+ Vô cảm : thường gây tê tủy sống hoặc gây mê nội khí quản. + Sát trùng, trải toan, ga rô đùi .
+ Rạch da bộc lộ ổ gẫy xương mác trước khi KHX MCT. Làm sạch, đặt lại ổ gãy, tiến hành KHX vững chắc xương mác đảm bảo đủ độ dài, thường dùng nẹp vít, có thể dùng đinh Rush nội tủy, nếu gẫy thấp có thể nộo ộp, vớt xốp nội tủy. Nếu gãy xương mác cao hơn nẹp vít là phương pháp KHX được lựa chọn, vì vừa KHX vững chắc lại vừa chống di lệch xoay, gãy thấp phải uốn nẹp sao cho vừa với độ cong của MCN. Chúng tôi cũng thường dùng nẹp vit để KHX cho ổ gẫy xương mác.
Hình 2.1. Đường rạch da bộc lộ ổ gẫy xương mác ( Bệnh nhân Nguyễn Văn M mổ ngày 26/02/2010 )
+ Rạch da bộc lộ ổ gẫy MCT, làm sạch và đặt lại ổ gẫy, KHX MCT, thường với vít xốp, có thể dùng đinh Kirschner, nộo ộp. Nếu có gẫy MCS thì
KHX trước khi KHX MCT, đường rạch cũng tương tự nhưng hơi ra sau, vén cơ chày sau, cơ gấp dài ngón cái và cơ gấp dài cỏc ngún ra sau để bộc lộ ổ gẫy MCS, tiến hành làm sạch và đặt lại ổ gẫy, kết hợp xương với vít xốp, chúng tôi thường bắt vít từ sau ra trước, trong trường hợp có nhiều mảnh nhỏ thường dùng đinh Kirschner để cố định.
Hình 2.2. Đường rạch da bộc lộ ổ gãy MCT ( Bệnh nhân Nguyễn Văn M )
+ Kiểm tra nếu có TMCM thì bắt vít xốp từ xương mác sang đầu dưới xương chày trên khe khớp chày sên 1.5 - 2 cm, vít được xiết vừa đủ chặt để giữ đầu dưới xương mác, xiết ở tư thế gấp cổ chân về phía mu.
+ Bơm rửa, khâu phục hồi dây chằng, bao khớp, cầm máu. Có thể đặt hoặc không đặt dẫn lưu tùy từng trường hợp.
+ Khâu da 2 lớp. - Chăm sóc sau mổ :
+ Thăy băng, rút dẫn lưu sau 48h. + Dùng kháng sinh từ 7-10 ngày. + Cắt chỉ sau 2 tuần.
33
+ Chụp kiểm tra sau mổ.
+ Bó bột trong từ 3 đến 6 tuần tùy từng trường hợp. Nếu KHX vững chắc, thương tổn phần mềm ớt thỡ bó bột 3 tuần, ngược lại nếu thương tổn phần mềm nhiều, KHX không đủ vững thì có thể bó bột đến 6 tuần.
+ Tập tì sau 8 tuần.
- Phục hồi chức năng : Sau khi bệnh nhân bỏ bột, chúng tôi hướng dẫn tập phục hồi chức năng. Nếu bệnh nhân có điều kiện sẽ được hướng dẫn tập ở khoa Phục hồi chức năng của các bệnh viện, nếu không có điều kiện sẽ được hướng dẫn tập tại nhà. Chủ yếu tập các động tác gấp, duỗi, sấp, ngửa, xoay trong, xoay ngoài, tập tì.
- Bệnh nhân được mời đến kiểm tra sau trên 6 tháng. Nhóm tiến cứu kiểm tra sau ra viện 2 tuần, kiểm tra lại sau 3 tháng, 6 tháng.
2.2.5. Xử lý số liệu:
Sau khi thu thập thông tin sẽ được xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0.
2.2.6. Khía cạnh đạo đức nghiên cứu.
Nghiên cứu được tiến hành với sự thống nhất giữa người nghiên cứu và đối tượng nghiên cứu. Đối tượng nghiên cứu đồng ý tham gia nghiên cứu, đồng thời được tư vấn về cách điều trị, phương pháp tập luyện, phục hồi chức năng sau mổ, các thông tin do đối tượng nghiên cứu cung cấp được tôn trọng và giữ bí mật.
CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Thông tin chung.
3.1.1. Tổng số bệnh nhân.
Trong thời gian từ tháng 6 năm 2007 đến tháng 6 năm 2010 có 35 bệnh nhân được chẩn đoán là gẫy kín mắt cá chân được điều trị phẫu thuật KHX tại khoa chấn thương chỉnh hình Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức đáp ứng đủ các tiêu chuẩn lựa chọn.
Trong đó :
+ Nhóm tiến cứu là: 10 bệnh nhân, chiếm 28,57 %. + Nhóm hồi cứu là: 25 bệnh nhân, chiếm 71,43 %.
3.1.2.Tuổi :
- Tuổi thấp nhất là : 18 tuổi. - Tuổi cao nhất là : 71 tuổi. - Tuổi trung bình là : 40,14 tuổi.
Bảng 3.1. Tỉ tệ phân bố tuổi.
Tuổi < 20 20-30 31- 40 41-50 51- 60 > 60 Tổng
Số bệnh nhân 1 6 11 8 8 1 35
Tỉ lệ % 2,86% 17,14% 31,42% 22,86% 22,86% 2,86% 100%
Nhận xét :
+ Độ tuổi gặp nhiều nhất là : 31- 40 tuổi. Chiếm 31,42 %. + Số bệnh nhân từ 20-50 là : 25 bệnh nhân. Chiếm 71,43 %.
35
3.1.3. Giới.
- Nam : 22 bệnh nhân Chiếm : 62,86%. - Nữ : 13 bệnh nhân Chiếm : 37,14%. 62,86% 37,14% Nam Nữ Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ Nam – Nữ 3.1.4. Nguyên nhân và cơ chế chấn thương.
- Tai nạn giao thông : 20 Bệnh nhân. Chiếm : 57,14 %. - Tai nạn lao động : 5 Bệnh nhân. Chiếm : 14,28 %. - Tai nạn sinh hoạt : 10 Bệnh nhân. Chiếm : 28,58 %.
57,14 14,28 28,58 0 10 20 30 40 50 60 Tai nạn giao thông
Tai nạn lao động Tai nạn sinh hoạt Tỷ lệ %
Nguyên nhân
Biểu đồ 3.2. Nguyên nhân và cơ chế chấn thương
Nhận xét: nguyên nhân chủ yếu là do tai nạn giao thông (20/35 trường hợp), không có trường hợp nào do tai nạn thể thao.
- Trong số bệnh nhân nghiên cứu có 3 trường hợp do cơ chế trực tiếp (1 trường hợp do gỗ đè, 2 trường hợp còn lại tham gia giao thông bị phương tiện đè trực tiếp vào mặt ngoài cổ chân), 4 trường hợp không nhớ rõ cơ chế, bệnh án cũng không mô tả rừ, cỏc trường hợp còn lại do cơ chế gián tiếp (28 trường hợp, chiếm 87,50% ).
3.1.5. Vị trí chõn góy.
- Chân phải 14 bệnh nhân. - Chõn trỏi 21 bệnh nhân.
Bảng 3.2. Liên quan giữa vị trí chõn góy và nguyên nhân chấn thương ( n= 35)
Vị trí
Nguyên nhân Chân phải Chân trái Tổng
Tai nạn giao thông 8 12 20
(57,14%)
Tai nạn lao động 2 3 5
(14,28%)
Tai nạn sinh hoạt 4 6 10
(28,58%) Tổng số 14 (40%) 21 (60%) 35 ( 100%) χ² = 0,52 , p =0,10.
Nhận xét: trong các nguyên nhân chúng tôi nhận thấy gẫy ở chân trái thường gặp hơn, chiếm 60% (21/ 35 trường hợp). Tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
37
3.1.6. Thời gian từ khi bị tai nạn đến khi phẫu thuật.
Bảng 3.3. Thời gian từ khi bị tai nạn đến khi phẫu thuật ( n= 35)
Thời gian Số bệnh nhân Tỉ lệ %
< 24h 0 0% 1 - 3 ngày 7 20% 4 ngày - 7 ngày 15 42,86%
> 7 ngày 13 37,14%
Tổng số 35 100%
Nhận xét: Các bệnh nhân được phẫu thuật chủ yếu trong tuần đầu tiên (22/35 trường hợp, chiếm 62,86 %), các bệnh nhân mổ sau 7 ngày thường đã qua các phương pháp điều trị khác không đỡ (bó bột, bó thuốc nam), hoặc phải điều trị các tổn thương phối hợp khác.
3.1.7. Số bệnh nhân đã được xử trí:
- Chưa xử trớ gỡ: 13 bệnh nhân. Chiếm 37,14 %. - Đã được xử trí: 22 bệnh nhân. Chiếm 62,86 %.
Trong đó :
+ Bất động tạm thời : 7 bệnh nhân. + Bảo tồn (kéo nắn bó bột ): 10 bệnh nhân. + Bó thuốc nam : 5 bệnh nhân.
3.2. Đặc điểm thương tổn:
3.2.1. Theo tổn thương của xương.
Bảng 3.4. Tổn thương xương ( n=35). Tổn thương Số bệnh nhân Tỉ lệ Gẫy riêng MCT 2 5,71% Gẫy riêng MCN 2 5,71% Gẫy riêng MCS 1 2,86 % Gẫy hai mắt cá 20 57,14% Gẫy ba mắt cá 10 28,58% Tổng số 35 100%
Nhận xét: Gãy hai mắt cá gặp nhiều hơn cả, chiếm 57,14% tổng số bệnh nhân. Gẫy riêng từng mắt cá ít gặp.
Bảng 3.5. Hình thái đường gẫy
Hình thái MCT MCN MCS
Gẫy ngang 29 7 0
Gẫy chéo 3 15 11
Gẩy có mảnh rời 0 10 0
39
Nhận xét: Đường gãy MCT chủ yếu là đường gẫy ngang, nhưng ở MCN thì đường gẫy chéo và có mảnh rời hay gặp hơn. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 11 trường hợp cú góy MCS, chiếm 31,43%.
3.2.2. Theo phân loại của Lauge – Hansen.
Phân tích cơ chế chấn thương theo phân loại của Lauge – Hansen. Trừ 1 bệnh nhân gẫy riêng mắt cá sau chưa rõ cơ chế để phân loại. 34 bệnh nhân được phân loại như sau :
Bảng 3.6. Cơ chế chấn thương. (n= 34)
Cơ chế Số bệnh nhân Tỉ lệ
Ngửa – xoay ngoài 10 29,41%
Ngửa – khép 3 8,82%
Sấp – dạng 2 5,88%
Sấp – xoay ngoài 18 52,95%
Sấp – Gấp cổ chân 1 2,94%
Tổng số 34 100%
Nhận xét: Thường gặp nhất là lực chấn thương làm xoay ngoài bàn chân. Trong đó cơ chế Sấp- xoay ngoài chiếm phần lớn các trường hợp.
3.2.3. Phân loại theo Danis – Weber.
Có 32 bệnh nhân được phõn loại theo Danis- Weber (trừ 2 trường hợp gẫy riêng MCT và 1 trường hợp gẫy riêng MCS).
Bảng 3.7. Thương tổn theo Danis – Weber. (n=32)
Phân loại theo Denis – Weber Số bệnh nhân Tỉ lệ
A 0 0% B 11 34,38% C C1 21 6 65,62% 18,74% C2 15 46,88% Tổng số 32 100%
Nhận xét: Tổn thương kiểu C gặp nhiều hơn cả, không gặp trường hợp nào kiểu A, có lẽ do cỡ mẫu chưa đủ lớn, đây là dạng gãy hiếm gặp.
3.2.4. TMCM trên hình ảnh X quang :
Dựa vào phim thẳng trên hỡnh ảnh X quang qui ước. Trong số 35 bệnh nhân nghiên cứu, chúng tôi thấy có 21 trường hợp có TMCM, chiếm 60% . Chủ yếu nằm trong số bệnh nhân được phân loại theo Danis Weber kiểu C.
41
3.2.5. Hình ảnh trật xương sờn trờn phim X quang.
Bảng 3.8. Hình ảnh trật xương sên (n=35).
Hình ảnh trật xương sên Số bệnh nhân Tỉ lệ
Trật ra ngoài 21 60%
Trật vào trong 2 5,71%
Trật ra trước 1 2,86%
Trật ra sau 11 31,43%
Tổng số 35 100%
Nhận xét : Tất cả các trường hợp đều có trật khớp chày sên, trong đó chủ yếu là ra ngoài, tuy nhiên tỷ lệ ở trên cũng chỉ là tương đối vỡ cú một số trường hợp ngoài trật ra sau cũn cú trật ra ngoài, nhưng vì trật ra ngoài ít hơn nên chúng tôi xếp vào nhóm trật ra sau.
3.3. Phương pháp điều trị.
3.3.1. Phương pháp KHX .
Bảng 3.9. Phương pháp KHX trong gẫy kín mắt cá chân.
Tổn thương
Đinh
Kirschner Nep vis Vít xốp Néo ép Tổng số
MCT 7 0 22 3 32
Xương mác 1 29 0 0 30
TMCM 0 0 12 0 12
Nhận xét: Tất cả các ổ gẫy MCT đều được KHX, phần lớn bằng vít xốp (chiếm 22/32 trường hợp), có 7 trường hợp KHX bằng đinh Kirschner vì mảnh gẫy nhỏ. Có 2 trường hợp gẫy cũ MCN, đường gẫy chộo, đó liền xương vững, di lệch ớt khụng KHX. Phần lớn ổ gẫy 1/3 dưới xương mác và MCN được KHX bằng nẹp vít (29/ 32 trường hợp). Tất cả các trường hợp gẫy MCS đều được KHX, phần lớn bằng vít xốp, có 1 trường hợp KHX bằng nẹp vít uốn và cắt ngắn (còn 4 lỗ vit ).
3.3.2. Sử dụng kháng sinh.
+ Dùng kháng sinh trước mổ là: 2 bệnh nhân (hai bệnh nhân có vết xây xát ở cổ chân do cơ chế trực tiếp).
+ Thời gian sử dụng kháng sinh trung bình là: 5,4 ngày (tại bệnh viện Việt Đức, hầu hết các trường hợp không nhớ rõ sau khi ra viện dựng khỏng sinh thêm bao nhiêu ngày nữa).
+ Sử dụng 1 kháng sinh : 5 bệnh nhân. Chiếm 14,29 %. + Sử dụng kết hợp kháng sinh : 30 bệnh nhân. Chiếm 85,71 %.
3.3.3. Bất động sau mổ.
Tất cả các bệnh nhân được bó bột cẳng bàn chân sau mổ, thời gian bó bột trung bình là 3,2 tuần.
3.4. Đánh giá kết quả :
3.4.1. Kết quả gần:
- Mức độ nhiễm trùng :
+ Không nhiễm trùng : 34 bệnh nhân.
43
Trong đó :
. Nhiễm trùng nhẹ : 2 bệnh nhân.
. Nhiễm trùng nặng : không có trường hợp nào.
Nhận xét: chúng tôi gặp 2 trường hợp có nhiễm trùng nông, vết mổ nề đỏ nhẹ, không có mủ, được dùng kháng sinh và cắt chỉ cách quãng bệnh nhân khỏi, ra viện ổn định, không có ca nào nhiễm trùng sâu, viêm xương.
- X quang sau mổ :
+ Đạt vị trí giải phẫu 34 ca. + Không đạt 1 ca.
Nhận xét: hầu hết các trường hợp đặt lại được vị trí giải phẫu bình thường, khôi phục tốt mối quan hệ chày sờn, cú 1 trường hợp chưa đạt được sự mong muốn, nhưng đó là bệnh nhân đến muộn, việc phá can đặt lại xương khó khăn. Bệnh nhân đã được điều trị bảo tồn không kết quả, đến khám và được chỉ định phẫu thuật.
- Chỳng tôi cũng không gặp các biến chứng khác.
3.4.2. Kết quả xa:
Đánh giá kết quả điều trị bằng hệ thống thang điểm của Trafton. P.G ; Bray.T.J; Simpson. L.A.
3.4.2.1. Thời gian theo dõi (n=31)
Bảng 3.10. Phân bố bệnh nhân theo thời gian theo dõi kết quả xa
Thời gian Số lượng Tỷ lệ %
6 – 12 tháng 18 58,06% 13 – 24 tháng 10 32,26% > 24 tháng 3 9,68% Tổng 31 100% 58,06 32,26 9,68 0 10 20 30 40 50 60 6 – 12 tháng 13 – 24 tháng >24 tháng Tỷ lệ % Thời gian
Biểu đồ 3.3. Phân bố bệnh nhân theo thời gian theo dõi kết quả xa
Trong đó:
+ Ngắn nhất là : 6 tháng. + Dài nhất là : 41 tháng. + Thời gian trung bình là : 13,87 tháng.
45
3.4.2.2. Kết quả chung.
Có 31 bệnh nhân được khám lại, kết quả thu được như sau: - Rất tốt : 12 bệnh nhân. Chiếm 38,71%.
- Tốt : 13 bệnh nhân. Chiếm 41,94%. - Trung bình : 5 bệnh nhân. Chiếm 16,12%. - Kém : 1 bệnh nhân. Chiếm 3,23%..
Bảng 3.11. Kết quả chung theo phân loại Danis Weber.
Kết quả
Phân loại theo Danis Weber (n = 29)
Tổng số Tỉ lệ % A B C Rất tốt 0 2 9 11 37,9% Tốt 0 4 8 13 41,3% Trung bình 0 2 3 5 17,2% Kém 0 1 0 1 3,4% Tổng số 0 9 (31%) 20 (69%) 29 100% χ² =3,289 p = 0,349
Nhận xét: trong 29 bệnh nhân được phân loại theo Danis Weber, chúng tôi nhận thấy nhận thấy không có sự khác biệt về kết quả điều trị giữa các nhóm theo phân loại với p > 0,05.
3.4.2.3. Liên quan thời điểm Phẫu thuật với kết quả chung.
Bảng 3.12 . Liên quan thời điểm phẫu thuật với kết quả chung. (n = 31)
Thời gian Rất tốt Tốt Trung bình Kém Tổng
1-3 ngày 3 4 0 0 7 (22.6%) 4-7 ngày 7 6 0 0 13 (41,9%) > 7 ngày 2 3 5 1 11 (35,5%) Tổng 12 (38,8%) 13 (41,9%) 5 (16,1%) 1 (3,2%) 31 (100%) χ² = 13,91. p = 0,031
Nhận xét: Chúng tôi nhận thấy nhóm mổ trong tuần đầu sau chấn thương không có kết quả trung bình và kộm. Nhúm mổ sau 7 ngày tỷ lệ trung bình và kém cao hơn. Sự khác biệt về kết quả giữa các nhóm phẫu thuật sớm hay phẫu thuật muộn có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
47
3.4.2.4. Kết quả điều trị TMCM.
- Xác định TMCM bằng X quang qui ước. Trong số 31 bệnh nhân đến kiểm tra thỡ cú 20 trường hợp có TMCM trên phim X – quang trước mổ.
Bảng 3.13. Liên quan phương pháp điều trị TMCM và kết quả điều trị.
( n= 20) Kết quả Vis xốp Bó bột Tỉ lệ % Rất tốt 5 4 9 (45%) Tốt 4 4 8 (40%) Trung bình 2 1 3 (15%) Kém 0 0 0 Tổng số 11 (55%) 9 (45 %) 20 (100%) χ² = 0,247 p = 0,884
Nhận xét: trong 20 trường hợp TMCM đến khám có 11 trường hợp được bắt vít xốp cố định mộng chày mác, tuy nhiên kết quả điều trị giữa hai nhóm bất động bột và cố định vít xốp là không có sự khác biệt với p > 0,05. Sở dĩ có điều này bởi các phẫu thuật viên đã kiểm tra độ vững của mộng chày mác sau khi KHX xương mác và MCT để quyết định có cố định mộng chày mỏc khụng.
3.4.2.5. Kết quả theo tổn thương xương.
Bảng 3.14. Liên quan giữa tổn thương xương và kết quả điều trị ( n=31) Tổn thương Rất tốt Tốt Trung bình Kém Tổng số Gẫy MCT 1 1 0 0 2 (6,5%) Gẫy MCN 1 1 0 0 2 (6,5%) Gẫy MCS 0 0 0 0 0 Gẫy hai mắt cá 6 8 4 0 18 (58%) Gẫy ba mắt cá 4 3 1 1 9 (29%) Tổng số 12 (38,8%) 13 (41,9%) 5 (16,1%) 1 (3,2%) 31 (100%) χ² = 4,235 p = 0,895.
Nhận xét: chúng tôi nhận thấy không có sự khác biệt về kết quả điều trị giữa các nhóm tổn thương với p > 0,895.
49
3.4.2.6. Liên quan phương pháp KHX và kết quả điều trị.
a. KHX MCT
Trong số 31 bệnh nhân đến kiểm tra có 29 trường hợp có gẫy MCT. Cả 29 trường hợp đều được KHX.