2.4.1. Thiết kế nghiên cứu
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu tiến cứu, theo dõi dọc theo thời gian với mốc theo dõi là 30 ngày từ ngày bệnh nhân nhập viện.
2.4.2. Phương pháp chọn mẫu: mẫu thuận tiện 2.4.3. Phương pháp thu thập thông tin:
2.4.3.1. Hỏi bệnh:
- Xác định thời gian đau ngực. - Tính chất cơn đau ngực.
- Khai thác các yếu tố nguy cơ của bệnh động mạch vành: tuổi, giới, tiền sử bệnh ĐTĐ, RLLP máu, hút thuốc lá, tiền sử bản thân mắc các bệnh tim mạch (THA, tiền sử NMCT, bệnh động mạch vành, tai biến mạch não, phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành…), tiền sử gia đình mắc các bệnh ĐMV sớm (Nam ≤ 55 tuổi; Nữ ≤ 65 tuổi ).
2.4.3.2. Khám lâm sàng: đo chiều cao, cân nặng, đo vòng bụng, vòng mông, đo nhịp tim, huyết áp, phát hiện các dấu hiệu suy tim trên lâm sàng (Phân loại theo NYHA), phân độ KILLIP.
2.4.3.3. Xét nghiệm: Công thức máu, Máu lắng, CK, CK-MB, Troponin T, đường máu, điện giải máu, phức hợp lipid máu, ure máu, creatinin máu, điện tim đồ 12 chuyển đạo, siêu âm tim.
- Riêng với xét nghiệm định lượng nồng độ hs-CRP huyết thanh được lấy ở các thời điểm: nhập viện (hs-CRP 0), 12 giờ sau khi nhập viện (hs-CRP 12), 24 giờ sau khi nhập viện (hs-CRP 24) và 48 giờ sau khi nhập viện (hs-CRP 48).
+ Định lượng nồng độ CRP bằng phương pháp miễn dịch đếm phần tử siêu nhạy, với máy AU 2000 và thuốc thử của hãng Roche Diagnostics. Nồng độ hs-CRP được biểu thị bằng đơn vị mg/L. Giới hạn phát hiện thấp nhất của xét nghiêm là 0,01 mg/L.
+ Mẫu máu thử là 2 ml không có chất chống đông, quay ly tâm tách lấy phần huyết tương và bảo quản ở nhiệt độ 0-4 độ C cho đến khi được đưa vào máy phân tích.
+ Nguyên tắc xét nghiệm: phương pháp đo CRP bằng xét nghiệm miễn dịch đếm phần tử (Particle-counting immunoassay (PACIA) là CRP làm ngưng kết các hạt latex được nhạy cảm hóa kháng thể kháng CRP. Đo nồng độ của kháng thể sẽ quy ra nồng độ của CRP.
2.3.3.4. Chụp và can thiệp động mạch vành: Bệnh nhân được chụp và can thiệp ĐMV tại phòng chụp mạch, Viện tim mạch quốc gia, bằng máy chụp mạch Digitex α 2400 của hãng Shimadzu (Nhật Bản).
2.3.3.5. Theo dõi bệnh nhân: Sau 30 ngày tính từ ngày nhập viện, chúng tôi gửi thư và gọi điện thoại để tìm hiểu tình trạng bệnh nhân: tử vong hay không. - Tất cả các kết quả thăm khám, xét nghiệm và theo dõi đều được ghi chép đầy đủ theo mẫu bệnh án riêng (xin xem phần: bệnh án mẫu).
2.5. XỬ LÝ SỐ LIỆU
Tất cả các số liệu thu được từ nghiên cứu được xử lý theo phương pháp thống kê y học trên máy vi tính bằng chương trình phần mềm SPSS 16.0 để tính toán các thông số thực nghiệm.
Kết quả được biểu thị dưới dạng:
Trị số trung bình ± độ lệch chuẩn: đối với các biến liên tục. Phần trăm (%): đối với các biến logic.
Chúng tôi dùng test "t" hoặc χ2 để so sánh sự khác biệt khi so sánh sự khác biệt giữa các nhóm một về một số đặc điểm như: tuổi, giới, hút thuốc lá, số mạch bị tổn thương….
Tìm hiểu sự liên quan giữa các yếu tố nguy cơ tim mạch với hs-CRP, chúng tôi dùng tỷ suất chênh (Odds ratio) với khoảng tin cậy (confidence interval) 95%.
Đánh giá sự tương quan hai thông số theo hệ số tương quan r (Pearson correlation), có ý nghĩa theo từng mức độ.
Để phân tích mối liên quan giữa tử vong và các biến cố tim mạch của nhóm bệnh nhân nghiên cứu với hs-CRP, chúng tôi chia đối tượng nghiên cứu thành 3 nhóm dựa trên nồng độ đỉnh của hs-CRP (peak hs-CRP):
1. Nhóm A: nhóm những bệnh nhân bị HCMVC có peak hs-CRP ≤ 3mg/L 2. Nhóm B: nhóm những bệnh nhân bị HCMVC có 3mg/L < peak hs-CRP
< 10mg/L.
3. Nhóm C: nhóm những bệnh nhân bị HCMVC có peak hs-CRP ≥ 10mg/L. Phân tích đa biến tìm hiểu những yếu tố liên quan tới biến kết quả được biểu diễn bằng nguy cơ tương đối RR (Relative Risk) với khoảng tin cậy 95% (95% CI).
Đánh giá diễn biến sống còn (Survival analysis) của quần thể nghiên cứu bằng phương pháp Kaplan – Meier được biểu diễn dưới dạng đồ thị.
Kết quả được coi là có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.
2.6. CÁCH KHẮC PHỤC SAI SỐ
- Các đối tượng nghiên cứu được lựa chọn theo đúng tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân đã đặt ra. Toàn bộ thành viên trong nhóm nghiên cứu đều được thống nhất về các kỹ thuật thu thập thông tin và khám lâm sàng.
- Để có thông tin chính xác của đối tượng nghiên cứu, bệnh nhân và người nhà bệnh nhân được giải thích đầy đủ về nghiên cứu và hợp tác tốt với nhóm nghiên cứu.
2.7. KHÍA CẠNH ĐẠO ĐỨC CỦA NGHIÊN CỨU
- Việc nghiên cứu được sự đồng ý của Trường Đại học Y Hà Nội và Viện Tim Mạch – Bệnh Viện Bạch Mai.
- Các bệnh nhân tham gia nghiên cứu trên tinh thần hoàn toàn tự nguyện. - Không có sự phân biệt đối xử giữa các bệnh nhân.
- Các thông tin do bệnh nhân và người nhà bệnh nhân cung cấp hoàn toàn được giữ bí mật và được mã hóa.
- Nghiên cứu chỉ nhằm bảo vệ và nâng cao sức khỏe cho bệnh nhân và cộng đồng, không nhằm mục đích nào khác.
Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA CÁC ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Trong nghiên cứu của chúng tôi bao gồm 226 bệnh nhân HCMVC với tỷ lệ phân bố như sau:
Bảng 3.1: Tỷ lệ bệnh nhân nhóm nghiên cứu
Nhóm bệnh nhân Số bệnh nhân Tỷ lệ % NMCT cấp ST ↑ 130 57,5 NMCT không ST ↑ 28 12,4 ĐTNKÔĐ 68 30,1 Tổng 226 100,0 3.1.1. Đặc điểm về tuổi.
Tuổi trung bình: 62,4 ± 12,1 tuổi. Tuổi cao nhất : 93 tuổi.
Tuổi thấp nhất : 32 tuổi.
Bảng 3.2: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi.
Tuổi Nam Nữ Chung
N % n % n %
≤ 45 14 8,4 2 3,3 16 7,1
46 - 64 71 42,8 30 50,0 101 44,7
≥ 65 81 48,8 28 46,7 109 48,2
Tổng 166 100,0 60 100,0 226 100,0
Nhận xét: Nhóm tuổi trên 65 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất (48,2%)
Nam: 166 bệnh nhân chiếm 73,5%. Nữ 60 bệnh nhân 26,5%
Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ bệnh nhân theo giới
3.1.3. Đặc điểm của các đối tượng nghiên cứu.
Bảng 3.3: Đặc điểm của nhóm nghiên cứu
Thông số NMCT cấp ST ↑ NMCT không ST ↑ ĐTNKÔĐ p Tuổi 60,7 ± 12,4 65,1± 12,7 62,9 ± 11,4 0,26 Nam giới (%) 76,9 71,4 67,7 0,361 Hút thuốc lá (%) 56,3 78,6 62.7 0,158 Tăng huyết áp (%) 47,7 57,1 50,0 0,66
Đái tháo đường (%) 15,4 28,6 20,6 0,234
Tiền sử NMCT (%) 6,15 7,14 14,7 0,125 Choleserol TP (mmol/L) 4,35 ± 1,08 4,84 ± 1,58 4,30 ± 1,24 0,13 Triglicerid (mmol/L) 2,04± 1,01 2,13 ± 0,79 1.97 ± 0,71 0,78 HDL-C (mmol/L) 1,02± 0,38 0,92 ± 0,27 0,97 ± 0,17 0,28 LDL-C (mmol/L) 2,37± 0,96 2,42 ± 0,78 2,24 ± 1,05 0,63 BMI ( kg/m2) 22,86±1,80 22,32± 2,76 22,91±1,83 0.366
Nhận xét: Không có sự khác biệt giữa ba nhóm bệnh nhân NMCT cấp có
ST chênh lên, NMCT cấp không ST chênh lên và ĐTNKÔĐ về các yếu tố: tuổi, giới, HTL,THA, ĐTĐ, tiền sử NMCT, các thành phần lipid máu và BMI.
3.2. hs-CRP Ở BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP.3.2.1. Nồng độ hs-CRP của bệnh nhân HCMVC trong 48 giờ sau nhập viện. 3.2.1. Nồng độ hs-CRP của bệnh nhân HCMVC trong 48 giờ sau nhập viện.
Bảng 3.4: Nồng độ hs-CRP trung bình của nhóm nghiên cứu.
Chung 12,35±14,62 17,64±20,03* 19,85±23,03* 22,72±21,29* 25,29 ± 25,25*
Nhận xét: *p<0,001
Nồng độ hs-CRP của bệnh nhân HCMVC ở thời điểm nhập viện là: 12,35± 14,62 mg/L.
Nồng độ hs-CRP của bệnh nhân HCMVC tăng dần theo thời gian từ thời điểm nhập viện đến thời điểm 48 giờ sau nhập viện (p < 0,001).
Bảng 3.5: Nồng độ hs-CRP máu của các phân nhóm bệnh nhân.
Hs-CRP 0 Hs-CRP 12 Hs-CRP 24 Hs-CRP 48 Peak hs-CRP NMCT ST ↑ 15,61 ± 17,26 23,06 ± 23,18* 26,31 ± 26,65 * 31,79 ± 22,05* 34,73 ± 27,68* không ST ↑ 16,76 ± 7,89 21,09 ± 11,02* 25,66 ± 11,87* 25,39 ± 10,65* 27,79 ± 12,47* ĐTNKÔĐ 4,70 ± 5,86 5,21± 6,56 5,10 ± 6,49* 4,28 ± 5,69 6,20 ± 7,63* Nhận xét: * p<0,001
Nồng độ hs-CRP máu của nhóm bệnh nhân ĐTNKÔĐ ở thời điểm nhập viện: 4,70 ± 5,86 mg/L.
Nồng độ hs-CRP máu của nhóm bệnh nhân NMCT cấp không ST chênh ở thời điểm nhập viện: 15,76 ± 7,89 mg/L.
Nồng độ hs-CRP máu của nhóm bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh ở thời điểm nhập viện: 15,61 ± 17,26 mg/L.
Nồng độ hs-CRP máu tăng ở thời điểm 12 giờ, 24 giờ và 48 giờ so với thời điểm nhập viện ở cả 2 nhóm bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh và NMCT không có ST chênh (p < 0,001). Ở nhóm ĐTNKÔĐ nồng độ hs-CRP sau 12 giờ và sau 48 giờ không khác biệt so với thời điểm nhập viện với p lần lượt là: 0,089 và 0,459. Nồng độ hs-CRP máu ở thời điểm 24 giờ sau nhập viện của nhóm bệnh nhân ĐTNKÔĐ tăng lên so với thời điểm nhập viện (p < 0,001).
Bảng 3.6: So sánh nồng độ trung bình hs-CRP máu của phân nhóm bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh và NMCT cấp không có ST chênh.
hs-CRP NMCT cấp ST ↑
NMCT cấp
hs-CRP 0 15,61±17,26 16,76±7,89 0,964 hs-CRP 12 23,06±23,18 21,09± 11,02 0,994 hs-CRP 24 26,31±26,65 25,66± 11,87 0,90 hs-CRP 48 31,79±22,05 25,39± 10,65 0,136 Peak hs-CRP 34,73±27,68 27,79± 12,47 0,179
Nhận xét: Nồng độ hs-CRP máu ở hai nhóm bệnh nhân NMCT cấp
không có ST chênh và NMCT cấp có ST chênh không có sự khác biệt ở tất cả các thời điểm.
Bảng 3.7: So sánh nồng độ trung bình hs-CRP máu của phân nhóm bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh và ĐTNKÔĐ.
hs-CRP NMCT cấp ST ↑ ĐTNKÔĐ p hs-CRP 0 15,61 ± 17,26 4,70 ± 5,86 p < 0,001 hs-CRP 12 23,06 ± 23,18 5,21 ± 6,56 p < 0,001 hs-CRP 24 26,31 ± 26,65 5,10 ± 6,49 p < 0,001 hs-CRP 48 31,79 ± 22,05 4,28 ± 5,69 p < 0,001 Peak hs-CRP 34,73 ± 27,68 6,20 ± 7,63 p < 0,001 Nhận xét: Nồng độ hs-CRP máu ở nhóm bệnh nhân NMCT cấp có ST
chênh cao hơn có ý nghĩa so với nhóm bệnh nhân ĐTNKÔĐ ở tất cả các thời điểm (p<0,001).
Bảng 3.8: So sánh nồng độ trung bình hs-CRP máu của phân nhóm bệnh nhân NMCT cấp không có ST chênh và ĐTNKÔĐ.
hs-CRP ĐTNKÔĐ NMCT cấp không ST ↑ p hs-CRP 0 4,70 ± 5,86 16,76 ± 7,89 p < 0,001 hs-CRP 12 5,21 ± 6,56 21,09 ± 11,02 p < 0,001 hs-CRP 24 5,10 ± 6,49 25,66 ± 11,87 p < 0,001 hs-CRP 48 4,28 ± 5,69 25,39 ± 10,65 p < 0,001 Peak hs-CRP 6,20 ± 7,63 27,79 ± 12,47 p < 0,001
Nhận xét: Nồng độ hs-CRP máu ở nhóm bệnh nhân NMCT cấp không
có ST chênh cao hơn có ý nghĩa so với nhóm bệnh nhân ĐTNKÔĐ ở tất cả các thời điểm (p<0,001).
3.2.2. Nồng độ hs-CRP và tổn thương ĐMV ở bệnh nhân HCMVC.
Bảng 3.9: So sánh hs-CRP và số mạch tổn thương ở các thời điểm.
1 mạch 2 mạch 3 mạch p hs-CRP 0 11,39 ±15,22 13,39 ±14,77 11,55 ± 13,21 0,611 hs-CRP 12 16,75 ± 22,10 17,93 ± 19,59 18,21 ± 15,98 0,903 hs-CRP 24 19,31 ± 24,41 20,29 ± 24,33 19,02 ± 14,87 0,942 hs-CRP 48 21,51 ± 21,33 23,63 ± 23,04 22,26 ± 15,61 0,791 Peak hs-CRP 24,04 ± 26,35 26,04 ± 26,96 25,56 ± 16,64 0,861
Nhận xét: Nồng độ hs-CRP không có sự khác biệt giữa các nhóm bệnh có
tổn thương 1, 2, 3 nhánh động mạch vành.
3.3. TƯƠNG QUAN GIỮA NỒNG ĐỘ ĐỈNH hs – CRP VỚI MỘT SỐYẾU TỐ Ở BỆNH NHÂN HCMVC. YẾU TỐ Ở BỆNH NHÂN HCMVC.
Bảng 3.10: Tương quan giữa nồng độ hs-CRP và một số yếu tố.
Tương quan giữa Peak hs-CRP
với các yếu tố: Hệ số tương quan (r) p
Tuổi 0,08 0,253 BMI 0,103 0,139 Peak CK 0,395 0,001 Peak CK-MB 0,23 0,01 Peak Troponin T 0,36 0,001 LDL-C 0,18 0,01
HDL-C 0.044 0,544
Triglyceride 0,13 0,077
Đường máu 0,11 0,088
Máu lắng 1h 0,02 0,989
Fibrinogen 0,193 0,02
Nhận xét: Có sự tương quan thuận mức độ vừa giữa nồng độ đỉnh của hs-
CRP với các yếu tố hoại tử cơ tim.
Các yếu tố: tuổi, BMI, LDL-C.HDL-C,TG, đường máu, máu lắng và fibrinogen không có sự ương quan với nồng độ đỉnh của hs-CRP.
3.4. SO SÁNH NỒNG DỘ CRP MÁU GIỮA CÁC PHÂN NHÓM
Bảng 3.11: So sánh nồng độ hs-CRP ở các phân nhóm bệnh nhân HCMVC. Phân nhóm Peak hs-CRP (X±SD mg/L) p <45 32,4 ± 44,9 0,055 Tuổi 45-65 28,07 ± 26,46 >65 20,80 ± 17,91 Giới Nam 24,99 ± 26,69 0,746 Nữ 26,10 ± 20,94 BMI <23 28,36 ± 33,53 0,389 ≥23 24,53 ± 20,71 Tăng huyết áp Có 26,02 ± 26,59 0,663 Không 24,55 ± 23,90 Hút thuốc lá Có 24,65 ± 20,48 0,184 Không 20,06 ± 16,51 Tăng Triglyceride Có 27,25 ± 25,41 0,34 Không 22,24 ± 21,01 Tăng LDL-C Có 29,81 ± 34,43 0,373 Không 24,42 ± 23,12
Đái tháo đường Có 19,61 ± 14,62 0,107
Troponin T <1ng/ml 13,08 ± 13,28 0,001
≥1ng/ml 41,81 ± 28,12
Nhận xét: Các yếu tố: nhóm tuổi, giới, hút thuốc lá, THA, ĐTĐ, BMI,
tăng TG và tăng LDL-C không gây ra sự khác biệt về nồng độ đỉnh của hs-CRP. Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về nồng độ đỉnh của hs-CRP máu giữa hai phân nhóm bệnh nhân có Troponin T ≥ 1ng/ml và Troponin T < 1ng/ml (p<0,001).
3.5. DIẾN BIẾN TƯ VONG TRONG 30 NGÀY SAU NHẬP VIỆN.
Bảng 3.12: Diễn biến tử vong các nhóm điều trị trong 30 ngày.
Chung Hs-CRP≤3 mg/L 3mg/L<Hs-CRP <10mg/L Hs-CRP ≥ 10mg/L p Tử vong 27 5 4 18 0,934 Còn sống 199 35 41 123 Tổng 226 40 45 141
Nhận xét: Tỷ lệ tử vong và các biến cố tim mạch chính xảy ra chủ yếu ở
nhóm bệnh nhân có peak hs-CRP ≥ 10mg/L. Tuy vậy sự khác biệt này chưa có ý nghĩa thống kê.
Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ sống còn của bệnh nhân HCMVC trong 30 ngày Nhận xét: Tỷ lệ tử vong trong 30 ngày đầu của bệnh nhân HCĐMVC là
11,9%. Trong đó, có 16 bệnh nhân tử vong trong 7 ngày đầu, chiếm tỷ lệ 59,3%.
3.5.2. So sánh diễn biến tử vong của ba nhóm bệnh nhân HCMVC.
Biểu đồ 3.3: Tỷ lệ sống còn của ba nhóm có peak hs-CRP ≤ 3 mg/L, 3 mg/L < peak hs-CRP < 10mg và peak hs-CRP ≥ 10 mg/L ở bệnh nhân HCMVC
Nhận xét: Tử vong giữa ba nhóm bệnh nhân có peak hs-CRP ≤ 3 mg/L, 3
mg/L < peak hs-CRP < 10mg và peak hs-CRP ≥ 10 mg/L không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (Log-rank = 4,805, p = 0,09)
3.5.3. So sánh diễn biến tử vong của nhóm có peak hs-CRP ≤ 3 mg/L và peak hs-CRP > 3 mg/L ở bệnh nhân HCMVC.
Biểu đồ 3.4: Tỷ lệ sống còn của hai nhóm có peak hs-CRP ≤ 3 mg/L và peak hs-CRP > 3 mg/L ở bệnh nhân HCMVC trong 30 ngày.
Nhận xét: Nhóm bệnh nhân có peak hs-CRP > 3 mg/L có tử vong
cao hơn so với nhóm bệnh nhân có peak hs-CRP ≤ 3 mg/L (Log-rank = 4,43; p = 0,035)
3.5.3. So sánh diễn biến tử vong của nhóm có peak hs-CRP < 10 mg/L vàpeak hs-CRP ≥ 10 mg/L ở bệnh nhân HCMVC. peak hs-CRP ≥ 10 mg/L ở bệnh nhân HCMVC.
Biểu đồ 3.5: Tỷ lệ sống còn của hai nhóm có peak hs-CRP < 10 mg/L và peak hs-CRP ≥ 10 mg/L ở bệnh nhân HCMVC trong 30 ngày.
Nhận xét: Nhóm bệnh nhân có peak hs-CRP ≥ 10 mg/L có tử vong cao
hơn so với nhóm bệnh nhân có peak hs-CRP < 10 mg/L. Tuy nhiên sự khác biệt này chưa có ý nghĩa thống kê (Log-rank = 3,681; p = 0,055).
3.5.4. So sánh diễn biến tử vong của nhóm có peak hs-CRP ≤ 3 mg/L vàpeak hs-CRP ≥ 10 mg/L ở bệnh nhân HCMVC. peak hs-CRP ≥ 10 mg/L ở bệnh nhân HCMVC.