Năm 1981 Tổ chức Y tế thế giới đó đưa ra phỏc đồ điều trị SĐ trong đú sử dụng chế độ ăn giàu năng lượng và protein được cung cấp chủ yếu từ sữa cỏc loại và dầu thực vật. Tại hội nghị dinh dưỡng Quốc tế thỏng 12 năm 1992 tại Roma đó xỏc định thanh toỏn nạn đúi và SĐ là mục tiờu trọng tõm của nhõn loạị Nhiều nước đó cú kinh nghiệm trong hoạt động phũng chống SĐ trẻ em, cú 4 nhúm chớnh, trong đú tạo nguồn lương thực thực phẩm bổ sung tại chỗ nhằm nõng cao chất lượng khẩu phần ăn cho trẻ là một giải phỏp quan trọng [40].
Các chiến l−ợc then chốt để loại trừ thiếu dinh d−ỡng gồm: 1. Các chiến l−ợc dựa vào thực phẩm nh− đa dạng hoá bữa ăn, làm v−ờn gia đình, tăng c−ờng vi chất vào thực phẩm và nuôi trồng; 2. Các chiến l−ợc bổ sung nh− bổ sung viên nang vitamin A, viên sắt acid folic cho các đối t−ợng nguy cơ; 3. Các chiến l−ợc chăm sóc sức khoẻ cộng đồng nh− khống chế các bệnh nhiễm trùng và kí sinh trùng, tiêm chủng mở rộng, thúc đẩy nuôi con bằng sữa mẹ [38].
Chiến lược can thiệp dựa vào thực phẩm:
Biện pháp tốt nhất để cải thiện tình trạng thiếu vi chất dinh d−ỡng qua việc dùng các thực phẩm sẵn có ở địa ph−ơng trên nguyên tắc cơ bản là tất cả những vi chất cần thiết đều có thể đ−ợc cải thiện bằng biện pháp giáo dục kiến thức và "đa dạng hóa bữa ăn". Tuy nhiên, biện pháp này cũng phụ thuộc vào nhiều yếu tố, mà điều khó khăn nhất là không thể thay đổi về kinh tế và tập quán ăn uống trong một thời gian ngắn. Hơn thế nữa, các vi yếu tố từ các thực phẩm rẻ tiền, các loại rau xanh thì việc hấp thu của chúng rất hạn chế.
34
Ở Việt Nam cú nhiều kinh nghiệm xõy dựng hệ sinh thỏi VAC (vườn ao chuồng) trực tiếp cải thiện cơ cấu bữa ăn gia đỡnh, nhà trẻ để phũng chống SĐ cho trẻ em. Việc nghiờn cứu sử dụng cỏc loại bột dinh dưỡng cú chất lượng cao được bổ sung vi chất dinh dưỡng tại cộng đồng để phục hồi dinh dưỡng được nghiờn cứu và ỏp dụng thành cụng vừa cú giỏ trị dinh dưỡng cao, cõn đối vừa cú khả năng trỏnh dị ứng và nhiễm khuẩn đường tiờu húa [16],[41]. Một số tỏc giả cho thấy rằng việc tăng cường hướng dẫn cỏc kỹ thuật chế biến tại cộng đồng đó giỳp cho việc cải thiện tỡnh trạng dinh dưỡng trẻ em [52],[59].
35
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIấN CỨU 2.1. Địa điểm và đối tượng nghiờn cứu
2.1.1. Địa điểm nghiờn cứu:
Nghiờn cứu được thực hiện tại huyện Tiền Hải nằm ven biển của tỉnh Thỏi Bỡnh, phớa đụng nam tiếp giỏp với biển, phớa tõy giỏp huyện Xuõn Thuỷ của tỉnh Nam Định, qua cửa sụng Hồng, phớa Tõy Bắc giỏp huyện Kiến Xương và phớa Đụng Bắc giỏp huyện Thỏi Thuỵ của tỉnh Thỏi Bỡnh.
* Địa điểm điều tra ban đầu: tại 6 xó gồm Tõy Giang, Nam Hà, Đụng Cơ, Đụng Minh, An Ninh, Đụng Hoàng thuộc huyện Tiền Hảị
* Địa điểm nghiờn cứu can thiệp
Từ 6 xó đó điều tra ban đầu chọn 4 xó để chia làm 2 nhúm: - Cỏc xó Đối chứng (ĐC): 2 xó Đụng Minh và Nam Hà
- Cỏc xó can thiệp khẩu phần (CT): 2 xó Đụng Cơ và An Ninh
2.1.2. Đối tượng nghiờn cứu
Giai đoạn 1: Gồm những trẻ em dưới 5 tuổi và bà mẹ cú con dưới 5 tuổi ở 6 xó được điều tra cắt ngang trước can thiệp.
Giai đoạn 2: Chia 2 nhúm
- Nhúm CT là trẻ em, bà mẹ và người nuụi trẻ 25 - 48 thỏng tuổi cú ăn tại bếp ăn của trường mầm non, cỏc cụ nuụi dạy trẻ tại 2 trường của xó Đụng Cơ và An Ninh.
- Nhúm ĐC là trẻ em, bà mẹ và người nuụi trẻ 25 - 48 thỏng tuổi cú ăn tại bếp ăn của trường mầm non, cỏc cụ nuụi dạy trẻ tại 2 trường của 2 xó Nam Hà và Đụng Minh.
36
37
Tiờu chuẩn lựa chọn trẻ vào điều tra ban đầu:
- Trẻ trong độ tuổi dưới 5 tuổi tại thời điểm điều tra ban đầu - Đang sống ở 6 xó đó được lựa chọn tại địa bàn nghiờn cứu - Gia đỡnh tự nguyện cho trẻ tham gia nghiờn cứụ
Tiờu chuẩn lựa chọn trẻ tham gia can thiệp:
- Trẻ trong độ tuổi từ 25 đến 48 thỏng tuổi tại thời điểm điều tra ban đầu tại 4 xó can thiệp.
- Gia đỡnh tự nguyện đồng ý cho trẻ tham gia nghiờn cứu, trong đú cú xột nghiệm mỏu và tuõn thủ cỏc can thiệp truyền thụng, cải thiện khẩu phần ăn và khỏm đỏnh giỏ điều trị định kỳ.
- Trẻ khụng bị mắc cỏc bệnh mạn tớnh, cỏc dị tật bẩm sinh, khụng bị bệnh cấp tớnh nặng tại thời điểm điều trạ
- Đang tham gia ăn bỏn trỳ tại nhà trẻ.
2.1.3. Thời gian nghiờn cứu
Nghiờn cứu được thực hiện qua 2 giai đoạn
- Giai đoạn 1: Điều tra ban đầu trong thời gian thỏng 7 năm 2011. - Giai đoạn 2: Nghiờn cứu can thiệp tại xó trong 12 thỏng tiếp theo, đỏnh giỏ cỏc chỉ số nhõn trắc theo từng quý và đỏnh giỏ kết quả xột nghiệm trước và sau can thiệp.
2.2. Phương phỏp nghiờn cứu
2.2.1.Thiết kế nghiờn cứu: Gồm 2 giai đoạn a) Giai đoạn 1:
Điều tra mụ tả cắt ngang để đỏnh giỏ tỡnh trạng SĐ thấp cũi ở trẻ em dưới 5 tuổi và cỏc yếu tố liờn quan.
Xỏc định tỷ lệ thiếu mỏu, thiếu kẽm ở trẻ em thấp cũi 25-48 thỏng chọn từ đối tượng điều tra ban đầụ
38
b) Giai đoạn 2: Nghiờn cứu can thiệp cộng đồng cú đối chứng trong 12 thỏng với hai nhúm:
Nhúm can thiệp: Để cải thiện khẩu phần trẻ em ăn bỏn trỳ tại trường mầm non đó tiến hành đồng thời bổ sung ngao vào bữa ăn tại trường mầm non kết hợp với truyền thụng tư vấn dinh dưỡng, khỏm sức khỏe định kỳ 3 thỏng/lần cho trẻ em
Nhúm đối chứng: Được ỏp dụng biện phỏp truyền thụng tư vấn dinh dưỡng kết hợp với khỏm sức khỏe định kỳ 3 thỏng/lần.
Thực hiện giỏm sỏt và đỏnh giỏ trước sau và từng thời kỳ can thiệp.
2.2.2. Cỡ mẫu và phương phỏp chọn mẫu cho nghiờn cứu
* Phương phỏp tớnh cỡ mẫu:
Áp dụng cỏc cụng thức tớnh mẫu như sau:
+ Cỡ mẫu cho điều tra tỷ lệ thấp cũi ở trẻ em dưới 5 tuổi, điều tra tỷ lệ thiếu vi chất dinh dưỡng ở trẻ em thấp cũi 25 - 48 thỏng được tớnh theo cụng thức sau:
2 2 2 / 1 ) 1 ( e p p Z n = −α − (Cụng thức 1) Trong đú: n: là số lượng trẻ cho một nhúm 12 thỏng.
Z2(1 - α/2) là độ tin cậy lấy ở ngưỡng xỏc suất α = 5% (Z= 1,96)
p là tỷ lệ trẻ em thấp cũi của tỉnh Thỏi Bỡnh dựa trờn kết quả tổng điều tra dinh dưỡng 2009-2010 là 26,7% [66]. e là độ chớnh xỏc mong muốn (ước tớnh là 0,05).
- Cỡ mẫu xỏc định tỷ lệ thấp cũi theo tớnh toỏn sẽ là: 308 trẻ em/nhúm tuổi x 5 nhúm tuổi = 1.540. Do chọn mẫu chựm nờn cỡ mẫu được nhõn đụi để đảm bảo độ tin cậỵ Vỡ vậy, số trẻ cần lựa chọn tham gia điều tra là 3.080 trẻ em dưới 5 tuổị
39
- Cỡ mẫu xỏc định tỷ lệ thiếu mỏu: nếu lấy tỷ lệ thiếu mỏu ở trẻ em thấp cũi qua 1 cuộc điều tra trước dự tớnh là 25% (theo kết quả đỏnh giỏ tỡnh trạng thiếu mỏu toàn quốc năm 2008) thỡ cỡ mẫu cần xột nghiệm mỏu sẽ là 288, dự trữ 5% thỡ số lượng cần điều tra là 303 trẻ 25-48 thỏng tuổi mắc thấp cũi thuộc 6 xó.
+ Cỡ mẫu cho nghiờn cứu can thiệp đỏnh giỏ hiệu quả sau can thiệp trờn trẻ em thấp cũi từ 25-48 thỏng tuổi được tớnh theo cụng thức:
( ) ( ) ( ) ( ) [ ] ( )2 12 0 2 12 12 1 0 0 1 1 1 p p p p Z p p Z n − − + − = −α −β (Cụng thức 2) Trong đú: n: là cỡ mẫu
α là mức ý nghĩa mong muốn, nghiờn cứu này lấy là 5% ( 0,05) 1 – β là lực mẫu, nghiờn cứu này lấy là 90
p0 là tỷ lệ trẻ em thấp cũi trong nhúm can thiệp tại bắt đầu can thiệp (M0), lấy là 30%
p12 là tỷ lệ trẻ em thấp cũi ước đoỏn tại thời điểm kết thỳc can thiệp (M12), mong muốn giảm 7% so với M0 và cũn lại 23%. Cỡ mẫu theo tớnh toỏn là 342 trẻ. Do thực hiện can thiệp trong thời gian dài, để loại trừ rủi ro do mất mẫu, chỳng tụi đó lấy tăng thờm 10%. Như vậy, cỡ mẫu cần điều tra là 376 trẻ mỗi nhúm.
* Cụng thức tớnh cỡ mẫu xột nghiệm trong nghiờn cứu can thiệp:
2 2 1 2 2 , ) ( 2 à à β α − = s Z n (Cụng thức 3) Trong đú: n: là cỡ mẫu cần thiết.
40
hợp này độ lệch chuẩn của 2 nhúm được coi là như nhau)
α: Chọn α=0,05).
β: chọn β =0,1. tra bảng ta cú Z2(α,β) = 10,5.
à1 - à2 là mức giảm nồng độ Hb, kẽm hoặc IGF trước, sau can thiệp - Đối với chỉ tiờu xột nghiệm Hb chọn s = 0,9 và ước tớnh mức độ giảm nồng độ hemoglobin trước và sau can thiệp (à1 - à2) =0,4 (dựa theo nghiờn cứu của Trần Thị Lan 2013 [41]); tớnh ra n tối thiểu bằng 107, dự phũng 10%, cỡ mẫu chọn là 117 trẻ.
- Đối với chỉ tiờu xột nghiệm kẽm chọn s = 12,0 và ước tớnh à1 - à2= 5,5 (dựa theo nghiờn cứu cú trước [41]); tớnh ra n tối thiểu bằng 100, dự phũng 10%, cỡ mẫu chọn là 110 trẻ.
- Đối với chỉ tiờu xột nghiệm IGF-1 chọn s = 16,5 và ước tớnh à1 -
à2= 9,5 (dựa theo nghiờn cứu cú trước [41]); tớnh ra n tối thiểu bằng 63, dự phũng 10%, cỡ mẫu chọn là 70 trẻ.
* Phương phỏp chọn mẫụ
Nghiờn cứu phối hợp 1 số phương phỏp: chọn mẫu ngẫu nhiờn, chọn mẫu cú chủ đớch và chọn mẫu chựm. Cụ thể như sau:
+ Chọn địa điểm nghiờn cứu mụ tả
- Chọn huyện: Từ 2 huyện ven biển của tỉnh Thỏi Bỡnh tiến hành chọn mẫu cú chủ đớch để lấy huyện Tiền Hải vào nghiờn cứu, đõy là huyện ven biển người dõn sống bằng nhiều nghề (cả nụng nghiệp, đỏnh bắt nuụi trồng thuỷ hải sản và cụng nhõn trong khu cụng nghiệp khớ đốt ven biển). Vựng bói triều của Tiền Hải rất rộng thuận tiện cho việc nuụi trồng hải sản gồm tụm cua cỏ đặc biệt là ngao sũ. Nhà trẻ của Tiền Hải được thành lập thành một trường riờng tập trung trong cả xó gồm nhiều lớp theo từng độ tuổi cú cơ sở vật chất tương đối tốt và thu hỳt hầu hết cỏc trẻ em trong độ tuổi đến học đồng thời cỏc nhà trường đều tổ chức ăn bỏn trỳ cho trẻ.
41
- Chọn xó cho nghiờn cứu mụ tả: Từ 35 xó của huyện Tiền Hải chọn mẫu ngẫu nhiờn đơn 6 xó và chọn toàn bộ trẻ em dưới 5 tuổi của 6 xó này vào nghiờn cứụ
+ Chọn đối tượng nghiờn cứu mụ tả:
- Chọn trẻ em để khỏm lõm sàng, cõn đo nhõn trắc và phỏng vấn bà mẹ tương ứng: Chọn toàn bộ trẻ em dưới 5 tuổi của 6 xó nghiờn cứu ban đầụ Tổng số trẻ được mời tham gia điều tra là 3120, cú 40 trẻ khụng tham gia nghiờn cứu, và trong quỏ trỡnh phõn tớch số liệu đó loại ra 38 đối tượng. Như vậy, cú 3.042 trẻ được đưa vào phõn tớch thống kờ. Tỷ lệ đỏp ứng 98,8%.
- Chọn trẻ vào xột nghiệm: Dựa vào danh sỏch trẻ em thấp cũi 25-48 thỏng tuổi của 6 xó đó chọn ngẫu nhiờn đơn bằng phần mềm R để cú 303 trẻ em được chọn ra xột nghiệm kẽm, Hb và IGF-1.
+ Chọn xó cho nghiờn cứu can thiệp: Từ 6 xó tham gia điều tra ban đầu, chọn ngẫu nhiờn 2 xó vào nhúm ĐC là Đụng Minh và Nam Hà và 2 xó vào nhúm CT là Đụng Cơ và An Ninh.
+ Chọn đối tượng nghiờn cứu can thiệp:
- Đó chọn toàn bộ số trẻ em 25-48 thỏng đang ăn bỏn trỳ tại cỏc trường mầm non của 2 xó CT và 2 xó ĐC. Gần 100% trẻ em trong lứa tuổi này ở 4 xó đều đến trường, cú ăn bỏn trỳ và đó cai sữa mẹ. Do đú dễ cho việc triển khai nghiờn cứu can thiệp và giỏm sỏt sự tuõn thủ trong can thiệp đồng thời huy động được sự hỗ trợ của cỏc cụ giỏo trong trường cựng tham gia thực hiện can thiệp. Đó chọn được 430 chỏu vào nhúm Nhúm ĐC và và 385 chỏu vào nhúm CT (thỏa món được cỡ mẫu tối thiểu theo tớnh toỏn là 376 trẻ/nhúm).
- Chọn đối tượng để đỏnh giỏ cỏc chỉ số nhõn trắc: là toàn bộ 430 chỏu vào nhúm Nhúm ĐC và và 385 chỏu vào nhúm CT
- Chọn đối tượng để đỏnh giỏ cỏc chỉ số xột nghiệm: chọn mẫu cú mục đớch với tiờu chuẩn là những trẻ em thấp cũi 25-48 thỏng cú ăn tại trường Mầm non. Chỳng tụi mời tất cả trẻ thấp cũi tham gia xột nghiệm kẽm và Hb, trong đú nhúm ĐC là 137 trẻ, nhúm CT là 125 trẻ. Cú 15 bà mẹ
42
trong nhúm ĐC từ chối xột nghiệm và 5 trẻ trong nhúm CT từ chối xột nghiệm. Do đú, cú 122 trẻ nhúm ĐC và 120 trẻ nhúm CT được xột nghiệm. Sau đú, chọn ngẫu nhiờn đơn mỗi nhúm 70 trẻ làm xột nghiệm IGF-1.
- Đó loại ra những trẻ khụng cú đủ cỏc lần cõn đo hoặc cú lý do khỏch quan như di chuyển đi sống nơi khỏc. Do vậy khi phõn tớch thống kờ ở nhúm ĐC cũn lại 421 chỏu/430 chỏu (đạt 97,9%) và ở nhúm CT cũn lại 366 chỏu /385 chỏu (đạt 95,1%). Cú 5 trẻ nhúm ĐC và 3 trẻ nhúm CT khụng tham gia xột nghiệm kẽm và Hb sau can thiệp nờn chỳng tụi đó loại khỏi phõn tớch. Kết quả cú 117 trẻ tham gia đủ 2 lần xột nghiệm Hb và kẽm, 70 trẻ tham gia đủ 2 lần xột nghiệm IGF-1. Cả 2 nhúm đều đỏp ứng cỡ mẫu theo tớnh toỏn.
2.2.3. Cỏc biến số và chỉ số nghiờn cứu
- Nhõn trắc: cõn nặng, chiều cao và phõn loại thấp cũi, nhẹ cõn, gầy cũm, thừa cõn bộo phỡ theo WHO 2006 [144].
- Xột nghiệm: Hemoglobin, IGF-1, kẽm huyết thanh
- Phỏng vấn trực tiếp bà mẹ về cỏc yếu tố liờn quan đến tỡnh trạng SĐ thấp cũi qua bộ cõu hỏi được thiết kế trước và tần số sử dụng cỏc thực phẩm trong thỏng qua của trẻ, khẩu phần ăn tại nhà của trẻ
- Thụng tin về khẩu phần, thực đơn tại cỏc bếp ăn ở trường mầm non, đỏnh giỏ so sỏnh với nhu cầu của trẻ.
43
SƠ ĐỒ NGHIấN CỨU
Huyện Tiền Hải – Thỏi Bỡnh (35 xó)
6 xó: Trẻ<5 tuổi (n=3.042): nhõn trắc, yếu tố liờn quan;
Trẻ 25-48 thỏng thấp cũi (n = 303): XN Hb, Zn (n=303) 2 xó Đối chứng (ĐC): Trẻ 25-48 th (n=430): nhõn trắc XN nhúm thấp cũi (n=122): Hb, Zn, IGF-1 - Truyền thụng Đ - Khỏm SK: 3 thỏng/1 lần - KP: Khụng bổ sung - Truyền thụng Đ - Khỏm SK: 3 thỏng/1 lần - KP: Bổ sung ngao Khụng thấp cũi (n=241): 20g ngao x 2 bữa/ tuần
Thấp cũi (n=125): 20g ngao x 6 bữa/tuần
Bỏ cuộc 9 Bỏ cuộc 14 Bỏ cuộc 2, từ
chối XN 3 Nhúm ĐC (n=421): Nhõn trắc; XN nhúm thấp cũi (n=117): Hb, Zn và (70) IGF-1 Giai đoạn I: Điều tra ban đầu Giai đoạn II: Ăn bổ xung ngao 12 thỏng M0 +0 M12 2 xó Can thiệp (CT): Trẻ 25-48 th (n=385): nhõn trắc XN nhúm thấp cũi (n=120): Hb, Zn, IGF-1 Nhúm CT (n=366): Nhõn trắc; XN nhúm thấp cũi (n=117): Hb, Zn và (70) IGF-1
44
2.3. Cỏc kỹ thuật ỏp dụng trong nghiờn cứu
2.3.1. Đỏnh giỏ tỡnh trạng SĐ của trẻ em dưới 5 tuổi
* Tớnh nhúm tuổi: Sử dụng cỏch tớnh tuổi của tổ chức Y tế thế giới đang sử dụng ở Việt Nam. Tuổi trẻ em được xỏc định từ ngày, thỏng , năm sinh ghi trong sổ theo dừi sơ sinh của trạm y tế xó, những trẻ khụng được