháng sinh và cắt chỉ cách quãng bệnh nhân khỏi, ra viện ổn định, không có ca nào nhiễm trùng sâu, viêm xương.
- X quang sau mổ :
+ Đạt vị trí giải phẫu 34 ca. + Không đạt 1 ca.
Nhận xét: hầu hết các trường hợp đặt lại được vị trí giải phẫu bình thường, khôi phục tốt mối quan hệ chày sờn, cú 1 trường hợp chưa đạt được sự mong muốn, nhưng đó là bệnh nhân đến muộn, việc phá can đặt lại xương khó khăn. Bệnh nhân đã được điều trị bảo tồn không kết quả, đến khám và được chỉ định phẫu thuật.
- Chỳng tôi cũng không gặp các biến chứng khác.
3.4.2. Kết quả xa:
Đánh giá kết quả điều trị bằng hệ thống thang điểm của Trafton. P.G ; Bray.T.J; Simpson. L.A.
3.4.2.1. Thời gian theo dõi (n=31)
Bảng 3.10. Phân bố bệnh nhân theo thời gian theo dõi kết quả xa
Thời gian Số lượng Tỷ lệ %
6 – 12 tháng 18 58,06% 13 – 24 tháng 10 32,26% > 24 tháng 3 9,68% Tổng 31 100% 58,06 32,26 9,68 0 10 20 30 40 50 60 6 – 12 tháng 13 – 24 tháng >24 tháng Tỷ lệ % Thời gian
Biểu đồ 3.3. Phân bố bệnh nhân theo thời gian theo dõi kết quả xa
Trong đó:
+ Ngắn nhất là : 6 tháng. + Dài nhất là : 41 tháng. + Thời gian trung bình là : 13,87 tháng.
45
3.4.2.2. Kết quả chung.
Có 31 bệnh nhân được khám lại, kết quả thu được như sau: - Rất tốt : 12 bệnh nhân. Chiếm 38,71%.
- Tốt : 13 bệnh nhân. Chiếm 41,94%. - Trung bình : 5 bệnh nhân. Chiếm 16,12%. - Kém : 1 bệnh nhân. Chiếm 3,23%..
Bảng 3.11. Kết quả chung theo phân loại Danis Weber.
Kết quả
Phân loại theo Danis Weber (n = 29)
Tổng số Tỉ lệ % A B C Rất tốt 0 2 9 11 37,9% Tốt 0 4 8 13 41,3% Trung bình 0 2 3 5 17,2% Kém 0 1 0 1 3,4% Tổng số 0 9 (31%) 20 (69%) 29 100% χ² =3,289 p = 0,349
Nhận xét: trong 29 bệnh nhân được phân loại theo Danis Weber, chúng tôi nhận thấy nhận thấy không có sự khác biệt về kết quả điều trị giữa các nhóm theo phân loại với p > 0,05.
3.4.2.3. Liên quan thời điểm Phẫu thuật với kết quả chung.
Bảng 3.12 . Liên quan thời điểm phẫu thuật với kết quả chung. (n = 31)
Thời gian Rất tốt Tốt Trung bình Kém Tổng
1-3 ngày 3 4 0 0 7 (22.6%) 4-7 ngày 7 6 0 0 13 (41,9%) > 7 ngày 2 3 5 1 11 (35,5%) Tổng 12 (38,8%) 13 (41,9%) 5 (16,1%) 1 (3,2%) 31 (100%) χ² = 13,91. p = 0,031
Nhận xét: Chúng tôi nhận thấy nhóm mổ trong tuần đầu sau chấn thương không có kết quả trung bình và kộm. Nhúm mổ sau 7 ngày tỷ lệ trung bình và kém cao hơn. Sự khác biệt về kết quả giữa các nhóm phẫu thuật sớm hay phẫu thuật muộn có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
47
3.4.2.4. Kết quả điều trị TMCM.
- Xác định TMCM bằng X quang qui ước. Trong số 31 bệnh nhân đến kiểm tra thỡ cú 20 trường hợp có TMCM trên phim X – quang trước mổ.
Bảng 3.13. Liên quan phương pháp điều trị TMCM và kết quả điều trị.
( n= 20) Kết quả Vis xốp Bó bột Tỉ lệ % Rất tốt 5 4 9 (45%) Tốt 4 4 8 (40%) Trung bình 2 1 3 (15%) Kém 0 0 0 Tổng số 11 (55%) 9 (45 %) 20 (100%) χ² = 0,247 p = 0,884
Nhận xét: trong 20 trường hợp TMCM đến khám có 11 trường hợp được bắt vít xốp cố định mộng chày mác, tuy nhiên kết quả điều trị giữa hai nhóm bất động bột và cố định vít xốp là không có sự khác biệt với p > 0,05. Sở dĩ có điều này bởi các phẫu thuật viên đã kiểm tra độ vững của mộng chày mác sau khi KHX xương mác và MCT để quyết định có cố định mộng chày mỏc khụng.
3.4.2.5. Kết quả theo tổn thương xương.
Bảng 3.14. Liên quan giữa tổn thương xương và kết quả điều trị ( n=31) Tổn thương Rất tốt Tốt Trung bình Kém Tổng số Gẫy MCT 1 1 0 0 2 (6,5%) Gẫy MCN 1 1 0 0 2 (6,5%) Gẫy MCS 0 0 0 0 0 Gẫy hai mắt cá 6 8 4 0 18 (58%) Gẫy ba mắt cá 4 3 1 1 9 (29%) Tổng số 12 (38,8%) 13 (41,9%) 5 (16,1%) 1 (3,2%) 31 (100%) χ² = 4,235 p = 0,895.
Nhận xét: chúng tôi nhận thấy không có sự khác biệt về kết quả điều trị giữa các nhóm tổn thương với p > 0,895.
49
3.4.2.6. Liên quan phương pháp KHX và kết quả điều trị.
a. KHX MCT
Trong số 31 bệnh nhân đến kiểm tra có 29 trường hợp có gẫy MCT. Cả 29 trường hợp đều được KHX.
Bảng 3.15. Liên quan phương pháp KHX MCT và kết quả điều trị.
( n =29) Rất tốt Tốt Trung bình Kém Tổng Vít xốp 8 7 5 0 20 (69%) Đinh Kirschner 3 3 0 1 7 (24,1%) Néo ép 0 2 0 0 2 (6,9%) Tổng 11 (37,9%) 12 (41,4%) 5 (17,2%) 1 (3,4%) 29 (100%) χ² = 8,08 p = 0,232.
Nhận xét: KHX bằng vít xốp có tỉ lệ tốt và rất tốt cao, không có kết quả kém, tuy nhiên sự khác biệt về kết quả điều trị giữa các phương pháp không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
b. KHX 1/3 dưới xương mác và MCN.
Trong số 31 bệnh nhân đến khám lại có 29 trường hợp có gẫy 1/3 dưới xương mác và mắt cá ngoài, có một bệnh nhân KHX bằng đinh Kirschner, đạt kết quả kiểm tra tốt, hai trường hợp gẫy cũ không KHX MCN được, kiểm tra lại thấy kết quả trung bình và kém. Hầu hết các trường hợp còn lại KHX bằng nẹp vớt, nờn chúng tôi không so sánh kết quả điều trị của từng phương pháp KHX.
3.4.2.7. Kết quả điều trị trật xương sên.
Trong nhóm nghiên cứu có 31 ca có hình ảnh trật xương sên.
Bảng 3.16. Liên quan giữa tổn thương và kết quả điều trị trật xương sên. (n = 31 ) Trật xương sên Rất tốt Tốt Trung bình Kém Tổng số Ra ngoài 9 9 4 0 22 (71%) Vào trong 1 1 0 0 2 (6,5%) Ra trước 0 0 0 0 0 Ra sau 2 3 1 1 7 (22,5%) Tổng số 12 (38,7%) 13 (41,9%) 5 (16,1%) 1 (3,2%) 31 (100%) χ² = 4,14 p = 0,658.
Nhận xét: Trật xương sên ra ngoài hay gặp hơn cả, tỉ lệ trung bình và kém gặp nhiều ở nhóm trật ra sau. Tuy nhiên sự khác biệt về kết quả điều trị giữa các nhóm không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
51
3.4.2.8. Kết quả theo chế độ tập luyện phục hồi chức năng.
31 bệnh nhân đến khám lại đều được hướng dẫn tập phục hồi chức năng sau mổ, trong đó :
- 12 bệnh nhân được tập tại khoa Phục hồi chức năng, kết quả : rất tốt: 6/12; tốt : 5/12; trung bình : 1/11; kém : 0. Tỉ lệ tốt và rất tốt 11/12, chiếm 91,6%.
- 19 bệnh nhân tập tại nhà kết quả : rất tốt : 6/19; tốt : 8/19; trung bình: 4/19; kém 1/19. Tỉ lệ tốt và rất tốt là 73,7%.
3.4.2.9. Kết quả X quang.
Trong số 31 trường hợp đến kiểm tra, chúng tôi chỉ định chụp X quang kiểm tra lại. Kết quả : 31/31 liền xương, không có ca nào khớp giả, khớp chày sên đều đã về vị trí giải phẫu. Tuy nhiên có 1 trường hợp có biểu hiện thoái hóa khớp và cốt hóa khớp chày mác dưới, 2 trường hợp hẹp khe khớp nhẹ, các trường hợp này đều là gẫy cũ, đã điều trị bó bột hay bó thuốc nam trước mổ.
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN
4.1. Bàn luận về đặc điểm của nhóm nghiên cứu:
4.1.1. Tuổi và giới.
Qua nghiên cứu 35 trường hợp gẫy kín mắt cá chân được điều trị bằng phẫu thuật KHX tại khoa Chấn thương chỉnh hình tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức, chúng tôi nhận thấy số bệnh nhân nam chiếm 62,86%, số bệnh nhân nữ chiếm 37,14%. Số bệnh nhân trong độ tuổi từ 20-50 chiếm 71,43%, đây là độ tuổi lao động và tham gia giao thông nhiều nhất. Các số liệu này cũng phù hợp với các nghiên cứu trong nước trước đây như Đoàn Lờ Dõn và Nguyễn Văn Thạch (1986), Nguyễn Văn Tâm (1997), Trương Hữu Đức (2003), Bùi Trọng Danh (2008).[2], [3 ], [ 4], [ 14 ]. Federico E Vaca (2001), nghiên cứu tại Mỹ về gẫy mắt cá cũng cho thấy hay gặp ở người trẻ tuổi và trung tuổi, tỷ lệ gặp giữa nam và nữ là 2 : 1. [31].
4.1.2. Nguyên nhân chấn thương.
Qua số liệu trên cho thấy nguyên nhân gãy mắt cá do tai nạn giao thông chiếm tỉ lệ cao nhất (57,14% ). Điều này cho thấy tình trạng tai nạn giao thông ngày càng tăng cao. Một phần do sự gia tăng nhanh chóng của các phương tiện giao thông, cơ sở hạ tầng chưa phát triển kịp thời, mặt khác cũng cho thấy ý thức chấp hành giao thông cũn kộm. Tỷ lệ này cũng phù hợp với các nghiên cứu trước đây của các tác giả trong nước. Trong các tai nạn giao thông gây gẫy mắt cá, phần lớn liên quan đến xe máy (17/ 20 trường hợp),
53
chúng tôi cho rằng đây là đặc điểm riêng của các nước đang phát triển, khi xe máy đang là phương tiện phổ biến để đi lại.
Burwell và Charnley (1965) qua nghiên cứu 135 trường hợp gẫy mắt cá tại nước Anh thấy rằng nguyên nhân do tai nạn giao thông chiếm 15% [22].
- Một nguyên nhân cũng hay gặp là tai nạn sinh hoạt, bệnh nhân ngã chẹo chân khi đi lại, vấp ngã, leo cầu thang. Chúng tôi không gặp trường hợp tai nạn thể thao nào trong lô nghiên cứu, trong các nghiên cứu của các tác giả trong nước nguyên nhân này thường gặp với tần suất từ 3% đến 8%. Trong nghiên cứu của các tác giả nước ngoài tần suất đó khoảng 1,2% [31], [43], [63], thường gặp trong cỏc mụn thể thao như trượt tuyết, bóng đá, tennis, bóng chày…
4.1.3. Vị trớ chõn góy và cơ chế chấn thương.
- Trong 35 bệnh nhân nghiên cứu có 21 trường hợp gẫy chõn trỏi (chiếm 60%), trong các nguyên nhân gây gẫy mắt cá đều gặp gẫy chõn trỏi nhiều hơn, tuy nhiên vì cỡ mẫu chưa đủ lớn nên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê.
- Số liệu ở phần 3.1.4 cho thấy số bệnh nhân bị gãy kín mắt cá do nguyên
nhân gián tiếp chiếm tỷ lệ cao (28/ 35 trường hợp, chiếm 87,50%). Có 4 bệnh nhân không nhớ rõ cơ chế chấn thương, trong bệnh án cũng không ghi đầy đủ. Có 3 bệnh nhân do nguyên nhân trực tiếp, 1 trường hợp do cây gỗ đè vào mặt ngoài cẳng chân, 2 trường hợp tham gia giao thông bị phương tiện đè vào vùng cổ chân. Tỷ lệ này phù hợp với nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước trước đây như Boehler, Chapman, Trapton, Bray, Simpson [24], [66]. Trương Hữu Đức (2003) [4], gặp 25/33 trường hợp. Bùi Trọng Danh (2008) gặp 24/31 trường hợp [3 ]..
4.1.3. Bàn luận về xử trí trước phẫu thuật.
- Trong kết quả phần 3.1.6 chúng tôi thấy có 10 bệnh nhân đã được điều trị
bảo tồn bằng kéo nắn bó bột, trong đó có 6 bệnh nhân kiểm tra sau bó bột không kết quả được chỉ định mổ, 4 bệnh nhân điều trị bó bột trong thời gian từ 4 đến 8 tuần, sau khi bỏ bột đi lại đau nhiều đến khám và được chỉ định mổ KHX. Hầu hết các bệnh nhân này có kết quả trung bình và kộm. Cú 5 bệnh nhân được điều trị bằng bó thuốc nam, đây là một quan điểm điều trị sai lầm, thể hiện sự kém hiểu biết và thiếu quan tâm đến sức khỏe của bản thân người bệnh.
4.2. Bàn luận về thương tổn giải phẫu.
4.2.1. Thương tổn theo phân loại.
- Cơ chế chấn thương : phân tích 35 trường hợp gãy mắt cá, thấy có 1 trường hợp gẫy riêng mắt cá sau chưa rõ cơ chế tổn thương, còn 34 bệnh nhân theo phân loại của Lauge – Hansen, chúng tôi thấy gẫy do cơ chế xoay ngoài bàn chân gặp nhiều hơn cả, chiếm 28/34 trường hợp ( 82,34%). Tuy nhiên tỉ lệ gãy do cơ chế Sấp – xoay ngoài gặp nhiều hơn, hay gặp trong các trường hợp có nguyên nhân là do Tai nạn giao thông. Trái với nghiên cứu của Paige Whittle .A [59], cơ chế Ngửa – xoay ngoài là hay gặp nhất. Chúng tôi cho rằng vì khi tham gia giao thông, sử dụng xe gắn máy bị tai nạn thường do phản xạ tư thế bàn chân hay để ở tư thế sấp và xoay ngoài, trong khi đó tỉ lệ đó ở các nước phát triển nguyên nhân này ít gặp hơn. Có 1 trường hợp sấp và gấp cổ chân phía mu, đây là một dạng gẫy hiếm gặp.
- Theo phân loại của Danis Weber: Trong 35 bệnh nhân có 32 bệnh nhân đủ điều kiện để phân loại (trừ 2 trường hợp gãy MCT, 1 trường hợp gãy
55
MCS), kết quả nghiên cứu là kiểu C: 65,62% ; kiểu B : 34,38%. Kết quả này có sự khác biệt với Paige Whittle .A[59] (kiểu B chiếm từ 80-90%).
- Mô tả thương tổn trong số 35 bệnh nhân của chúng tôi theo cách phân loại đơn giản, kết quả như sau:
+ Gẫy một mắt cá chiếm 14,28%. + Gãy hai mắt cá chiếm 57,14%. + Gãy ba mắt cá chiếm 28,58%.
Trong một nghiên cứu rộng tại California từ năm 1995 đến 2005, Soohoo N.F ; Krenek . L; Eagan M.J [64] thấy trong 57.183 trường hợp gẫy mắt cá thì tỷ lệ là :
+ Một mắt cá : 16%. + Hai mắt cá : 45%. + Ba mắt cá : 39%.
Tuy nhiên sự khác biệt đó chưa rõ ràng, vì cỡ mẫu của chúng tôi chưa đủ lớn.
- Trong 35 bệnh nhân thỡ cú 11 trường hợp cú góy MCS, chiếm 31,4%. Các ổ gãy đều chộo vát. Burwell và Charnley (1965) gặp 13/135 trường hợp chiếm tỷ lệ 9,6% [22] ; Trương Hữu Đức (2003) gặp 5/31 trường hợp chiếm 15,1% [ 4]. Bùi Trọng Danh (2008) gặp 13/31 trường hợp chiếm 41,94% [3].
4.2.2. TMCM trên hình ảnh X quang.
- Trong số 35 bệnh nhân nghiên cứu có 21 ca TMCM, chiếm tỉ lệ 67,74%. Tất cả các bệnh nhân này đều gãy kiểu C theo phân loại Danis