Bảng 3.12. Liờn quan giữa SÂ với cỏc loại bất thƣờng NST thai
Siờu õm hỡnh thỏi (n=2686) NSĐ thai bất thƣờng (n=244) Bỡnh thƣờng (n= 1880) Bất thƣờng (n=806) p OR (95% CI) n % n % HC Down 21 1,1 95 11,8 <0,001 13,00 (7,94-21,47) HC Edwards 0 0 63 7,8 - - HC Patau 0 0 7 0,9 - - HC Turner 1 0,05 23 2,9 - - HC Klinerfelter 1 0,05 3 0,4 >0,05 2,33 (0,00-85,27) Bất thƣờng khỏc 8 0,4 22 2,7 >0,05 1,82 (0,61-5,35) Tổng 31 1,6 213 26,4 <0,0001 21,42 (14,32-32,21) Nhận xột:
- Thai bất thƣờng NST quan sỏt thấy trong 213 trƣờng hợp siờu õm bất thƣờng chiếm tỷ lệ 26,4% (213/806), 31 trƣờng hợp siờu õm bỡnh thƣờng chiếm tỷ lệ 1,6% (31/1880).
- Sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ với p <0,0001 giữa 2 nhúm nghiờn cứu. Siờu õm bất thƣờng làm tăng nguy cơ thai bất thƣờng NST cao hơn hẳn so với nhúm thai phụ cú siờu õm bỡnh thƣờng (OR=21,42; CI95%:14,32-32,21).
213
593
Bất thƣờng Bỡnh thƣờng
Biểu đồ 3.7. Kết quả phõn tớch NSĐ thai nhi ở những thai phụ cú SÂ hỡnh thỏi bất thường
Nhận xột:
Giỏ trị của siờu õm hỡnh thỏi:
Giỏ trị tiờn đoỏn dƣơng tớnh = 213/806 = 26,4% OAPR = 213/593 = 35,9%
101 115
Bất thƣờng Bỡnh thƣờng
Biểu đồ 3.8. Kết quả NSĐ thai nhi ở những thai phụ cú kết quả XNSL dương tớnh và SÂ hỡnh thỏi bất thường
Nhúm dƣơng tớnh gồm 216 trƣờng hợp cú XNSL(+) và SÂ hỡnh thỏi cú bất thƣờng, kết quả 101 NSĐ thai bất thƣờng.
Nhận xột:
Giỏ trị của kết hợp XNSL và siờu õm hỡnh thỏi:
Giỏ trị tiờn đoỏn dƣơng tớnh = 101/216 = 46,8% OAPR = 101/115 = 87,8%
3.4. Một số tỏc dụng khụng mong muốn gặp khi thực hiện chọc ối Bảng 3.13. Tỏc dụng khụng mong muốn gặp khi chọc ối
Tỏc dụng khụng mong muốn n
Trong khi chọc ối 29
Khụng lấy đƣợc nƣớc ối 8 Chọc 2 lần 9 Nƣớc ối lẫn mỏu 12 Đối với mẹ 0 Nhiễm trựng 0 Chấn thƣơng cỏc tạng, mạch mỏu thành bụng 0
Đối với thai 3
Rỉ ối 0
Sẩy thai 3
Nhận xột:
- 8 trƣờng hợp chọc ối thất bại (0,3%); 9 trƣờng hợp chọc lại lần 2 do nuụi cấy khụng mọc (0,33%); 12 trƣờng hợp nƣớc ối lẫn mỏu (0,45%).
- 3 trƣờng hợp sẩy thai sau chọc ối chiếm tỷ lệ 1,1‰.
Chƣơng 4 BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm của đối tƣợng nghiờn cứu
Trong thời gian 5 năm từ 06/2006 - 06/2011, 2686 trƣờng hợp chọc ối đó đƣợc thực hiện tại Trung tõm chẩn đoỏn trƣớc sinh - Bệnh viện phụ sản Trung ƣơng, phự hợp với cỏc tiờu chuẩn của đối tƣợng nghiờn cứu, trong đú hồi cứu cú 2321 trƣờng hợp và tiến cứu là 365 trƣờng hợp.
4.1.1. Tỷ lệ số chọc ối trong tổng số đẻ
Theo cỏc thống kờ tại Bệnh viện Phụ sản Trung ƣơng, số thai phụ nhập viện đẻ trong thời gian 5 năm qua là 93.205. Cú 2686 thai phụ chọc ối tại Trung tõm chẩn đoỏn trƣớc sinh, chiếm tỷ lệ 2,9% trờn tổng số đẻ, thấp hơn tỷ lệ 9,5% tại Phỏp theo một điều tra sinh học năm 2003 [53].
4.1.2. Số chọc ối theo năm
Số thai phụ chọc ối tăng lờn qua cỏc năm, nhiều nhất là năm 2009 (Biểu đồ 3.1).
Điều này cú thể đƣợc giải thớch là do phụ nữ mang thai ngày càng nhận thức rừ hơn về lợi ớch của sàng lọc trƣớc sinh; đặc biệt là với những tiến bộ của sàng lọc trƣớc sinh bằng xột nghiệm sàng lọc và siờu õm hỡnh thỏi thai nhi dẫn đến số thai phụ tiếp cận với chẩn đoỏn trƣớc sinh ngày càng tăng.
4.1.3. Tuổi thai phụ
Trong số 2686 trƣờng hợp chọc ối, 27,3% (733) thai phụ trong độ tuổi 30- 34, là nhúm tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất, sau đú là nhúm tuổi 35-39 (26,6%; 715), 25-29 tuổi (24,8%; 666), 20-24 (9,2%; 247), <19 tuổi (0,6%; 17) (bảng 3.2).
Thai phụ nhỏ tuổi nhất là 18 tuổi, lớn nhất là 45 tuổi và độ tuổi trung bỡnh là 29,02 ± 5,6 tuổi. Kết quả này cũng phự hợp với nghiờn cứu của Phạm Thị Hoan [11] (28,5 ± 6,3 tuổi) [14].
Về sự phõn bố tuổi theo năm, nhúm tuổi 30-34 và 35-39 tăng dần và nhúm tuổi 20-24, 25-29 giảm dần, từ năm 2007 (Biểu đồ 3.2).
4.1.4. Tuổi thai ở thời điểm chọc ối
Chọc ối là lấy nƣớc ối dƣới sự hƣớng dẫn của siờu õm và phõn tớch NSĐ thai, với nguy cơ tƣơng đối đối với mẹ và thai. Nhƣợc điểm lớn nhất của chọc ối là kết quả NSĐ thai thƣờng cú sau 18 tuần. Chọc ối sớm trƣớc 16 tuần phối hợp với tỷ lệ mất thai cao (4,2% so với 1,1% của chọc ối kinh điển) [36]. Chọc ối muộn (>20 tuần) thỡ việc nuụi cấy tế bào ối càng khú khăn và đến khi cú kết quả NSĐ thỡ cú thể vƣợt qua tuổi thai tƣ vấn trong những trƣờng hợp thai bất thƣờng NST cú chỉ định đỡnh chỉ thai.
Từ lõu y học luụn cố gắng sàng lọc phỏt hiện sớm những thai cú nguy cơ cao bất thƣờng NST để tiến hành thủ thuật chọc ối đỳng thời điểm (16- 20 tuần, lý tƣởng nhất là 16-17 tuần) nhằm hạn chế đến mức thấp nhất cỏc tai biến.
Bảng 3.3 mụ tả cỏc thời điểm chọc ối trong nghiờn cứu của chỳng tụi, cú 1442 trƣờng hợp (53,7%) chọc ối ở tuổi thai lý tƣởng. So sỏnh với cỏc nghiờn cứu khỏc:
Bảng 4.1. Tỷ lệ thai phụ chọc ối ở tuổi thai lý tƣởng trong cỏc nghiờn cứu
Tỏc giả Năm nghiờn cứu nghiờn cứu Địa điểm Tỷ lệ (%)
Trần Danh Cƣờng [7] 2005 BVPSTƢ 52,2%
Phạm Chiến Thắng [24] 2005 BV Từ Dũ 40,2%
Davide Cavallotti [35] 2004 í 91%
Zhang Lin [51] 2010 Trung Quốc 78%
Kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi tƣơng tự nhƣ nghiờn cứu của Trần Danh Cƣờng (2005) trờn 95 trƣờng hợp chọc ối cho thấy tỷ lệ cỏc thai phụ chọc ối ở tuổi thai 16-20 tuần là 52,2% [7]. Phạm Chiến Thắng nghiờn cứu trờn 112 trƣờng hợp chọc ối tại Bệnh viờn Phụ sản Từ Dũ năm 2005 cú 40,2% trƣờng hợp chọc ối ở tuổi thai lý tƣởng [24].
Cả nghiờn cứu của chỳng tụi, Trần Danh Cƣờng và Phạm Chiến Thắng đều cú tỷ lệ chọc ối ở tuổi thai 16-20 tuần thấp hơn trong nghiờn cứu của cỏc tỏc giả nƣớc ngoài, trong khi đú tỷ lệ chọc ối muộn (> 20 tuần) tƣơng đối cao, chiếm gần 50% tổng số trƣờng hợp, chứng tỏ một bộ phận thai phụ vẫn chƣa nhận thức rừ lợi ớch của cụng tỏc chẩn đoỏn trƣớc sinh để đi khỏm sớm, mà chỉ khi thấy cú bất thƣờng, hoặc đi khỏm rất nhiều nơi rồi mới đến Trung tõm chẩn đoỏn trƣớc sinh.
Hơn nữa, Trung tõm chẩn đoỏn trƣớc sinh - Bệnh viện Phụ sản trung ƣơng là nơi cuối cựng hội chẩn cỏc trƣờng hợp bất thƣờng từ tuyến dƣới chuyển đến, việc phỏt hiện bất thƣờng hỡnh thỏi thƣờng muộn, khi đú thai đó qua mất thời gian lý tƣởng để chọc ối. Một số trƣờng hợp khỏc là do cú cõn nhắc về chỉ định chọc ối, sau khi đƣợc theo dừi siờu õm hỡnh thỏi học ở tuần 22, bỏc sỹ mới quyết định tƣ vấn chọc ối. Cú một số trƣờng hợp, thai phụ mặc dự cú chỉ định chọc ối, nhƣng lo sợ tỏc dụng khụng mong muốnsẩy thai nờn khụng quyết định chọc ối ngay sau khi đƣợc tƣ vấn, cho tới khi thai >20 tuần thai phụ mới đến xin chọc ối làm NSĐ thai.
4.1.5. Phõn bố chọc ối theo chỉ định
Trong số 2686 trƣờng hợp chọc ối đƣợc thực hiện, chỉ định chọc ối thƣờng gặp nhất mỗi năm là XNSL nguy cơ cao (49%), tiếp theo là chỉ định mẹ lớn tuổi (26,8%), bất thƣờng hỡnh thỏi trờn SÂ (21,1%) và tiền sử thai phụ bất thƣờng (3,1%). Trong vũng 5 năm, chỉ định chọc ối khụng thay đổi nhƣng tỷ lệ của chỳng thay đổi.
Cú 1850 trƣờng hợp chọc ối do 1 chỉ định, 704 trƣờng hợp do 2 chỉ định và 132 trƣờng hợp do 3 chỉ định phối hợp.
Số lƣợng và tỷ lệ % của mỗi chỉ định chọc ối đƣợc trỡnh bày ở bảng 3.4. Trƣờng hợp mẹ lớn tuổi, nguy cơ khụng phõn ly NST xảy ra ở trứng càng cao, khi mang thai cú liờn quan với nguy cơ cao sinh con bất thƣờng NST. Tỷ lệ sinh con Down tăng theo tuổi mẹ, tỷ lệ này là 1/1000 đối với thai phụ <30 tuổi, và tăng dần tới khoảng 1/400 ở thai phụ >35 tuổi, lờn tới 1/100 ở thai phụ 40 tuổi và 1/50 ở bà mẹ 45 tuổi [54]. Vỡ vậy, sàng lọc trƣớc sinh thai hội chứng Down dựa vào tuổi thai phụ để xỏc định nguy cơ sinh con hội chứng Down với ngƣỡng sàng lọc ≥35 tuổi.
Nhƣng nếu chỉ cú một mỡnh yếu tố mẹ lớn tuổi thỡ mối liờn quan với nguy cơ sinh con bất thƣờng NST là rất thấp. Mặt khỏc, 90% phụ nữ mang thai ở độ tuổi dƣới 35 và 75% số trẻ sinh ra từ những bà mẹ “trẻ” này.
Chọc ối là thủ thuật xõm phạm thai, nú cũng cú thể gõy ra cỏc tỏc dụng khụng mong muốncho mẹ và cho thai nhƣ đó nờu ở phần tổng quan. Tỷ lệ sẩy thai sau chọc ối theo y văn dao động từ 0,5% đến 1,9% trong cỏc trƣờng hợp chọc ối tựy từng trung tõm [55], nờn càng hạn chế số thai phụ phải chọc ối bao nhiờu thỡ càng giảm bớt những rủi ro khụng cần thiết cho mẹ và cho thai bấy nhiờu.
Do đú, cần làm xột nghiệm sàng lọc huyết thanh mẹ để ƣớc tớnh nguy cơ liờn quan đến tuổi mẹ, khụng nờn tỏch rời hai yếu tố này.
Trong nghiờn cứu, chỳng tụi quan sỏt thấy xu hƣớng giảm một cỏch cú ý nghĩa thống kờ số chọc ối do chỉ định mẹ lớn tuổi (p <0,05), đồng thời là sự tăng cú ý nghĩa số chọc ối do XNSL nguy cơ cao (p <0,05). Điều đú cú nghĩa là thai phụ ≥35 tuổi ngày càng thƣờng xuyờn chọn sàng lọc trƣớc sinh bằng test khụng xõm phạm (XNSL, siờu õm) trƣớc đú và chỉ chọc ối trong trƣờng
hợp một trong những xột nghiệm này cú kết quả bất thƣờng. Điều đú cũng cho thấy rằng xột nghiệm khụng xõm phạm ngày nay là phƣơng phỏp rất quan trọng trong sàng lọc thai bất thƣờng NST.
Số trƣờng hợp chọc ối vỡ mẹ lớn tuổi trong nghiờn cứu của chỳng tụi giảm dần, năm 2007 là 45,4%, đến năm 2011 chỉ cũn 17,5% (p <0,05).
Bảng 4.2. Tỷ lệ thai phụ chọc ối vỡ mẹ lớn tuổi trong cỏc nghiờn cứu
Tỏc giả Năm nghiờn
cứu Địa điểm nghiờn cứu Tỷ lệ (%) Chaabouni [39] 2001 Thổ Nhĩ Kỳ 63% Milewczyk [45] 2003 Ba Lan 87% Dragoslav Bukvic [37] 2004 í 81% ầetin Saatỗi [31] 2007 Thổ Nhĩ Kỳ 21%
Sung-Hee Han [50] 2008 Hàn Quốc 18,4%
Zhang lin [51] 2010 Trung Quốc 24,4%
Nguyễn T.Hoàng Trang 2011 BVPSTƢ 26,8%
So sỏnh với nghiờn cứu của những năm trƣớc đõy, theo Chaabouni & cs (2001) [39], Milewczyk & cs (2003) [45] và Dragoslav Bukvic & cs (2004) [37], chỉ định chọc ối vỡ mẹ lớn tuổi xuất hiện trong 63%, 87%, 81% cỏc trƣờng hợp chọc ối và là chỉ định chớnh của chọc ối phõn tớch NSĐ thai.
Chỳng tụi nghĩ rằng cú sự khỏc biệt này do thực tế nghiờn cứu của chỳng tụi đƣợc thực hiện những năm gần đõy, XNSL và SÂ hỡnh thỏi đó trở nờn phổ biến trong SLTS, làm cho số chọc ối vỡ mẹ lớn tuổi giảm đi rừ rệt. Kết quả của chỳng tụi tƣơng đƣơng với kết quả trong nhiều nghiờn cứu của những năm gần đõy nhƣ nghiờn cứu của ầetin Saatỗi (2007) [31], Sung-Hee Han (2008) [50], Zhang Lin (2010) [51], tỷ lệ này lần lƣợt là 21%, 18,4% và 24,44%.
Ngƣợc lại là số chọc ối do XNSL nguy cơ cao, tăng đỏng kể từ 2007- 2011. Trong năm 2007 chỉ 33,6% số chọc ối do XNSL dƣơng tớnh, đến năm 2011 tỷ lệ này tăng gấp khoảng gần 2 lần là 58,5% (p <0,05). Nghiờn cứu này đƣợc thực hiện tại Trung tõm CĐTS - Bệnh viện Phụ sản trung ƣơng là trung tõm CĐTS đầu tiờn của miền Bắc, đối tƣợng đến khỏm phần lớn là cỏc thai phụ đó cú tiền sử sản khoa nặng nề nhƣ: sẩy thai liờn tiếp, thai lƣu, đẻ con bất thƣờng hoặc SÂ thai cú bất thƣờng, hoặc mẹ lớn tuổi nờn khi đi khỏm thai đƣợc tƣ vấn làm XNSL. Mặt khỏc, ngày càng nhiều thai phụ tiếp cận với SLTS, tự nguyện làm XNSL ngày càng tăng, cho nờn tỷ lệ thai phụ cú XNSL dƣơng tớnh cao là phự hợp và chủ yếu là dƣơng tớnh với hội chứng Down. Trong cỏc nghiờn cứu trƣớc đõy, chỉ định chọc ối vỡ XNSL dƣơng tớnh trong nghiờn cứu của Spenser & cs chỉ chiếm 5% tổng số cỏc trƣờng hợp chọc ối, Webley & Halliday là 9,8% [31], Ayme là 9,1% [53] và Milevczyk [45], tỷ lệ này chỉ chiếm 0,4% tổng số cỏc trƣờng hợp chọc ối. Kết quả của chỳng tụi tƣơng tự nhƣ kết quả của Sung-See Han (2008) [50], Zhang Lin (2010) [51], XNSL dƣơng tớnh là chỉ định chớnh của chọc ối với tỷ lệ là 69,5% và 42%.
Bảng 4.3. Tỷ lệ thai phụ chọc ối vỡ XNSL nguy cơ cao trong cỏc nghiờn cứu
Tỏc giả Năm nghiờn
cứu Địa điểm nghiờn cứu Tỷ lệ (%) Ayme [53] 1997 Phỏp 9,1% Milewczyk [45] 2003 Ba Lan 0,4% Webley [31] 2003 Anh 9,8% Dragoslav Bukvic [37] 2004 í 5%
Sung-Hee Han [50] 2008 Hàn Quốc 69,5%
Zhang lin [51] 2010 Trung Quốc 42%
Bất thƣờng hỡnh thỏi trờn SÂ đƣợc chỉ định trong 8,6% và 21% cỏc trƣờng hợp chọc ối trong nghiờn cứu của Guven và Senner [31]. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, chỉ định này gặp trong 806 trƣờng hợp chiếm 21,1% tổng số chọc ối, và tăng đồng đều từ 2007-2011 (p >0,05).
Trong cỏc hỡnh ảnh bất thƣờng của siờu õm trong nghiờn cứu thỡ tăng KSSG trong 3 thỏng đầu là dấu hiệu hay gặp nhất cú 354/806 trƣờng hợp chiếm 43,9%. Đõy là dấu hiệu liờn quan nhiều đến bất thƣờng NST [65]. Nghiờn cứu của John Hyett & cs [41] ghi nhận trờn 200.000 thai phụ, cú 871 thai nhị bị hội chứng Down, 77% trong số này cú tăng KSSG. Theo nghiờn cứu của Hà Tố Nguyờn & cs [23] (2006) tại Bệnh viện Từ Dũ sàng lọc hội chứng Down dựa trờn đo KSSG thai 11-13 tuần 6 ngày trờn 1606 thai phụ đó phỏt hiện 5 trong 6 trƣờng hợp thai Down cho độ nhạy là 83%.
Siờu õm kết hợp XNSL 11-13 tuần (double test) cú thể xỏc định trờn 95% thai bất thƣờng NST [46]. Nghiờn cứu hồi cứu trờn hơn 40.000 thai phụ bao gồm 200 thai hội chứng Down đó chứng minh rằng sàng lọc quý đầu, bằng sự kết hợp giữa KSSG và double test cú thể xỏc định đƣợc 85-90% thai HC Down, với tỷ lệ dƣơng tớnh giả là 5%; phƣơng phỏp này cũng cú thể xỏc định đƣợc trờn 90% thai HC Edwards, HC Patau, HC Turner, tam bội với tỷ lệ dƣơng tớnh giả là 1% [47].
Trong trƣờng hợp thai phụ cú tiền sử bất thƣờng, đẻ con dị tật hay bất thƣờng NST, cũng nờn làm CĐTS trong việc xem xột căng thẳng về tõm lý cú thể ảnh hƣởng đến gia đỡnh. Trong nghiờn cứu này cú 120 trƣờng hợp chọc ối (3,1%) đƣợc chỉ định do thai phụ cú tiền sử đẻ con dị dạng hay bất thƣờng NST và số bệnh nhõn khụng thay đổi trong vũng 5 năm (p >0,05).
4.2. Tỷ lệ thai bất thƣờng NST của nhúm nghiờn cứu
Chẩn đoỏn bất thƣờng NST trong bào thai là phần thiết yếu và là một trong những thỏch thức quan trọng nhất của CĐTS hiện đại. Tỷ lệ mắc ớt nhất một dị tật chiếm khoảng 3% dõn số và nguy cơ mắc DTBS phức tạp ƣớc khoảng 0,7% trẻ sơ sinh. 10% bất thƣờng thai nghiờm trọng sẽ dẫn tới sẩy thai sớm. DTBS là nguyờn nhõn của 30% tử vong sơ sinh và là một trong những nguyờn nhõn chớnh của tử vong ở trẻ em.
4.2.1. Tỷ lệ thai bất thƣờng NST
Bảng 3.5 cho thấy trong số 2686 trƣờng hợp chọc ối trờn những thai phụ cú nguy cơ cao sinh con bất thƣờng NST trong 5 năm, tỷ lệ phõn tớch di truyền tế bào trờn mẫu nƣớc ối thành cụng trong 99,9% trƣờng hợp (2686/2688). 2442 mẫu nƣớc ối cú NSĐ thai bỡnh thƣờng (90,9%), 244 NSĐ thai bất thƣờng đƣợc chẩn đoỏn, chiếm tỷ lệ 9,1%.
Nghiờn cứu của Trần Danh Cƣờng (2005) tại Bệnh viện Phụ sản Trung ƣơng, tỷ lệ NSĐ thai bệnh lý rất cao, 40 trong 95 trƣờng hợp chiếm 42,1% [7]. Nguyễn Việt Hựng (2006) chọc ối trờn 109 trƣờng hợp cú 29 thai bất thƣờng NST chiếm tỷ lệ 26,6% (cỏc bất thƣờng NST thai gồm: 6 trƣờng hợp thai HC Down, 6 HC Edwards, 9 HC Patau, 2 trƣờng hợp bất thƣờng NST giới tớnh) [16]. Alexioy E cho thấy kết quả NSĐ thai của 122 trƣờng hợp chọc ối do tăng KSSG là 14,75% [28]. So với cỏc nghiờn cứu trờn thỡ tỷ lệ gặp thai bất thƣờng NST trong nghiờn cứu của chỳng tụi thấp hơn. Đặng Lờ Dung