- X quang sau mổ: Đạt G P: Có Không
2. Xa:
4.3.5. Nguyên nhân thất bại và biện pháp khắc phục
Trong 31 bệnh nhân đến kiểm tra có 5 trường hợp kết quả xếp loại trung bình, 1 trường hợp xếp loại kém.
65
- Trường hợp xếp loại kém là bệnh nhân nam 30 tuổi, tai nạn xe máy- xe máy, đã được kéo nắn bó bột tại bệnh viện huyện, được 4 tuần bệnh nhân bỏ bột bó thuốc nam, tỳ đau, đi lại đau nhiều, không đi xa được, đến Bệnh viện Việt Đức khám sau 2,5 tháng. Chụp kiểm tra thấy gẫy cũ 3 mắt cá chân phải, xương sên di lệch ra ngoài và ra sau, can lệch. Được chỉ định mổ KHX. Tuy nhiên khi phẫu thuật thấy can tương đối vững, phá can MCT và MCS khó khăn, MCN đã liền vững, không can thiệp gỡ thờm. KHX MCT, MCS bằng đinh Kirschner, kiểm tra thấy khớp chày sên chưa vững, đã găm 2 đinh Kirchsner cố định khớp chày sờn, rỳt đinh sau 4 tuần, sau đó bỏ bột tập theo hướng dẫn.
Kiểm tra lại sau 23 tháng, bệnh nhân đi lại được, đau ít, chạy hạn chế, khó khăn khi leo cầu thang. Biên độ vận động của khớp cổ chân là 40º. Chụp X quang kiểm tra thấy xương sên ở vị trí giải phẫu, hẹp khe khớp, khe khớp không đều, có dấu hiệu thoái hóa khớp. Tuy nhiên cơ năng cải thiện hơn so với trước mổ, bệnh nhân hài lòng với kết quả điều trị.
Chúng tôi cho rằng nguyên nhân chính là bệnh nhân đến muộn, tổn thương phức tạp đã qua điều trị bảo tồn không đạt.
Trong số bệnh nhân không đến kiểm tra lại có 1 trường hợp mổ muộn sau chấn thương 1 năm, đi lại đau, không chạy được. X quang: gãy cũ 2 mắt cá Danis Weber kiểu C2, được mổ phá can, nẹp vít xương mác, vit xốp mộng chày mác, vit xốp MCT. Bệnh nhân trả lời qua điện thoại đi lại đau ít, leo cầu thang được, chạy bộ nhẹ nhàng được, đau ít.
- 5 trường hợp kết quả trung bình đều nằm trong nhóm mổ muộn từ 15 ngày đến 3 tháng, tổn thương phức tạp.
- Có 2 trường hợp X quang kiểm tra có hẹp khe khớp nhẹ, đây cũng là 2 trường hợp mổ muộn trên 2 tháng, sau mổ có bó bột nhưng bỏ sớm, sợ đau, không tập theo hướng dẫn. cả 2 trường hợp đều xếp loại trung bình.
- Trong lô nghiên cứu có 10 trường hợp đã được kéo nắn bó bột, 5 trường hợp được bó thuốc nam. Chúng tôi cho rằng việc kiểm tra X quang sau bó bột phải có những tiêu chuẩn nghặt nghèo, nếu như xương sờn cũn di lệch hoặc còn hình ảnh TMCM thỡ nờn chỉ định phẫu thuật, tránh để muộn sẽ ảnh hưởng đến việc phẫu thuật và kết quả sau này.
Chúng tôi thấy mấu chốt của những trường hợp đạt kết quả trung bình và kém là do thời gian phẫu thuật muộn, trước mổ bệnh nhân đã được điều trị không đúng phương pháp, tổn thương phức tạp và chưa tuân thủ chế độ phục hồi chức năng sau mổ.
Trong 6 trường hợp kết quả trung bình và kộm cú 5 trường hợp tập phục hồi chức năng tại nhà. Tuy nhiên có những bệnh nhân tập không theo hướng dẫn hoặc sợ đau, làm ảnh hưởng không nhỏ đến kết quả điều trị.
67
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 35 bệnh nhân gẫy kín mắt cá chân được điều trị phẫu thuật KHX bên trong tại Bệnh viện hữu nghị Việt Đức từ tháng 6 năm 2007 đến tháng 6 năm 2010, với 31/35 bệnh nhân đến khám lại được đánh giá kết quả điều trị bằng hệ thống thang điểm của Trafton. P.G; Bray.T.J; Simpson. L.A. chúng tôi rút ra một số kết luận sau :
1. Về thương tổn giải phẫu:
- Gẫy hai mắt cá gặp nhiều hơn cả, gặp 20/35 trường hợp, chiếm 57,14%. Gẫy 3 mắt cá gặp 10/35 trường hợp, chiếm 28,58%.
- Có 11/35 trường hợp có gẫy MCS, chiếm 31,43%. Trong đó có 1 trường hợp gẫy riêng MCS.
- Theo phân loại của Lauge – Hansen thấy hay gặp nhất là gãy mắt cá do lực làm xoay ngoài bàn chân, trong đó do cơ chế Sấp- xoay ngoài chiếm tỉ lệ cao ( 52,95%).
- Theo phân loại Danis Weber thì kiểu C hay gặp nhất, chiếm 65,62%. - Có 21 trường hợp có TMCM, chiếm 60% các trường hợp gẫy mắt cá.
2. Về kết quả điều trị :
- Có 31 bệnh nhân đến khám lại, với thời gian theo dõi trung bình là 13,87%, kết quả thu được như sau:
+ Rất tốt : 12 bệnh nhân. Chiếm 38,71%. + Tốt : 13 bệnh nhân. Chiếm 41,94%. + Trung bình : 5 bệnh nhân. Chiếm 16,12%. + Kém : 1 bệnh nhân. Chiếm 3,23%.
- Kết quả tốt và rất tốt chiếm 80,65%.
- Kết quả tốt và rất tốt trong 2 nhóm mổ trước 7 ngày và sau 7 ngày là khác nhau, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê.
- 6 trường hợp đạt kết quả trung bình và kém đều nằm trong nhóm mổ muộn trên 7 ngày, trong đó có 3 trường hợp đã được điều trị bảo tồn trước khi phẫu thuật.
69
KIẾN NGHỊ
Gẫy mắt cá là loại gãy sai khớp và phạm khớp, nếu không điều trị đúng sẽ để lại nhiều di chứng. Trong lô nghiên cứu có nhiều ca điều trị bảo tồn thất bại vì vậy chúng tôi khuyến cáo cần phải hết sức thận trọng khi điều trị bảo tồn. Việc đánh giá lại kết quả sau kéo nắn là quan trọng, nếu còn di lệch khớp chày sên và còn TMCM cần phải chỉ định phẫu thuật ngay, tránh để lại những di chứng đáng tiếc.
- Bệnh nhân CHU VĂN H., nam 20 tuổi. Mã số bệnh án 31062. - Nghề nghiệp : làm ruộng.
- Địa chỉ : Thụn Bựi – Trịnh Xá – Bình Lục - Hà Nam.
- Vào viện hồi 19h30 ngày 15.11.2009. Ra viện ngày 23.11.2009.
- Tóm tắt bệnh sử : Bệnh nhân bị tai nạn xe máy- xe máy (ngồi sau) hồi 8h ngày 15.11.2009. Sau tai nạn tỉnh, đau, sưng nề cổ chân phải, được sơ cứu tại bệnh viện huyện, chuyển Bệnh viện Việt Đức điều trị tiếp.
Lúc vào: Bệnh nhân tỉnh, đau, biến dạng cổ chân phải, bàn chân ấm. ấn vùng MCT và 1/3 dưới xương mác đau chói.
Chụp X- quang: gẫy ngang MCT, gẫy 1/3 dưới xương mác bên phải, TMCM. Phân loại theo Danis Weber là gãy kiểu C2.
Được làm các cận lâm sàng khác, xếp lịch mổ theo kế hoạch. Được mổ ngày 19.11.2009. Phương pháp vô cảm: gây tê tủy sống.
Cách thức phẫu thuật : Vít xốp MCT, nẹp vít xương mác.
Sau mổ được dùng kháng sinh, giảm nề, giảm đau, thay băng hằng ngày, vết mổ nề nhẹ, không có mủ, sau mổ 10 ngày ra viện, cắt chỉ vết mổ liền thì đầu, X- quang sau mổ đạt giải phẫu tốt, được bó bốt bột trong 3 tuần.
Kiểm tra sau 12 tháng , bệnh nhân không đau, khớp vững, đi xa không đau, chạy đau nhẹ, biên độ cổ chân bình thường. X- quang kiểm tra còn phương tiện kết xương, xương liền tốt, khớp chày sên bình thường. Đánh giá bằng thang điểm đạt 96 điểm, xếp loại rõt tốt.
X quang trước mổ
.
X quang kiểm tra sau 12 tháng
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Tài liệu tiếng Việt
1. Bài giảng bệnh học ngoại khoa (1984), "Gãy cổ chân kiểu Dupuytren",
Tập 2, Đại học Y khoa Hà Nội, NXB Y học, tr. 320 - 325.
2. Đoàn Lờ Dõn, Nguyễn Văn Thạch (1986), "Kết hợp xương trong điều
trị gãy xương vùng gần khớp và nội khớp của chi dưới", Công trình NCKH 1981 - 1985, Bệnh viện Việt Đức, tr. 122 - 128.
3. Bùi Trọng Danh ( 2008 ) “ Đánh giá kết quả điều trị gẫy kín Dupuytren
bằng phương pháp phẫu thuật kết hợp xương nẹp vít và vit xốp tại bệnh viện 108” Luận văn thạc sỹ khoa học Y học.
4. Trương Hữu Đức (2003) “ Đánh giá kết quả điều trị gẫy kín Dupuytren
bằng phương pháp phẫu thuật kết hợp xương bên trong tại bệnh viện 103” Luận văn thạc sỹ khoa học Y học.
5. Trần Trung Dũng (2004), "Nghiên cứu thương tổn giải phẫu và kết quả
phẫu thuật gãy - trật hở khớp cổ chân tại bệnh viện Việt Đức", Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ nội trú bệnh viện.
6. Đỗ Lợi (1992), "Gãy hai mắt cá", Bài giảng chấn thương chỉnh hình",
Học viện Quân Y, tr. 230 - 235.
7. Nguyễn Quang Long (1973), "Nhận xét ban đầu dùng đinh nội tuỷ
Rush", Ngoại khoa tập 1, Số 3, tr. 135 - 141.
8. Trịnh Văn Minh (2004), "Giải phẫu người", NXB Y học, tập 1.
9. Nguyễn Xuõn Nghiờn (1991), "Phục hồi chức năng gãy cổ chân kiểu
10. Nguyễn Hữu Ngọc (2003), "Đánh giá kết quả điều trị gãy xương mắt cá trong, 1/3 dưới thân xương mác bằng phẫu thuật kết hợp xương", Y học Việt Nam số đặc biệt tháng 10 - 2003, tr. 207 - 212.
11. Nguyễn Đức Phúc (1994), "Gãy xương hở", Bệnh học ngoại khoa, Tập
4, NXB Y học, tr. 12 - 16.
12. Nguyễn Đức Phúc (2004), "Gãy mắt cá", Chấn thương chỉnh hình, NXB
Y học, tr. 458 - 463.
13. Nguyễn Quang Quyền ( Tài liệu dịch ) ( 2001) Atlas giải phẫu người/
Netter F.H. 4th edition , Nhà xuất bản y học, tr.513.
14. Nguyễn Văn Tâm (1998), "Nhận xét về kết quả điều trị gãy Dupuytren
tại bệnh viện Việt Đức", Luận văn thạc sỹ khoa học Y Dược.
15. Dương Đình Toàn, Ngô Văn Toàn, Nguyễn Xuõn Thựy, Nguyễn Văn
Thạch, Đoàn Việt Quân (2006), "Gãy trật hở khớp cổ chân", Hội nghị
Ngoại khoa toàn quốc XII, số 5.
16. Ngô Văn Toàn (2004), "Gãy mắt cá chân", Chấn thương chỉnh hình,
NXB Y học, tr. 469 - 473.
Tiếng Anh
17. Acello AN., Wallace GF., Pachuda NM. (1995), "Treatment of open
fractures of the foot and ankle: apriliminary report", J Foot Ankle Surg, Jul - Aug, 34 (4), pp. 329 - 46.
18. Ali M.S, Mc laren C.A, Ronholamin E, O'Connor B.T. Ankle
fractures in the elderly (1987), "Nonoperative or operative treatment",
19. Bray T.J, Endicott M, Capra S.E (1989), "Treatment of open ankle. Treatment immeduate internal fixation vesus close immobilization and delayed fixation", Clin - Orthop, (240): 47 - 52.
20. Breederveld R.S et al (1988), "Immediate or delay operative treatment
of fractures of the ankle", Injury, (19): 436 - 438.
21. Broos P.L, Bisschop A.P (1991), "Operative treatment of ankle fracture
in adults", Corelation between types of fracture and final results, Injury, 22 (5): 403 - 6.
22. Burwell H. N Charnley A.D (1965), "The treatment of displaced
frsplaced fractures at the ankle by rigid internal fixation and early joint movement", J.Bone - Joint Surgery, Vol 47B: 634 - 660.
23. Carrage E.J, Csongradi J.J, Bleck E.E (1991), "Early complications
im the operative treatment of ankle fractures", Influence of delay before operation, j.Bone - Joint Surgery, 73 (1): 79 - 82.
24. Chapmann M.W (2001), Chapman' s orthopedics Surgery, 3rd Edition.
Lippincott Wiliams and Wilkins.
25. Chiu F.Y, Wong C.Y, Chen C.H, Low H. (1994), "Delaued treatment
of the ankle fracture", Chinese Medical Jounal, 53 (4): 233 - 7.
26. Chiu F.Y, Wong C.Y, Low H (1994), "Surgery for old ankle fracture. 13 cases followed for 9 (5 - 15) years", Acta - Orthop Scandi, 65 94): 394 - 7.
27. Cimino W, Ichtertz P, Slabaugh P (1991), "Early mobilization of ankle
fractures after open reduction and internal fixation", Clin - Orthop,
28. Day G.A , Swanson C.E., Hulcombe B.G.(2001). “ Operative treetment of ankle fracture : a minimum ten year follow-up” , Foot and Ankle Int.22: 102-106.
29. Donna J., Astion (1999), "Fracture of the ankle", Clinical Orthopeadies,
pp. 841 - 849.
30. Eckerwall G, Persson B. M, (1993), "Fracture of the lateral malleolar,
comparion of 2 fixation cavader", Acta - Orthop - Scandi, 64 (5): 595 - 7.
31. Federico E Vaca (2001), “ Ankle fractue ”, eMedicine
32. Finsen V, Benum P, (1989), "Osteopenia after ankle fracrures. The
influence of early weight - beating and muscle activity," Clin - Orhtop,
(245): 261 - 8.
33. Frank C., Wilson MD., Chapel Hill NC (2000), "Fracture of the ankle:
Pathogenesis and treatment", J of the Southern Orthopaedie Association,
Vol 9, No 2, pp. 105 - 15.
34. Franklin JL., Johnson KD., Hansen ST. (1984), "Immediate internal
fixation of open ankle fractures, Report of thirty eight cases treated with a standard protocol", The Journal of Bone and Joint Surgery, Vol 66, 9, pp. 1349 - 1356.
35. Frey C.C, Shereff M,J, (1980), "Foot and ankle fractures", In:Joseph D.Zuckerman (eds). Comprehensive care of orthopaedies in the elderly, Baltimor. Urban - Schwarznberg, 175 - 209.
36. Harry. B. Skin, Edward Diao, Richard. A. Gosselin, David. W.
Lowenberg. (2002), ""Foot and ankle injuries", Current diagnosis and treatment in arthopedies: 93 - 105.
37. Hensel KS, Harpstrite JK, (2002), "Maissonneuve fracture associated with a bimalleolar ankle frature dislocation: a case report", J Orthop Trauma, Aug; 16 (7): 525 - 8.
38. Hovis, David.W, Kaiser, Bryan .W, Watson, Jeffy .T, Bucholz, Robert
.W, ( 2002), “ Treatment of Syndesmosis disruption of the Ankle with bioabsorbable screw fixation” J.Bone - Joint Surgery, 84 A(1): 26-31. 39. IG Yablon, FG Heller and L Shouse, (1977), "The key role of the
lateral malleolus in displaced fracture of the ankle", The journal of bone and joint surgery, Vol 59, Issue 2: 169 - 173.
40. Inman V. B., Bowill E. G, (1974), "Fracture and fracture dislocations of
the foot and ankle", In: Du Vries (eds). Surgery in the foot. 2nd. St.Louis. Mosby, 119 - 124.
41. Jacquemaire B, Babin S, katzner M, Calmer E, Schvingt E, (1976),
"Treatment of open malleolar fracture. A Propos of a series of 26 cases",
J Chir (Paris) Dec; 112 (6): 419 - 30.
42. James B Carr (2003) “Malleolar fracture and soft tissue injuries of the
Ankle” Skeletal Trauma, third Edition ; Chapter 59 : 2307- 2360
43. John T Campbell and Lew Schon, (1999), "Foot and Ankle Trauma",
Orthopedic Surgery - The Esensials. Chapter 37: 591 - 613.
44. Johnson E.E., Davlim L.B, (1993), "Open ankle fractues. The
indication for immediate open redution and internal fixation", Clin - Orthop - Related Research, (292): 118 - 27.
45. Joy G, Patzakis M.J, Harvey J.P, (1974), “ Precise Evaluation of the
reduction of Severe Ankle Fracture”. J.Bone - Joint Surgery, Vol 56A :979-993.
46. Kennedy J.G, Soffe K. E, Dalla Vedova. P, Stephens M.M,
O´Brien.T, (2000), “ Eveluation of the syndesmosis injuries with a
Syndesmosis screw”, Foot Ankle : 290- 293.
47. Kraus J., Spitzer G., Ecke H, (1974), "Results after malleolar fracture
with rupture of the tibio - fibular syndesmosis", Orthop - Surgery, Vol
19, Abstract, 446.
48. Laskin R.S, (1974), "Steinmann Pin fixation in treatment of unstable fracture of the ankle", J.Bone - Joint Surgery. Vol 56 A. 549 - 555.
49. Lindsjo U, (1985), "Classification of ankle fractures: the lauge - Hansen
or AO system?", Clin Orthop. Oct; (199): 12 - 6.
50. Macko V. W., Matthews L.S, (1991), "The Joint - Contact area of the
ankle", J.Bone - Joint Surgery, Vol 73 A: 347 - 351.
51. Mc Lennan J.G., Yngersma J.A, (1986), "Anew approach to the
treatment of ankle fractures", The Inyo nail, Clin - Orthop, (213): 125 - 36.
52. Michael Perlman. (1992), "Chronic Ankle Condition", Comprehension
Texbool of Foot Surgery. 2nd Edition. Vol 2. Chapter 40: 1011 - 2.
53. Mohit Bhandari et al, (2003), "Functional outcomes after Syndesmosis
Screw Fixation of Ankle fractures", OTA Scientific Posters.
54. Naoki Haraguchi., Hiroki Haruyama (2006), "Pathoanatomy of
posterior malleolar Fractures of the Ankle", J bon Joint Surg Am, 88, pp. 1085 - 1092.
55. Nielsen JO, Dons - Jensen H, Sorensen HT, (1990), "Lauge - Hansen
clasification of malleolar fractures. An assessment of the reproducibility in 118 cases", Acta Orthop Scand. Oct; 61 (5): 385 - 7.
56. Obrun Skey WT., Dirshl DR, Crowther JD. (2002), "Change Dvertine of SF - 36, functional outcomes for opertively treated un - stable ankle fractures", J orthop Trauma, 16, pp. 20 - 3.
57. Olerud C, Molande, (1986), "Bi and trimalleoar ankle fractures operated
with ninrigid internal fixation", Clin Orthop, May; (2006): 253 - 60.
58. Olerud C, Molander, (1984), "A scoring scale for symptom evaluation
after ankle ankle fracture", Arch Orthop Trauma Surg; 03 (3): 190 - 4.
59. Paige Whittle. A. (2007) “Fracture of the lower Extremity ” In
Campbell' s operative orthopedics, 11 thed, 3086 – 3096..
60. Robert. H. Leland, (2001), "Ankle fracture and dislocation including pylon