- X quang sau mổ: Đạt G P: Có Không
2. Xa:
4.3.3. Phương pháp KHX
4.3.3.1. KHX 1/3 dưới xương mác và MCN.
- Do vai trò quan trọng của MCN trong việc khôi phục và giữ mối liên hệ chày sờn nờn cần phải đặt lại chính xác ổ gẫy, đảm bảo đủ độ dài và chống di lệch xoay. Trong 31 bệnh nhân đến khám lại có 29 trường hợp cú góy MCN và 1/3 dưới xương mác. Có 1 trường hợp KHX bằng đinh Kirschner nội tủy, kiểm tra thấy đạt kết quả tốt, 2 trường hợp gẫy cũ MCN hơn 2 tháng không đặt lại được, chỉ KHX MCT, kiểm tra lại thấy kết quả trung bình và kém.
- Các trường hợp còn lại KHX bằng nẹp vit. Đây là phương pháp được nhiều tác giả ủng hộ [22], [59], [66], vừa KHX vững chắc, lại vừa chống được di lệch xoay của ổ gẫy. Đối với gẫy thấp khi dùng vit xốp KHX dọc trục hay bằng đinh Kirschner phải chú ý đến di lệch xoay và vì đinh nội tủy, vít xốp thẳng nên làm MCN nghiêng vào trong gây hẹp lỗ mộng, giảm khả năng vận động của khớp cổ chân.
- Chúng tôi cho rằng nẹp vít là phương pháp nên được lựa chọn với ổ gẫy xương mác.
61
4.3.3.2. KHX MCT.
- Có 29/31 bệnh nhân kiểm tra lại có gẫy MCT, tất cả các trường hợp đó
đều được KHX. Trong đó 20 trường hợp được KHX bằng vít xốp, 7 trường hợp bằng đinh Kirschner, 2 trường hợp nộo ộp. Kết quả tốt và rất tốt ở nhúm dựng vit xốp cao hơn cỏc nhúm khỏc. Tuy nhiên nếu mảnh gẫy nhỏ, nhiều mảnh có thể KHX bằng đinh Kirschner, hoặc nộo ộp. Nhưng nếu mảnh gẫy đủ lớn nên lựa chọn KHX bằng vít xốp, dựng vớt 3.5 và dùng 2 vit để tránh di lệch xoay.
4.3.3.3. KHX MCS.
Trong số bệnh nhân nghiên cứu có 11 trường hợp có gẫy MCS, 9 trường hợp đến kiểm tra lại trong đó 6 trường hợp KHX bằng vit xốp, 3 trường hợp bằng đinh Kirschner thấy 7 trường hợp đạt kết quả tốt và rất tốt, 2 trường hợp đạt kết quả trung bình và kém đều KHX bằng đinh Kirschner.
Nguyễn Văn Tâm (1997) gặp 2/27 trường hợp có gẫy MCS, nhưng không KHX mà chỉ KHX MCT rồi bó bột, kiểm tra lại cả 2 trường hợp đều đạt kết quả xấu [14].
Bùi Trọng Danh (2008) gặp 12/31 trường hợp gẫy MCS được cố định bằng vit xốp kết quả 8 trường hợp tốt, 4 trường hợp trung bình [3].
Hầu hết các tác giả đều đồng ý rằng nếu mảnh gẫy MCS chiếm hơn 25% bề mặt khớp thì cần phải phẫu thuật KHX [54], [69], [70].
4.3.3.4. Vấn đề điều trị TMCM.
- Trong 31 bệnh nhân đến khám lại có 20 trường hợp có TMCM, trong đó
11 ca được cố định khớp chày mác dưới bằng vít xốp, 9 ca kiểm tra MCM sau KHX thấy vững không cố định mà bó bột tăng cường sau mổ.
+ Kết quả trong 11 trường hợp cố định bằng vít xốp: 5/11 đạt kết quả rất tốt, 4/11 trường hợp đạt kết quả tốt, 2 trường hợp đạt kết quả trung bình. + Trong 9 ca không cố định: 4 trường hợp đạt kết quả rất tốt, 4 trường hợp tốt, 1 trường hợp đạt kết quả trung bình.
Như vậy theo bảng 3.1.3 sự khác biệt giữa hai nhóm không có ý nghĩa thống kê.
- Trương Hữu Đức (2003) có 20/ 25 bệnh nhân được cố định bằng vít xốp và buloong, thấy kết quả tốt hơn ở nhúm vớt xốp (kết quả tốt 11/12 trường hợp so với 4/ 4 trường hợp tốt ở nhóm Buloong), 5 trường hợp bó bột cho kết quả tốt 4/5, xấu 1/5 trường hợp [4].
- Bùi Trọng Danh (2008) trong nghiên cứu của mình thấy có 31/31 trường hợp được điều trị bằng vít xốp thấy kết quả khá và tốt là 92,39%, kết quả trung bình là 7,41% [ 3].
- Nhiều tác giả xem việc cố định khớp chày mác dưới là cần thiết để điều trị TMCM, một số dùng Buloong để cố định như: Mayer (1956); Wilson và Skilbred (1966) [22], [64]. Tuy nhiên cũng đã có nhiều tác giả đã nói đến những bất lợi, những biến chứng như lỏng vít, gẫy vít khi đi lại sớm, đau vùng khớp chày mác dưới khi thỏo vớt, cốt hóa khớp chày mác dưới hay việc hạn chế gấp cổ chân khi xiết vớt quỏ chặt [22], [66].
- Kennedy, Soffe, Dalla Vedola, Stephens, O´Brien (2000) [46], đã nghiên cứu đánh giá tác dụng của vít cố định khớp chày mác dưới trên 45 bệnh nhõn gãy mắt cá, chia làm 2 nhóm: một nhóm 19 bệnh nhân chỉ KHX mắt cá ngoài đơn thuần, một nhóm gồm 26 bệnh nhân KHX mắt cá ngoài kèm theo vít xốp
63
cố định khớp chày mác dưới. Thời gian theo dõi ít nhất là 3 năm. Tác giả đã rút ra kết luận rằng đối với gẫy đầu dưới xương mác thấp, tổn thương dây chằng chày mác dưới không nhiều nên không cần cố định bằng vít xốp.
- Theo Inman và Grath, khi gấp mu tối đa mắt cá ngoài di chuyển nhẹ ra ngoài 2mm [40]. Đa số các tác giả đều cho rằng sau khi cố định vững chắc MCN về vị trí giải phẫu, đánh giá sự vững chắc của khớp chày mác dưới bằng test Cotton, nếu đầu dưới xương mác di chuyển ra ngoài 3-4mm chứng tỏ tình trạng lỏng lẻo và cần cố định khớp chày mác dưới, cố định bằng vít xốp cỡ 3,5mm ở tư thế gấp mu tối đa, xiết vừa đủ chặt [40], [66].
- Qua nghiên cứu của chúng tôi thấy rằng việc đánh giá sự vững chắc của khớp chày mác dưới sau khi KHX MCN là quan trọng, quyết định cho việc có cố định khớp chày mác dưới hay không, nhằm làm giảm các biến chứng gặp phải theo nghiên cứu của các tác giả trên. Cố định bằng vít xốp theo kỹ thuật đã mô tả ở trên. Vít xốp được để trong vòng 12 tuần. Những trường hợp gẫy MCN ở thấp không có tổn thương dây chằng chày mác dưới và màng gian cốt thỡ khụng nhất thiết phải cố định khớp chày mác dưới.