2.3.1. Thiết kế nghiờn cứu:
Nghiờn cứu được chia thành 2 giai đoạn
Giai đoạn 1: Nghiờn cứu mụ tả cắt ngang
Giai đoạn 2: Nghiờn cứu can thiệp cộng đồng cú đối chứng.
Giai đoạn 1: Nghiờn cứu mụ tả cắt ngang
Nghiờn cứu mụ tả (kết hợp giữa định tớnh và định lượng) nhằm tỡm hiểu hành vi chăm súc dinh dưỡng khi cú thai của dõn tộc Mường và đỏnh giỏ kiến thức, thực hành đối với phũng chống thiếu mỏu thiếu sắt và độ bao phủ (Knowledge – Practice – Coverage KPC) của việc bổ sung sắt ở PNCT ở cỏc xó nghiờn cứu, đồng thời tỡm hiểu những yếu tố cản trở đến việc tuõn thủ phỏc đồ bổ sung sắt, tỡnh trạng dinh dưỡng và khẩu phần thực tế của đối tượng.
Giai đoạn 2: Nghiờn cứu can thiệp cộng đồng cú đối chứng, so sỏnh trước và sau can thiệp
Nghiờn cứu can thiệp được tiến hành trong 6 thỏng, trong đú ở cỏc xó can thiệp triển khai mụ hỡnh tiếp thị xó hội đối với PNCT và ở cỏc xó chứng khụng triển khai mụ hỡnh tiếp thị xó hội đối với PNCT.
So sỏnh nhúm can thiệp và nhúm chứng, trước và sau can thiệp để đỏnh giỏ hiệu quả của chương trỡnh can thiệp. Đỏnh giỏ khả năng duy trỡ của chương trỡnh can thiệp một năm sau khi kết thỳc can thiệp.
2.3.2. Cỡ mẫu và cỏch chọn mẫu
2.3.2.1. Giai đoạn 1:
Cỡ mẫu
- Điều tra Kiến thức - Thực hành - Độ bao phủ (KPC) của phụ nữ cú thai
Cỡ mẫu điều tra được tớnh theo cụng thức sau [33]: n = z2(1-α/2) . p(1-p)/e2 Trong đú:
z (1-α/2) là độ tin cậy ở ngưỡng xỏc suất α = 5% (z= 1,96)
p là tỷ lệ PNCT đang sử dụng viờn sắt (dựa trờn cỏc nghiờn cứu trước là 44%[27])
e là sai số cho phộp (chọn là 10%)
Do vậy, cỡ mẫu theo dự tớnh sẽ là 95 PNCT, cộng xấp xỉ 5% dự trữ đối tượng bỏ cuộc (khụng tham gia trả lời đầy đủ) nờn cỡ mẫu sẽ là 100 PNCT trong một thời điểm cắt ngang. Nhằm tăng độ tin cậy, nhõn đụi cỡ mẫu nờn tổng số cần 200 PNCT.
- Điều tra khẩu phần của phụ nữ cú thai:
Cỡ mẫu điều tra khẩu phần PNCT được tớnh theo cụng thức [17] : n=
t2.δ2.N
e2. N + t2.δ2 Trong đú:
n là số lượng mẫu (cỏ nhõn)
t là phõn vị chuẩn húa (thường bằng 2 ở xỏc suất 0,954)
δlà độ lệch chuẩn (dựa trờn những điều tra trước, lấy là 400 Kcal) N: tổng số PNCT cú tại cỏc xó nghiờn cứu (ước tớnh là 240 người ở 6 xó) e là sai số cho phộp (chọn là 100 Kcal)
Do vậy, cỡ mẫu điều tra khẩu phần PNCT sẽ là 51 đối tượng, cộng xấp xỉ 10% bỏ cuộc hoặc khụng trả lời đầy đủ, cỡ mẫu sẽ là 60 PNCT tại một thời điểm cắt ngang cho 6 xó nghiờn cứu.
- Đỏnh giỏ tỡnh trạng dinh dưỡng của phụ nữ cú thai:
Cỡ mẫu đỏnh giỏ mức tăng cõn trung bỡnh của PNCT được tớnh bằng cụng thức sau [19] :
n=
z. δ2
e2 Trong đú:
δlà độ lệch chuẩn (dựa trờn những điều tra trước, lấy là 2kg) [28] e là sai số cho phộp (chọn là 0,4kg)
Do vậy, cỡ mẫu thu thập số liệu sẽ là 95 PNCT, cộng xấp xỉ 5% bỏ cuộc, cỡ mẫu sẽ là 100 PNCT tại một thời điểm cắt ngang. Nhằm tăng độ tin cậy, nhõn đụi cỡ mẫu nờn tổng số cần 200 PNCT.
- Thảo luận nhúm cú trọng tõm (FGD - Focus Group Discussion) của phụ nữ cú thai:
Cỡ mẫu chọn cú chủ đớch là 6 nhúm, dựa trờn những nghiờn cứu trước đõy cựng chủ đề [77] . Mỗi nhúm cú 10 đối tượng là cỡ mẫu thụng thường cho một thảo luận nhúm cú trọng tõm [82].
- Thử nghiệm cải thiện thực hành (TIP – Trials for Improved Practices) của phụ nữ cú thai [69]:
Cỡ mẫu thụng thường cho TIP từ khuyến nghị của The Manoff Group và đó được ỏp dụng trong nhiều nghiờn cứu dinh dưỡng là 20-50 đối tượng [123]. Ở nghiờn cứu này, chỳng tụi lấy mẫu ở mức trung bỡnh là 30 đối tượng.
- Phỏng vấn bộ cõu hỏi cỏn bộ thamgia chương trỡnh dinh dưỡng:
Dựng cỡ mẫu toàn bộ cho tất cả cỏn bộ trạm y tế, cộng tỏc viờn dinh dưỡng và cỏn bộ phụ trỏch Hội phụ nữ tại xó nghiờn cứu.
Chọn mẫu
- Điều tra Kiến thức - Thực hành - Độ bao phủ (KPC) và tỡnh trạng dinh dưỡng của phụ nữ cú thai:
Trong số cỏc xó thuộc huyện Tõn Lạc, những xó đụng dõn trờn 4000 người thỡ thường cú số PNCT trung bỡnh ở một thời điểm là 50 người. Với tỷ lệ người Mường chiếm 80% thỡ sẽ chọn được khoảng 35-40 đối tượng nghiờn cứu/xó. Với cỡ mẫu tớnh toỏn như trờn, tiến hành chọn toàn bộ PNCT dõn tộc Mường tại thời điểm điều tra ở 6 xó.
Với cỡ mẫu như trờn, tại 6 xó nghiờn cứu, chọn toàn bộ PNCT 3 thỏng giữa để điều tra khẩu phần. Mỗi xó cú trung bỡnh 35-40 PNCT nờn sẽ cú tối thiểu 10 PNCT 3 thỏng giữa. Chọn PNCT 3 thỏng giữa để hỏi ghi khẩu phần vỡ ảnh hưởng của sinh lý thai nghộn đến khẩu phần của đối tượng là ớt nhất ở thời kỳ này (bớt bị nghộn, thai chưa quỏ lớn). Vỡ vậy, cỏc thụng tin về khẩu phần sẽ phản ỏnh tốt nhất hành vi dinh dưỡng và khả năng tiếp cận thực phẩm của PNCT.
- Thảo luận nhúm cú trọng tõm của phụ nữ cú thai :
Tại 3 xó ngẫu nhiờn trong 6 xó nghiờn cứu, mỗi xó chọn một nhúm PNCT lần đầu và một nhúm PNCT từ lần 2 trở lờn. Việc phõn nhúm dựa vào kết quả nghiờn cứu trước đõy cho thấy số lần cú thai ảnh hưởng đến hành vi chăm súc dinh dưỡng của PNCT [77]. Lựa chọn thành viờn trong mỗi nhúm từ cỏc thụn khỏc nhau trờn địa bàn một xó.
- Thử nghiệm cải thiện thực hành của phụ nữ cú thai :
Chọn 30 PNCT ngẫu nhiờn tại 3 xó, mỗi xó 10 người, cho uống thử viờn sắt trong thời gian 4 tuần rồi tiến hành phỏng vấn sõu toàn bộ số phụ nữ đó tham gia thử nghiệm.
- Phỏng vấn bộ cõu hỏi cỏn bộ tham gia chương trỡnh dinh dưỡng:
Chọn ngẫu nhiờn 3 xó trong 6 xó nghiờn cứu, phỏng vấn toàn bộ đối tượng.
2.3.2.2. Giai đoạn 2:
Cỡ mẫu
- Điều tra Kiến thức - Thực hành - Độ bao phủ (KPC) của phụ nữ cú thai:
Cỡ mẫu cho nghiờn cứu can thiệp được tớnh theo cụng thức sau [33]:
z (1-α/2) là trị số z của phõn phối chuẩn cho xỏc suất α = 5% z β là trị số z của phõn phối chuẩn cho xỏc suất β =90%
p1 là tỷ lệ PNCT sử dụng viờn sắt trước can thiệp (ước tớnh là 50%) p2 là tỷ lệ PNCT sử dụng viờn sắt sau can thiệp (dự đoỏn là tăng lờn 75%)
Do vậy, cỡ mẫu cần thiết cho mỗi nhúm nghiờn cứu là 79 đối tượng, dự phũng 10% bỏ cuộc sẽ cần 90 đối tượng cho mỗi nhúm. Tổng cộng hai nhúm nghiờn cứu này sẽ là 180 đối tượng.
- Điều tra khẩu phần của phụ nữ cú thai :
Cỡ mẫu điều tra khẩu phần PNCT tớnh theo cụng thức sau [33]: n=
2δ2 (z 1-α + z 1-β)2
(à1 - à2)2 Trong đú:
z (1-α/2) là trị số z của phõn phối chuẩn cho xỏc suất α = 5% z (1-β) là trị số z của phõn phối chuẩn cho xỏc suất β = 90%
δlà độ lệch chuẩn (dựa trờn những điều tra trước, lấy là 400 Kcal) à1 là trung bỡnh tiờu thụ năng lượng trước can thiệp
à2 là trung bỡnh tiờu thụ năng lượng sau can thiệp (mong muốn tăng thờm 300 Kcal)
Do vậy, cỡ mẫu cần thiết cho mỗi nhúm nghiờn cứu là 31 đối tượng, dự phũng 5% bỏ cuộc sẽ cần 35 đối tượng cho mỗi nhúm. Tổng cộng hai nhúm nghiờn cứu sẽ cần 70 đối tượng.
- Phỏng vấn bỏn cấu trỳc phụ nữ cú thai:
Cỡ mẫu là 20 PNCT, phỏng vấn bỏn cấu trỳc sau khi dừng can thiệp một năm. Đõy là cỡ mẫu thường dựng trong cỏc nghiờn cứu định tớnh [95].
- Phỏng vấn sõu đầu mối thụng tin
Phỏng vấn tất cả cỏc đầu mối thụng tin ở cỏc xó can thiệp. - Thảo luận nhúm cú trọng tõm phụ nữ cú thai :
Thảo luận với một nhúm PNCT đó tham gia chương trỡnh can thiệp trước đú một năm.
Chọn mẫu
- Điều tra Kiến thức - Thực hành - Độ bao phủ (KPC) của phụ nữ cú thai:
Trung bỡnh mỗi xó nghiờn cứu cú 35- 40 PNCT dõn tộc Mường, do đú tiến hành chọn toàn bộ PNCT dõn tộc Mường tại 3 xó can thiệp và 3 xó chứng. Điều tra cắt ngang tại thời điểm trước và sau can thiệp
- Điều tra khẩu phần của phụ nữ cú thai:
Với cỡ mẫu tớnh toỏn, chọn toàn bộ PNCT 3 thỏng giữa ở 3 xó can thiệp và 3 xó chứng.
- Phỏng vấn bỏn cấu trỳc phụ nữ cú thai :
Chọn ngẫu nhiờn 20 phụ nữ đang cú thai tại thời điểm điều tra trờn địa bàn 3 xó can thiệp để phỏng vấn bằng bộ cõu hỏi bỏn cấu trỳc .
- Phỏng vấn sõu đầu mối thụng tin
Chọn cú chủ đớch 3 trạm trưởng trạm y tế và 3 hội trưởng hội phụ nữ ở cỏc xó can thiệp để phỏng vấn.
- Thảo luận nhúm cú trọng tõm phụ nữ cú thai :
Chọn chủ đớch một nhúm PNCT đó tham gia chương trỡnh can thiệp trước đú một năm gồm 10 người trờn địa bàn khỏc nhau của một xó can thiệp.
Hỡnh 2. 1: Túm tắt sơđồ nghiờn cứu Khụng can thiệp Can thiệp bằng tiếp thị xó hội 6 thỏng Duy trỡ hoạt động 12 thỏng 3 Xó can thiệp KPC Khẩu phần
Bỏo cỏo hoạt động của trạm y tế
Bỏo cỏo hoạt động của trạm y tế
Phỏng vấn bỏn cấu trỳc
Thảo luận nhúm cú trọng tõm
Phỏng vấn đầu mối thụng tin
3 Xó chứng KPC Khẩu phần 6 xó nghiờn cứu KPC Đỏnh giỏ TTDD Khẩu phần FGD, TIP 3 Xó can thiệp KPC Khẩu phần 3 Xó chứng KPC Khẩu phần Giai đoạn 1: Nghiờn cứu mụ tả Giai đoạn 2:
Nghiờn cứu can thiệp
Điều tra ban đầu
Giai đoạn 2:
Nghiờn cứu can thiệp
Đỏnh giỏ kết quả
Giai đoạn 2:
Nghiờn cứu can thiệp
2.3.3. Cỏc phương phỏp và cụng cụ thu thập thụng tin
2.3.3.1. Giai đoạn 1: nghiờn cứu cắt ngang mụ tả
Điều tra KPC
Bộ cõu hỏi được xõy dựng dựa trờn bộ kit KPC2000 [52] cú tham khảo cỏc điều tra KAP về thiếu mỏu thiếu sắt, cú bổ sung thờm thành tố độ bao phủ (coverage) của can thiệp phũng chống thiếu mỏu. Bộ cõu hỏi được thử nghiệm trước khi tiến hành điều tra chớnh thức.
Nội dung nghiờn cứu
- Kiến thức và thực hành chăm súc thai của PNCT dõn tộc Mường: khỏm thai, chế độ ăn uống và nghỉ ngơi.
- Kiến thức và thực hành của PNCT về thiếu mỏu thiếu sắt: đối tượng hay mắc, biểu hiện, ảnh hưởng, biện phỏp phũng chống.
- Thực hành và kinh nghiệm của PNCT về việc sử dụng viờn sắt khi cú thai: tỷ lệ đó uống và đang uống. loại viờn sắt, nguồn viờn sắt, tỏc dụng phụ và nguyện vọng tiếp tục sử dụng.
- Nguồn thụng tin, tư vấn, lời khuyờn về thiếu mỏu thiếu sắt và bổ sung sắt cho PNCT.
Điều tra khẩu phần 24h qua
Phụ nữ cú thai 3 thỏng giữa được cỏn bộ Viện Dinh dưỡng hỏi ghi khẩu phần 24 giờ qua theo mẫu chuẩn. Tất cả cỏc thức ăn nước uống được liệt kờ và sau đú qui ra thực phẩm sống sạch. Sử dụng quyển ảnh để ước lượng trọng lượng thực phẩm. [17].
Đỏnh giỏ tỡnh trạng nhõn trắc
Đối tượng được cõn và đo chiều cao bằng dụng cụ chuẩn và qui trỡnh chuẩn của Viện Dinh dưỡng [18].
Thảo luận nhúm cú trọng tõm
Thảo luận nhúm cú trọng tõm (Focus Group Discusion – FGD) là một phương phỏp phổ biến được sử dụng để tỡm hiểu những hiểu biết của cộng động về bệnh
tật và cỏc hành vi sức khoẻ [46]. Đõy là phương phỏp lý tưởng để khỏm phỏ kinh nghiệm, ý kiến, mong muốn và quan tõm của những người nằm trong một mạng lưới xó hội và tiếp cận đến những nhận xột quan trọng từ cỏc nhúm người [42], [82].
Trong nghiờn cứu này, thảo luận nhúm cú trọng tõm được sử dụng vừa độc lập, vừa hỗ trợ xõy dựng bộ cõu hỏi KPC. Đối tượng được lựa chọn theo khung định sẵn tham gia vào cuộc thảo luận nhúm cú định hướng theo chủ đề cú sẵn và được mở rộng hợp lý. Mỗi cuộc thảo luận nhúm cú một người hướng dẫn thảo luận và một thư ký ghi chộp và hỗ trợ. Nội dung thảo luận cũn được ghi lại bằng hai mỏy ghi õm để đảm bảo thu thập được thụng tin tốt nhất.
Nội dung nghiờn cứu
- Hành vi chăm súc dinh dưỡng của PNCT dõn tộc Mường.
- Kiến thức và khỏi niệm của PNCT về thiếu mỏu thiếu sắt và nhận biết thiếu mỏu núi chung, khi cú thai, cỏc dấu hiệu, triệu chứng, hậu quả về sức khoẻ và chức năng, cỏc phương phỏp phũng chống thiếu mỏu thiếu sắt.
- Thỏi độ, thực hành và kinh nghiệm của PNCT về việc sử dụng viờn sắt khi cú thai, khả năng chấp nhận, phản ứng tớch cực và tiờu cực, tỏc dụng phụ và nguyện vọng tiếp tục sử dụng.
- Kờnh phõn phối và cỏc loại viờn sắt sẵn cú tại cơ sở y tế và trờn thị trường.
- Nguồn thụng tin, tư vấn, lời khuyờn về thiếu mỏu thiếu sắt và bổ sung sắt cho PNCT.
Thử nghiệm cải thiện thực hành (TIP)
Phương phỏp TIP được phỏt triển bởi tập đoàn Manoff từ cỏc phương phỏp của tiếp thị thương mại và nhõn chủng học. Kỹ thuật TIP kết hợp cỏch tiếp cận về quảng cỏo - thiết kế để thử nghiệm cỏc khỏi niệm và sản phẩm để điều chỉnh thực hành hay “sản phẩm” của tiếp thị xó hội trước khi đưa ra thị trường, dựa trờn những phản hồi
của một nhúm nhỏ tự nguyện sử dụng “sản phẩm” đú trong một thời gian nhất định trong cuộc sống hàng ngày [123].
Thử nghiệm cải thiện thực hành TIP được hướng dẫn khỏ chi tiết về cỏch thực hiện trong Sổ tay hướng dẫn của Pan America Health Organization (Văn phũng khu vực của WHO tại chõu Mỹ La tinh) [105]. Phương phỏp này đó chứng minh là rất hữu ớch trong việc xõy dựng chương trỡnh để bổ sung sắt và cải thiện thực hành ăn uống để tăng cường hiệu quả hấp thu sắt từ thực phẩm giàu sắt tại Indonesia và Peru [53],[100].
Trong nghiờn cứu này, phương phỏp TIP được ỏp dụng nhằm tỡm hiểu những gỡ mà PNCT trải qua khi sử dụng viờn sắt (cả điểm tốt lẫn điểm xấu), xem họ cú tiếp tục uống viờn sắt trong một thời gian dài hơn (suốt cả thai kỳ) hay khụng, và họ cú giới thiệu/khuyờn những người khỏc cựng uống hay khụng… Phương phỏp này giỳp tỡm hiểu những cản trở cũng như cỏc yếu tố tạo điều kiện cho việc bổ sung sắt trong một thời gian kộo dài. Kỹ thuật sử dụng chớnh là phỏng vấn sõu đối tượng sau thử nghiệm [79], [122].
Nội dung nghiờn cứu
Tỡm hiểu kinh nghiệm của PNCT sau 4 tuần sử dụng viờn sắt, nhằm trả lời cỏc cõu hỏi sau:
- PNCT biết gỡ về thiếu mỏu thiếu sắt?
- Họ đó dựng viờn sắt chưa và cú kinh nghiệm gỡ khi uống? - Họ cú mua viờn sắt thường xuyờn khụng?
- Họ cú khú khăn gỡ khi mua và uống viờn sắt? - Họ cú thấy lợi ớch gỡ khi uống viờn sắt?
- Họ cú được gia đỡnh và cộng đồng ủng hộ khụng?
Phỏng vấn sõu
Phỏng vấn sõu là một trong những hỡnh thức hay được sử dụng nhất trong nghiờn cứu định tớnh [79].
Trong nghiờn cứu này, phỏng vấn sõu là kỹ thuật sử dụng thu thập thụng tin trong Thử nghiệm cải thiện thực hành (sau khi đối tượng đó sử dụng viờn sắt trong vũng một thỏng). Cỏn bộ nghiờn cứu sử dụng bộ cõu hỏi hướng dẫn để định hướng cho cuộc phỏng vấn, sử dụng chủ yếu cỏc cõu hỏi mở, xử lý linh hoạt cỏc tỡnh huống để thu thập được tối đa cỏc thụng tin mang tớnh chất định tớnh.
Phỏng vấn bộ cõu hỏi cho cỏn bộ tham gia chương trỡnh
Sử dụng mẫu phiếu tự điền để cỏc cỏn bộ tham gia chương trỡnh dinh dưỡng tuyến xó tự trả lời. Cỏc cõu hỏi được thiết kế theo chủ đớch nhằm tỡm hiểu những nội dung sau:
- Cỏc kiến thức về phũng chống thiếu mỏu thiếu sắt.
- Cỏc hoạt động can thiệp phũng chống thiếu mỏu thiếu sắt đó và đang tham gia tại địa phương.
- Những khú khăn trong việc triển khai chương trỡnh phũng chống thiếu mỏu