Bảng 3.6 cho thấy sự phõn bố số chọc ối trong mối quan hệ giữa chỉ định và kết quả NSĐ thai với giỏ trị tiờn lƣợng dƣơng tớnh của mỗi chỉ định.
Trong tổng số 2686 trƣờng hợp chọc ối, 26,8% (n=1023) chọc ối vỡ mẹ lớn tuổi, 49% (n=1871) do XNSL dƣơng tớnh, 21,1% (n =806) do bất thƣờng hỡnh thỏi trờn siờu õm và 3,1% (n=120) do tiền sử thai phụ bất thƣờng. Tỷ lệ NSĐ thai bất thƣờng cao nhất tỡm thấy khi chọc ối vỡ siờu õm cú bất thƣờng hỡnh thỏi (26,4%; 213/806).
Phõn tớch NSĐ thai với chỉ định mẹ lớn tuổi cho kết quả dƣơng tớnh trong 95 trƣờng hợp (9,3%; 95/1023), trong đú cú 46 HC Down, 25 HC Edwards, 1 HC Patau, 9 HC Turner, 1 HC Klinerfelter, 13 bất thƣờng khỏc nhƣ trỡnh bày ở bảng bất thƣờng NST theo tuổi mẹ (Bảng 3.7).
XNSL dƣơng tớnh đƣợc chỉ định trong 1871 trƣờng hợp (49%), cú 165 trƣờng hợp (6,1% của 2686 trƣờng hợp chọc ối hay 8,8% của 1871 trƣờng hợp chọc ối theo chỉ định XNSL dƣơng tớnh) NSĐ thai bất thƣờng. Trong đú
cú 89 HC Down, 43 HC Edwards, 2 HC Patau, 9 HC Turner, 1 HC Kinerfelter và 21 bất thƣờng khỏc (bảng 3.10).
Chọc ối đƣợc chỉ định trờn 806 trƣờng hợp (21,1%) siờu õm bất thƣờng hỡnh thỏi và tỡm thấy 213 trƣờng hợp NSĐ thai bất thƣờng (26,4% của 806 trƣờng hợp chọc ối theo chỉ định siờu õm bất thƣờng và 7,9% của tổng số chọc ối). Cỏc bất thƣờng NST bao gồm: 95 HC Down, 63 HC Edwards, 7 HC Patau, 23 HC Turner, 3 HC Klinerfelter và 22 bất thƣờng khỏc (Bảng 3.12).
Chọc ối theo chỉ định thai phụ cú tiền sử đẻ con dị dạng hay bất thƣờng NST tỡm thấy 10 trƣờng hợp thai bất thƣờng NST: 3 HC Down, 1 HC Edwards và 6 bất thƣờng khỏc (bảng 3.9).
Trong trƣờng hợp bố hoặc mẹ mang NST chuyển đoạn, do thực tế trong nghiờn cứu hầu hết cỏc thai phụ và chồng khụng làm cụng thức NST nờn khụng cú số liệu đầy đủ để so sỏnh và bàn luận.
4.3. Liờn quan giữa cỏc chỉ định chọc ối với cỏc loại bất thƣờng NST thai 4.3.1. Liờn quan giữa tuổi mẹ và bất thƣờng NST thai
Trong số 2686 thai phụ trong nghiờn cứu, cú 1023 thai phụ thuộc nhúm mẹ lớn tuổi (≥35 tuổi), chiếm 38% tổng số trƣờng hợp. Nhúm bệnh nhõn này đƣợc chia thành: mẹ lớn tuổi khụng làm XNSL (80 trƣờng hợp), mẹ lớn tuổi cú XNSL dƣơng tớnh (754 trƣờng hợp) và mẹ lớn tuổi cú XNSL õm tớnh (189 trƣờng hợp) (bảng 3.11).
Bất thƣờng NST quan sỏt đƣợc trong 95/1023 (9,3%) trong nhúm mẹ lớn tuổi, 149/1663 (8,9%) trong nhúm mẹ <35 tuổi. Khụng cú sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ giữa nhúm mẹ ≥35 tuổi và <35 tuổi (p >0,05) (Bảng 3.7). Kết quả này tƣơng tự nghiờn cứu của Chaabouni & cs [39], Dupon & Carles [53], tỷ lệ thai bất thƣờng NST ở 2 nhúm tuổi mẹ là 3,9% và 3,2%.
Bảng 3.11 cho thấy trong số 1023 trƣờng hợp mẹ lớn tuổi, bất thƣờng NST quan sỏt trong 81/1023 mẹ ≥35 cú XNSL, 78/754 (10,3%) mẹ ≥35 với
XNSL dƣơng tớnh và 3/189 (1,6%) mẹ ≥35 với XNSL õm tớnh. Sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ với p <0,05 giữa 2 nhúm nghiờn cứu. Nhúm thai phụ ≥35 tuổi mà XNSL dƣơng tớnh làm tăng nguy cơ thai bất thƣờng NST gấp 7 lần so với nhúm thai phụ ≥35 tuổi mà XNSL õm tớnh (OR=7,15; CI 95%:2,15-28,69).
Kết quả bảng 3.8 cũng cho thấy trong số 715 thai phụ từ 35-39 tuổi, tỡm thấy 58/715 trƣờng hợp thai bất thƣờng NST (8,1%) và trong số 308 thai phụ ≥40 tuổi, tỷ lệ này cao hơn là 37/308 (12,1%) và sự khỏc biệt này cú ý nghĩa thống kờ với p <0,05. Thai phụ ≥40 tuổi làm tăng nguy cơ thai bất thƣờng NST gấp 3 lần so với nhúm thai phụ từ 35-39 tuổi (OR=3,24; CI95%:1,41-5,27).
Phõn tớch di truyền tế bào rất hữu ớch trong trƣờng hợp mẹ lớn tuổi cú XNSL dƣơng tớnh (p <0,001). Chỳng tụi tin rằng sàng lọc huyết thanh cú thể hạn chế đƣợc số chọc ối theo tuổi mẹ, nhƣng chọc ối vẫn cú thể thực hiện trực tiếp trờn những trƣờng hợp mẹ lớn tuổi mà khụng cú kết quả sàng lọc huyết thanh.
Mặt khỏc, chỳng ta cú thể khụng thực hiện chọc ối đối với những thai phụ ≥40 tuổi mà XNSL õm tớnh? Điều đú dƣờng nhƣ quỏ nguy hiểm, mặc dự quyết định là của bệnh nhõn. Một số bệnh nhõn, đặc biệt những thai phụ lớn tuổi, từ chối khụng làm thủ thuật chọc ối vỡ lo sợ nguy cơ sẩy thai cú thể xảy ra hoặc khi biết rằng thủ thuật này chỉ chẩn đoỏn đƣợc sai lệch về NST thai nhƣng khụng chẩn đoỏn đƣợc cỏc bất thƣờng ở mức độ phõn tử. Theo Rouquet Y [65] và Rozenberg P [64] phƣơng phỏp kết hợp sử dụng nhiều yếu tố để phỏt hiện và tớnh nguy cơ dựa vào kết hợp tuổi mẹ, số đo KSSG và xột nghiệm sàng lọc cho độ nhậy 91,7% với tỷ lệ dƣơng tớnh giả khoảng 5%. Ƣu điểm chớnh của phƣơng phỏp phỏt hiện phối hợp này là cho phộp giảm tỷ lệ dƣơng tớnh giả, giảm số bệnh nhõn chọc ối mà khụng làm giảm tỷ lệ phỏt hiện bất thƣờng NST thai.
4.3.2. Liờn quan giữa XNSL và bất thƣờng NST thai
Trong số 1871 thai phụ cú XNSL dƣơng tớnh trong nghiờn cứu, thai bất thƣờng NST tỡm thấy trong 165/1871 trƣờng hợp (8,8%) (Biểu đồ 3.6), phự hợp theo y văn mụ tả tỷ lệ này dao động từ 1,5%-10% [31].
Mục đớch của XNSL để sàng lọc thai HC Down và HC Edwards. Nhƣng theo Park & cs [44] thỡ XNSL khụng chỉ sàng lọc thai HC Down và HC Edwards mà cũn cho bất kỳ bất thƣờng NST nào khỏc. Trong số 1871 thai phụ cú XNSL dƣơng tớnh đó phỏt hiện đƣợc 89 thai HC Down, 43 thai HC Edwards, 2 thai HC Patau, 9 thai HC Turner, 1 thai HC Klinerfelter, 21 bất thƣờng khỏc.
1147 trƣờng hợp nguy cơ với hội chứng Down đƣợc quan sỏt thấy: Trisomy 21 trong 73 trƣờng hợp, Trisomy 18 trong 15, Turner trong 7 trƣờng hợp, và chuyển đoạn trong 17 trƣờng hợp.
724 trƣờng hợp thai nguy cơ với HC Edwards đƣợc quan sỏt thấy: Trisomy 18 trong 28 trƣờng hợp, Trisomy 21 trong 16 trƣờng hợp, 2 thai HC Turner, 1 thai HC Klinerfelter và chuyển đoạn trong 4 trƣờng hợp.
4.3.3. Liờn quan giữa siờu õm hỡnh thỏi và bất thƣờng NST thai
Bảng 3.6 cho thấy 213/806 trƣờng hợp thai bất thƣờng NST cú hỡnh ảnh siờu õm bất thƣờng, chiếm tỷ lệ 26,4% cỏc trƣờng hợp bất thƣờng NST trong nghiờn cứu của chỳng tụi, phự hợp với y văn mụ tả: 8,7%-35,6% [31] . Nhƣ vậy, sàng lọc trƣớc sinh bằng siờu õm hỡnh thỏi cú giỏ trị dƣơng tớnh cao nhất trong số cỏc chỉ định chọc ối. Kết quả này cũng phự hợp với nghiờn cứu của nhiều tỏc giả ở Việt nam và trờn thế giới.
Bảng 4.5. Tỷ lệ bất thƣờng NST thai trong chọc ối vỡ siờu õm bất thƣờng trong cỏc nghiờn cứu
Tỏc giả Năm nghiờn
cứu
Địa điểm
nghiờn cứu Tỷ lệ (%)
Trần Danh Cƣờng [7] 2005 BVPSTƢ 42,1%
Karaogus MY [48] 2006 Thổ Nhĩ Kỳ 5,3%
Tseng JJ [49] 2006 Đài Loan 8,9%
Sung-See Han [50] 2008 Hàn Quốc 5,9%
Zhang lin [51] 2010 Trung Quốc 11,81%
Nguyễn T.Hoàng Trang 2011 BVPSTƢ 26,4%
Từ kết quả bảng 3.12 cho thấy siờu õm hỡnh thỏi bất thƣờng làm tăng nguy cơ thai bất thƣờng NST gấp 21 lần so với siờu õm hỡnh thỏi bỡnh thƣờng (OR=21,42; CI95%:14,32-32,21).
Đa số những bất thƣờng NST đều cú biểu hiện bất thƣờng về mặt hỡnh thỏi mà ta cú thể phỏt hiện đƣợc bằng siờu õm. Cú những bất thƣờng hỡnh thỏi rất điển hỡnh cho một kiểu bất thƣờng về NST, vớ dụ: nang bạch huyết vựng cổ với HC Turner, tăng KSSG, tắc tỏ tràng với HC Down, nang đỏm rối mạch mạc với HC Edwards…Cũng cú những bất thƣờng hỡnh thỏi khụng điển hỡnh cho bất thƣờng NST nào mà thậm chớ NSĐ bỡnh thƣờng nhƣ: gión nóo thất tƣơng đối, thai vụ sọ…Do đú, nếu kết quả siờu õm hỡnh thỏi học cú bất thƣờng, điều đú khuyến cỏo rằng bệnh nhõn nờn đƣợc làm chẩn đoỏn trƣớc sinh để loại trừ khả năng thai nhi bị bất thƣờng NST. Những dấu hiệu chỉ điểm trờn siờu õm dƣờng nhƣ là dự đoỏn ban đầu tốt nhất của dị tật bẩm sinh ở thai nhi và chỉ dẫn tốt nhất cho xột nghiệm di truyền.
Phƣơng phỏp siờu õm hỡnh thỏi thai nhi với nhiều ƣu điểm: kỹ thuật đơn giản, tớnh lặp lại, khụng xõm phạm thai, khụng phụ thuộc tuổi mẹ và tƣơng đối rẻ tiền nờn hội tụ đủ điều kiện là phƣơng phỏp sàng lọc trƣớc sinh rất tốt cho phụ nữ mang thai.
Tuy nhiờn, trong nghiờn cứu gặp 31 trƣờng hợp thai bất thƣờng NST cú kết quả siờu õm bỡnh thƣờng (trong đú cú 21 thai HC Down, 8 thai bất thƣờng cấu trỳc NST, 01 thai HC Turner và 01 thai HC Klinerfelter). Nhƣ vậy, khụng phải tất cả những bất thƣờng di truyền của thai đều cú biểu hiện bất thƣờng trờn siờu õm, chỉ đơn thuần sàng lọc bằng phƣơng phỏp siờu õm hỡnh thỏi khụng thể phỏt hiện tất cả cỏc trƣờng hợp thai bất thƣờng NST. Mặc dự mỗi loại bất thƣờng NST đều cú những dấu hiệu đặc trƣng riờng nhƣ đó mụ tả ở phần tổng quan. Với kết quả này cho thấy đối với cỏc trƣờng hợp thai bất thƣờng cấu trỳc NST, phƣơng phỏp sàng lọc bằng siờu õm hỡnh thỏi khụng cú giỏ trị cao. Thực tế cho thấy những ngƣời mang NST chuyển đoạn cõn bằng và những ngƣời cú cấu trỳc NST dạng khảm, nhƣng dũng tế bào bỡnh thƣờng chiếm tỷ lệ lớn thỡ hầu nhƣ khụng cú bất thƣờng về mặt hỡnh thỏi. Cú lẽ vỡ thế mà khi siờu õm hỡnh thỏi thai nhi trong những trƣờng hợp này bỡnh thƣờng. Từ kết quả này cho thấy rằng trong trƣờng hợp siờu õm hỡnh thỏi học bỡnh thƣờng nhƣng cú XNSL dƣơng tớnh cần tƣ vấn cho thai phụ chọc ối làm NSĐ thai nhi. Nhận xột này cũng tƣơng tự nhƣ nhận xột của tỏc giả Phựng Nhƣ Toàn [25] và Hoàng Thị ngọc Lan [19].
Trong nghiờn cứu cho thấy nếu kết hợp sàng lọc bằng XNSL và siờu õm thỡ giỏ trị tiờn đoỏn thai bất thƣờng NST đạt tới 46,8%, giỏ trị OAPR là 87,8% (Biểu đồ 3.8). Kết quả đó cho thấy mặc dự siờu õm rất cú giỏ trị trong sàng lọc trƣớc sinh bất thƣờng NST nhƣng vẫn cần kết hợp với phƣơng phỏp sàng lọc trƣớc sinh khỏc để tăng hiệu quả chẩn đoỏn sớm dị tật bẩm sinh, đặc biệt là những dị tật bẩm sinh cú liờn quan đến di truyền, gúp phần làm giảm tỷ lệ sinh con dị tật giỳp nõng cao chất lƣợng dõn số.
Nhƣ vậy với việc phối hợp chỉ định trong chọc ối, sẽ làm giảm số bệnh nhõn chọc ối và làm tăng hiệu quả chẩn đoỏn sớm thai bất thƣờng NST.
Nếu những bất thƣờng cú thể gõy tử vong hoặc liờn quan tới dị tật nặng, việc thực hiện làm NSĐ thai là một trong hàng loạt những kiểm tra để xỏc định nguyờn nhõn và tớnh nguy cơ lặp lại. Nếu những bất thƣờng cú thể chữa đƣợc bằng phẫu thuật sau sinh nhƣ thoỏt vị rốn, thoỏt vị cơ hoành, bất thƣờng thực quản… thỡ việc làm NSĐ thai để loại trừ cỏc bất thƣờng NST là cần thiết.
Những bất thƣờng phụ hay dấu hiệu nhẹ thƣờng phổ biến và ớt khi gõy khú khăn khi trẻ ra đời trừ khi cú bất thƣờng NST. Nếu tất cả những trƣờng hợp này đều tiến hành làm NSĐ thai sẽ dẫn đến làm gia tăng nguy cơ sẩy thai và tốn kộm. Tốt nhất là nờn ƣớc tớnh nguy cơ cho từng dấu hiệu đối với từng nhúm bất thƣờng NST hơn là đƣa ra lời khuyờn kiểm tra NST một cỏch tựy tiện. Nguy cơ ƣớc tớnh cú thể dựa vào nguy cơ gốc bao gồm: tuổi mẹ, tuổi thai, tiền sử, KSSG và XNSL huyết thanh mẹ để tớnh nguy cơ bất thƣờng NST của những dấu hiệu này.
4.3.4. Liờn quan giữa tiền sử thai phụ và bất thƣờng NST thai
Kết quả bảng 3.9 cho thấy trong số 120 thai phụ chọc ối do cú tiền sử đẻ con dị tật hay bất thƣờng NST, cú 10/120 trƣờng hợp thai bất thƣờng NST đƣợc chẩn đoỏn (8,3%), giỏ trị dƣơng tớnh thấp nhất trong số cỏc chỉ định chọc ối. Tuy nhiờn, trong những trƣờng hợp này cũng nờn chọc ối làm NSĐ thai, trỏnh căng thẳng tõm lý, lo lắng cú thể ảnh hƣởng đến thai phụ và gia đỡnh về thai nhi lần này cú thể lại bị dị tật bẩm sinh [40].
Nếu một trong hai bố, mẹ mang NST chuyển đoạn thỡ cú nhiều khả năng thai nhi bị bất thƣờng NST.
Trong một nghiờn cứu gần đõy (2010) trờn 2.346 thai phụ chọc ối trong 5 năm 2004-2009, Zhang lin cho thấy tỷ lệ thai bất thƣờng NST đƣợc chẩn đoỏn sau chọc ối vỡ bố hoặc mẹ mang NST chuyển đoạn chiếm tỷ lệ cao nhất trong số cỏc chỉ định chọc ối (19/28 trƣờng hợp chiếm tỷ lệ 67,86%) [51].
Tuy nhiờn trong nghiờn cứu này, chỳng tụi khụng cú đầy đủ thụng tin về cụng thức NST của thai phụ và chồng (hầu hết khụng làm cụng thức NST). Cú 6 trƣờng hợp bất thƣờng cấu trỳc NST ở dạng chuyển đoạn chiếm tỷ lệ 2,5% trong tổng số 244 thai bất thƣờng NST. Trong nghiờn cứu chỉ cú 4 trƣờng hợp thai phụ và chồng cú cụng thức NST là chuyển đoạn, thỡ trong cả 4 trƣờng hợp này NSĐ thai đều cú kết quả bất thƣờng nhƣ một trong hai bố, mẹ.
Điều này gợi ý rằng những gia đỡnh cú nguy cơ cao sinh con bất thƣờng NST đều nờn đƣợc làm chẩn đoỏn trƣớc sinh để cú thể ngăn chặn việc cho ra đời những đứa trẻ bị bất thƣờng NST.
4.4. Tỏc dụng khụng mong muốn
Chọc ối là lấy nƣớc ối dƣới siờu õm và phõn tớch NST thai nhi. Chỉ cần lấy ra khoảng 20ml nƣớc ối là đủ để làm cỏc xột nghiệm phục vụ cho chẩn đoỏn.
Đõy là một trong những thủ thuật xõm phạm thai nờn thủ thuật này cú thể gõy ra tỏc dụng khụng mong muốn đối với mẹ và thai. Tuy nhiờn, biến chứng sau chọc ối rất hiếm gặp và chỉ xảy ra trong 0,5-1% cỏc trƣờng hợp chọc ối [30], [52], [55].
Sẩy thai là tỏc dụng khụng mong muốn nghiờm trọng nhất, nhƣng chỉ xảy ra trong 1/1000-1/200 cỏc trƣờng hợp chọc ối theo y văn.
Bảng 4.6.Tỷ lệ sẩy thai sau chọc ối theo cỏc nghiờn cứu nƣớc ngoài [55]
Nghiờn cứu Loại nghiờn cứu Số BN chọc ối Chứng Tỷ lệ sẩy thai (nhúm chọc ối; nhúm chứng) í nghĩa thống kờ Tabor (1986) Thử nghiệm lõm sàng 2302 2304 1% (3,2%; 2,2%) p>0,05 Muller (2002) Thuần tập 3472 47004 0,7% (1,12%; 0,42%) CI95% Seeds (2004) Phõn tớch 11372 12097 0,6% (1,68%;1,08%) CI95%
Kong (2006) Thuần tập 3468 1125 0,86% CI95%
FASTER(2006) Thuần tập
3096 31907
0,06% (1%; 0,94%)
CI95%
Trong nghiờn cứu chỳng tụi quan sỏt thấy cú 3 trƣờng hợp sẩy thai chiếm tỷ lệ 1,1‰ (Bảng 3.13), trong khi đú tỷ lệ sẩy thai tự nhiờn trong quần thể ở phụ nữ ≥35 tuổi là 1,5-6,1% [54]. Tỷ lệ sẩy thai gặp trong nghiờn cứu của chỳng tụi là thấp và thuộc giới hạn dƣới của tỷ lệ sẩy thai theo y văn mụ tả. Trong đú, một trƣờng hợp thai phụ đó cú tiền sử sẩy thai 2 lần, xuất hiện cơn co tử cung và sẩy thai tự nhiờn 24 giờ sau chọc ối. 2 trƣờng hợp cũn lại cú u xơ tử cung và sẩy thai xuất hiện 2-3 ngày sau chọc ối.
Theo một nghiờn cứu hồi cứu mụ tả đƣợc tiến hành trờn 24 trung tõm chẩn đoỏn trƣớc sinh vựng tõy nam nƣớc Phỏp (2003) trờn 2400 thai phụ trải qua chọc ối cho thấy tỷ lệ mất thai (bao gồm sẩy thai và thai chết trong tử cung) là 1,21% [59].
Nguyờn nhõn chủ yếu dẫn đến thai chết trong tử cung là do rỉ ối gõy nhiễm trựng buồng ối. Tuy nhiờn trong nghiờn cứu chỳng tụi khụng gặp trƣờng hợp nào rỉ ối hay nhiễm trựng ối. Cú 2 trƣờng hợp thai chết trong tử
cung 2-3 tuần sau chọc ối và đều là 2 thai cú tăng KSSG là 6,8mm và 7mm đó đƣợc chẩn đoỏn ở siờu õm quý I.
Theo nghiờn cứu của Horger EO & cs (2001) [40] chỉ duy nhất 1 bỏc sỹ chọc ối cho 4.600 thai phụ thỡ tỉ lệ sẩy thai rất thấp 0,95%. Tỉ lệ rỉ ối sau chọc ối khoảng 1%. Kết quả nghiờn cứu của cỏc tỏc giả cũng khỏc nhau. Tỉ lệ rỉ ối theo Blackweel (2002) là 0,27% [38]. Theo J.Laperrelle & M.V.Senat (2003) thỡ tỷ lệ rỉ ối sau chọc ối là 1,14% [64]. Nguy cơ nhiễm trựng ối sau chọc ối theo cỏc tỏc giả gặp dƣới 0,1% [52].
Tỷ lệ thất bại khi chọc ối theo một số nghiờn cứu nƣớc ngoài là dƣới 1%, thƣờng gặp trong những trƣờng hợp chọc ối sớm trƣớc 15 tuần. Tuổi thai