- X quang sau mổ: Đạt G P: Có Không
2. Xa:
2.2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu
- Các yếu tố chung : + Tuổi. + Giới. + Vị trí gẫy.
+ Nguyên nhân, cơ chế chấn thương.
+ Thời gian: từ khi bị gẫy đến khi vào viện, từ khi vào viện đến khi phẫu thuật, thời gian điều trị, thời gian khám lại.
- Các yếu tố về lâm sàng, chẩn đoán, điều trị.
+ X quang: hình ảnh gẫy các mắt cá, gẫy xương mác cao hay thấp, mức độ TMCM và trật khớp chầy sên.
+ Mức độ tổn thương dây chằng. + Cách thức phẫu thuật :
. MCT: KHX bằng đinh Kirschner, vít xốp, nộo ộp. . Xương mác: nẹp vít, đinh nội tủy, nộo ộp.
. TMCM : vít xốp. . Phục hồi phần mềm.
- Đánh giá kết quả. + Kết quả gần:
. Tình trạng vết mổ: có sưng nề, nhiễm trựng không? mức độ nhiễm trùng.
. Kết quả X quang sau mổ : có đạt giải phẫu không ?
. Cú các biến chứng: tổn thương mạch máu, thần kinh, cắt cụt ... + Kết quả xa: đánh giá kết quả điều trị bằng hệ thống thang điểm của Trafton. P.G ; Bray.T.J; Simpson. L.A.[66]. Dựa vào các yếu tố sau:
a. Đau :
- Không đau : 15 điểm - Đau nhẹ : 12 điểm - Đau trong cuộc sống hàng ngày : 8 điểm - Đau khi mang trọng lượng : 4 điểm - Đau khi nghỉ ngơi : 0 điểm b. Vững khớp :
- Vững trên lâm sàng : 15 điểm - Không vững khi hoạt động thể thao : 5 điểm - Không vững trong cuộc sống : 0 điểm c. Đi bộ :
- Đi xa không đau : 15 điểm - Đi xa đau nhẹ : 12 điểm - Đi xa bị giới hạn : 8 điểm - Đi ngắn : 4 điểm - Không có khả năng đi : 0 điểm
29
d. Chạy :
- Chạy xa không đau : 10 điểm - Chạy xa đau nhẹ : 8 điểm - Chạy đau vừa phải : 6 điểm - Chạy gần hạn chế : 3 điểm - Không chạy được : 0 điểm e. Nghề nghiệp
- Làm bình thường : 10 điểm - Bị giới hạn : 8 điểm - Giới hạn 1 phần : 6 điểm - Làm được nghề nhất định : 3 điểm - Không lao động được : 0 điểm g. Vận động của khớp : Tớnh gúc bị hạn chế vận động (G) - 0º ≤ G < 10º : 10 điểm - 10º ≤ G < 15º : 7 điểm - 15º ≤ G < 20º : 4 điểm - G ≥ 20º : 0 điểm h. X quang :
- Liền xương vị trí giải phẫu : 25 điểm - Có phản ứng thay đổi nhẹ mặt khớp : 15 điểm - Khe khớp nhỏ hẹp nhưng > 2mm : 10 điểm - Khe khớp hẹp từ 2 – 1mm : 5 điểm - khe khớp hẹp < 1 mm : 0 điểm
Tính tổng các phần a + b + c + d + e + f +g + h.
Kết quả rất tốt : 96 - 100 điểm Kết quả tốt : 91 - 95 điểm Kết quả trung bình 81 - 90 điểm Kết quả kém : 0 - 80 điểm
2.2.4. Thực hiện quá trình nghiờn cứu : 2.2.4.1. Nhóm hồi cứu:
- Nguồn thông tin: tìm kiếm bệnh nhân từ sổ ra vào viện của khoa Chấn thương chỉnh hình, mã hồ sơ bệnh án, tham khảo thông tin từ bệnh án và phim lưu trữ.
- Gửi thư mời bệnh nhân đến khám lại. - Thông tin được thu thập theo bệnh án mẫu.
- Đánh giá kết quả điều trị và tư vấn cho bệnh nhân về chế độ tập luyện và hướng điều trị tiếp theo.
2.2.4.2. Nhóm tiến cứu :
- Các bệnh nhân được chẩn đoán gẫy kín mắt cỏ chõn chờ mổ và đã mổ tại khoa Chấn thương chỉnh hình từ sau thời điểm bắt đầu nghiên cứu.
- Phỏng vấn trực tiếp để thu thập các thông tin cá nhân, nguyên nhân, cơ chế thời gian chấn thương, đã được sơ cứu, điều trị như thế nào.
- Đánh giá trước phẫu thuật :
+ Khám lâm sàng: thăm khỏm cỏc thương tổn tại chỗ và các bộ phận khác. + Chụp X quang: xác định tổn thương gẫy xương, phân loại, có TMCM không? Mức độ trật của xương sên.
+ Các cận lâm sàng khác: Xét nghiệm máu, sinh hóa, siêu âm bụng, điện tim, chụp tim phổi.
31
+ Tư vấn, giải thích cho bệnh nhân, người nhà về bệnh tật, những nguy cơ gặp phải trong và sau khi phẫu thuật.
- Cách thức phẫu thuật :
+ Vô cảm : thường gây tê tủy sống hoặc gây mê nội khí quản. + Sát trùng, trải toan, ga rô đùi .
+ Rạch da bộc lộ ổ gẫy xương mác trước khi KHX MCT. Làm sạch, đặt lại ổ gãy, tiến hành KHX vững chắc xương mác đảm bảo đủ độ dài, thường dùng nẹp vít, có thể dùng đinh Rush nội tủy, nếu gẫy thấp có thể nộo ộp, vớt xốp nội tủy. Nếu gãy xương mác cao hơn nẹp vít là phương pháp KHX được lựa chọn, vì vừa KHX vững chắc lại vừa chống di lệch xoay, gãy thấp phải uốn nẹp sao cho vừa với độ cong của MCN. Chúng tôi cũng thường dùng nẹp vit để KHX cho ổ gẫy xương mác.
Hình 2.1. Đường rạch da bộc lộ ổ gẫy xương mác ( Bệnh nhân Nguyễn Văn M mổ ngày 26/02/2010 )
+ Rạch da bộc lộ ổ gẫy MCT, làm sạch và đặt lại ổ gẫy, KHX MCT, thường với vít xốp, có thể dùng đinh Kirschner, nộo ộp. Nếu có gẫy MCS thì
KHX trước khi KHX MCT, đường rạch cũng tương tự nhưng hơi ra sau, vén cơ chày sau, cơ gấp dài ngón cái và cơ gấp dài cỏc ngún ra sau để bộc lộ ổ gẫy MCS, tiến hành làm sạch và đặt lại ổ gẫy, kết hợp xương với vít xốp, chúng tôi thường bắt vít từ sau ra trước, trong trường hợp có nhiều mảnh nhỏ thường dùng đinh Kirschner để cố định.
Hình 2.2. Đường rạch da bộc lộ ổ gãy MCT ( Bệnh nhân Nguyễn Văn M )
+ Kiểm tra nếu có TMCM thì bắt vít xốp từ xương mác sang đầu dưới xương chày trên khe khớp chày sên 1.5 - 2 cm, vít được xiết vừa đủ chặt để giữ đầu dưới xương mác, xiết ở tư thế gấp cổ chân về phía mu.
+ Bơm rửa, khâu phục hồi dây chằng, bao khớp, cầm máu. Có thể đặt hoặc không đặt dẫn lưu tùy từng trường hợp.
+ Khâu da 2 lớp. - Chăm sóc sau mổ :
+ Thăy băng, rút dẫn lưu sau 48h. + Dùng kháng sinh từ 7-10 ngày. + Cắt chỉ sau 2 tuần.
33
+ Chụp kiểm tra sau mổ.
+ Bó bột trong từ 3 đến 6 tuần tùy từng trường hợp. Nếu KHX vững chắc, thương tổn phần mềm ớt thỡ bó bột 3 tuần, ngược lại nếu thương tổn phần mềm nhiều, KHX không đủ vững thì có thể bó bột đến 6 tuần.
+ Tập tì sau 8 tuần.
- Phục hồi chức năng : Sau khi bệnh nhân bỏ bột, chúng tôi hướng dẫn tập phục hồi chức năng. Nếu bệnh nhân có điều kiện sẽ được hướng dẫn tập ở khoa Phục hồi chức năng của các bệnh viện, nếu không có điều kiện sẽ được hướng dẫn tập tại nhà. Chủ yếu tập các động tác gấp, duỗi, sấp, ngửa, xoay trong, xoay ngoài, tập tì.
- Bệnh nhân được mời đến kiểm tra sau trên 6 tháng. Nhóm tiến cứu kiểm tra sau ra viện 2 tuần, kiểm tra lại sau 3 tháng, 6 tháng.
2.2.5. Xử lý số liệu:
Sau khi thu thập thông tin sẽ được xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0.
2.2.6. Khía cạnh đạo đức nghiên cứu.
Nghiên cứu được tiến hành với sự thống nhất giữa người nghiên cứu và đối tượng nghiên cứu. Đối tượng nghiên cứu đồng ý tham gia nghiên cứu, đồng thời được tư vấn về cách điều trị, phương pháp tập luyện, phục hồi chức năng sau mổ, các thông tin do đối tượng nghiên cứu cung cấp được tôn trọng và giữ bí mật.
CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Thông tin chung.
3.1.1. Tổng số bệnh nhân.
Trong thời gian từ tháng 6 năm 2007 đến tháng 6 năm 2010 có 35 bệnh nhân được chẩn đoán là gẫy kín mắt cá chân được điều trị phẫu thuật KHX tại khoa chấn thương chỉnh hình Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức đáp ứng đủ các tiêu chuẩn lựa chọn.
Trong đó :
+ Nhóm tiến cứu là: 10 bệnh nhân, chiếm 28,57 %. + Nhóm hồi cứu là: 25 bệnh nhân, chiếm 71,43 %.
3.1.2.Tuổi :
- Tuổi thấp nhất là : 18 tuổi. - Tuổi cao nhất là : 71 tuổi. - Tuổi trung bình là : 40,14 tuổi.
Bảng 3.1. Tỉ tệ phân bố tuổi.
Tuổi < 20 20-30 31- 40 41-50 51- 60 > 60 Tổng
Số bệnh nhân 1 6 11 8 8 1 35
Tỉ lệ % 2,86% 17,14% 31,42% 22,86% 22,86% 2,86% 100%
Nhận xét :
+ Độ tuổi gặp nhiều nhất là : 31- 40 tuổi. Chiếm 31,42 %. + Số bệnh nhân từ 20-50 là : 25 bệnh nhân. Chiếm 71,43 %.
35
3.1.3. Giới.
- Nam : 22 bệnh nhân Chiếm : 62,86%. - Nữ : 13 bệnh nhân Chiếm : 37,14%. 62,86% 37,14% Nam Nữ Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ Nam – Nữ 3.1.4. Nguyên nhân và cơ chế chấn thương.
- Tai nạn giao thông : 20 Bệnh nhân. Chiếm : 57,14 %. - Tai nạn lao động : 5 Bệnh nhân. Chiếm : 14,28 %. - Tai nạn sinh hoạt : 10 Bệnh nhân. Chiếm : 28,58 %.
57,14 14,28 28,58 0 10 20 30 40 50 60 Tai nạn giao thông
Tai nạn lao động Tai nạn sinh hoạt Tỷ lệ %
Nguyên nhân
Biểu đồ 3.2. Nguyên nhân và cơ chế chấn thương
Nhận xét: nguyên nhân chủ yếu là do tai nạn giao thông (20/35 trường hợp), không có trường hợp nào do tai nạn thể thao.
- Trong số bệnh nhân nghiên cứu có 3 trường hợp do cơ chế trực tiếp (1 trường hợp do gỗ đè, 2 trường hợp còn lại tham gia giao thông bị phương tiện đè trực tiếp vào mặt ngoài cổ chân), 4 trường hợp không nhớ rõ cơ chế, bệnh án cũng không mô tả rừ, cỏc trường hợp còn lại do cơ chế gián tiếp (28 trường hợp, chiếm 87,50% ).
3.1.5. Vị trí chõn góy.
- Chân phải 14 bệnh nhân. - Chõn trỏi 21 bệnh nhân.
Bảng 3.2. Liên quan giữa vị trí chõn góy và nguyên nhân chấn thương ( n= 35)
Vị trí
Nguyên nhân Chân phải Chân trái Tổng
Tai nạn giao thông 8 12 20
(57,14%)
Tai nạn lao động 2 3 5
(14,28%)
Tai nạn sinh hoạt 4 6 10
(28,58%) Tổng số 14 (40%) 21 (60%) 35 ( 100%) χ² = 0,52 , p =0,10.
Nhận xét: trong các nguyên nhân chúng tôi nhận thấy gẫy ở chân trái thường gặp hơn, chiếm 60% (21/ 35 trường hợp). Tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
37
3.1.6. Thời gian từ khi bị tai nạn đến khi phẫu thuật.
Bảng 3.3. Thời gian từ khi bị tai nạn đến khi phẫu thuật ( n= 35)
Thời gian Số bệnh nhân Tỉ lệ %
< 24h 0 0% 1 - 3 ngày 7 20% 4 ngày - 7 ngày 15 42,86%
> 7 ngày 13 37,14%
Tổng số 35 100%
Nhận xét: Các bệnh nhân được phẫu thuật chủ yếu trong tuần đầu tiên (22/35 trường hợp, chiếm 62,86 %), các bệnh nhân mổ sau 7 ngày thường đã qua các phương pháp điều trị khác không đỡ (bó bột, bó thuốc nam), hoặc phải điều trị các tổn thương phối hợp khác.
3.1.7. Số bệnh nhân đã được xử trí:
- Chưa xử trớ gỡ: 13 bệnh nhân. Chiếm 37,14 %. - Đã được xử trí: 22 bệnh nhân. Chiếm 62,86 %.
Trong đó :
+ Bất động tạm thời : 7 bệnh nhân. + Bảo tồn (kéo nắn bó bột ): 10 bệnh nhân. + Bó thuốc nam : 5 bệnh nhân.
3.2. Đặc điểm thương tổn:
3.2.1. Theo tổn thương của xương.
Bảng 3.4. Tổn thương xương ( n=35). Tổn thương Số bệnh nhân Tỉ lệ Gẫy riêng MCT 2 5,71% Gẫy riêng MCN 2 5,71% Gẫy riêng MCS 1 2,86 % Gẫy hai mắt cá 20 57,14% Gẫy ba mắt cá 10 28,58% Tổng số 35 100%
Nhận xét: Gãy hai mắt cá gặp nhiều hơn cả, chiếm 57,14% tổng số bệnh nhân. Gẫy riêng từng mắt cá ít gặp.
Bảng 3.5. Hình thái đường gẫy
Hình thái MCT MCN MCS
Gẫy ngang 29 7 0
Gẫy chéo 3 15 11
Gẩy có mảnh rời 0 10 0
39
Nhận xét: Đường gãy MCT chủ yếu là đường gẫy ngang, nhưng ở MCN thì đường gẫy chéo và có mảnh rời hay gặp hơn. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 11 trường hợp cú góy MCS, chiếm 31,43%.
3.2.2. Theo phân loại của Lauge – Hansen.
Phân tích cơ chế chấn thương theo phân loại của Lauge – Hansen. Trừ 1 bệnh nhân gẫy riêng mắt cá sau chưa rõ cơ chế để phân loại. 34 bệnh nhân được phân loại như sau :
Bảng 3.6. Cơ chế chấn thương. (n= 34)
Cơ chế Số bệnh nhân Tỉ lệ
Ngửa – xoay ngoài 10 29,41%
Ngửa – khép 3 8,82%
Sấp – dạng 2 5,88%
Sấp – xoay ngoài 18 52,95%
Sấp – Gấp cổ chân 1 2,94%
Tổng số 34 100%
Nhận xét: Thường gặp nhất là lực chấn thương làm xoay ngoài bàn chân. Trong đó cơ chế Sấp- xoay ngoài chiếm phần lớn các trường hợp.
3.2.3. Phân loại theo Danis – Weber.
Có 32 bệnh nhân được phõn loại theo Danis- Weber (trừ 2 trường hợp gẫy riêng MCT và 1 trường hợp gẫy riêng MCS).
Bảng 3.7. Thương tổn theo Danis – Weber. (n=32)
Phân loại theo Denis – Weber Số bệnh nhân Tỉ lệ
A 0 0% B 11 34,38% C C1 21 6 65,62% 18,74% C2 15 46,88% Tổng số 32 100%
Nhận xét: Tổn thương kiểu C gặp nhiều hơn cả, không gặp trường hợp nào kiểu A, có lẽ do cỡ mẫu chưa đủ lớn, đây là dạng gãy hiếm gặp.
3.2.4. TMCM trên hình ảnh X quang :
Dựa vào phim thẳng trên hỡnh ảnh X quang qui ước. Trong số 35 bệnh nhân nghiên cứu, chúng tôi thấy có 21 trường hợp có TMCM, chiếm 60% . Chủ yếu nằm trong số bệnh nhân được phân loại theo Danis Weber kiểu C.
41
3.2.5. Hình ảnh trật xương sờn trờn phim X quang.
Bảng 3.8. Hình ảnh trật xương sên (n=35).
Hình ảnh trật xương sên Số bệnh nhân Tỉ lệ
Trật ra ngoài 21 60%
Trật vào trong 2 5,71%
Trật ra trước 1 2,86%
Trật ra sau 11 31,43%
Tổng số 35 100%
Nhận xét : Tất cả các trường hợp đều có trật khớp chày sên, trong đó chủ yếu là ra ngoài, tuy nhiên tỷ lệ ở trên cũng chỉ là tương đối vỡ cú một số trường hợp ngoài trật ra sau cũn cú trật ra ngoài, nhưng vì trật ra ngoài ít hơn nên chúng tôi xếp vào nhóm trật ra sau.
3.3. Phương pháp điều trị.
3.3.1. Phương pháp KHX .
Bảng 3.9. Phương pháp KHX trong gẫy kín mắt cá chân.
Tổn thương
Đinh
Kirschner Nep vis Vít xốp Néo ép Tổng số
MCT 7 0 22 3 32
Xương mác 1 29 0 0 30
TMCM 0 0 12 0 12
Nhận xét: Tất cả các ổ gẫy MCT đều được KHX, phần lớn bằng vít xốp (chiếm 22/32 trường hợp), có 7 trường hợp KHX bằng đinh Kirschner vì mảnh gẫy nhỏ. Có 2 trường hợp gẫy cũ MCN, đường gẫy chộo, đó liền xương vững, di lệch ớt khụng KHX. Phần lớn ổ gẫy 1/3 dưới xương mác và MCN được KHX bằng nẹp vít (29/ 32 trường hợp). Tất cả các trường hợp gẫy MCS đều được KHX, phần lớn bằng vít xốp, có 1 trường hợp KHX bằng nẹp vít uốn và cắt ngắn (còn 4 lỗ vit ).
3.3.2. Sử dụng kháng sinh.
+ Dùng kháng sinh trước mổ là: 2 bệnh nhân (hai bệnh nhân có vết xây xát ở cổ chân do cơ chế trực tiếp).
+ Thời gian sử dụng kháng sinh trung bình là: 5,4 ngày (tại bệnh viện Việt Đức, hầu hết các trường hợp không nhớ rõ sau khi ra viện dựng khỏng sinh thêm bao nhiêu ngày nữa).
+ Sử dụng 1 kháng sinh : 5 bệnh nhân. Chiếm 14,29 %. + Sử dụng kết hợp kháng sinh : 30 bệnh nhân. Chiếm 85,71 %.
3.3.3. Bất động sau mổ.
Tất cả các bệnh nhân được bó bột cẳng bàn chân sau mổ, thời gian bó bột trung bình là 3,2 tuần.
3.4. Đánh giá kết quả :
3.4.1. Kết quả gần:
- Mức độ nhiễm trùng :
+ Không nhiễm trùng : 34 bệnh nhân.
43
Trong đó :
. Nhiễm trùng nhẹ : 2 bệnh nhân.
. Nhiễm trùng nặng : không có trường hợp nào.
Nhận xét: chúng tôi gặp 2 trường hợp có nhiễm trùng nông, vết mổ nề đỏ nhẹ, không có mủ, được dùng kháng sinh và cắt chỉ cách quãng bệnh nhân khỏi, ra viện ổn định, không có ca nào nhiễm trùng sâu, viêm xương.