dinh dưỡng cho trẻ em 25-48 thỏng tuổi ăn bỏn trỳ tại một số trường mầm non huyện Tiền Hải, Thỏi Bỡnh
Từ nghiờn cứu mụ tả cắt ngang ban đầu cho thấy tỷ lệ SĐ thấp cũi ở nhúm 25-48 thỏng tuổi là trờn 30%, ngưỡng ý nghĩa sức khỏe cộng đồng ở mức caọ Một trong những nguyờn nhõn trực tiếp dẫn đến SĐ ở trẻ trong nghiờn cứu này là khẩu phần ăn của trẻ khụng đủ, cả theo nhận định của bà mẹ (bảng 3.9) và phõn tớch khẩu phần 24h qua trước can thiệp khẩu phần của trẻ ở cả 2 nhúm tuổi 25-36 thỏng và 37-48 thỏng đều chỉ đạt được 80% nhu cầu năng lượng, cỏc vi chất cần thiết như sắt, kẽm canxi đều thấp hơn nhu cầu (bảng 3.26; bảng 3.27). Mặt khỏc, hầu hết trẻ trong độ tuổi này đều đi học tại trường mầm non. Do đú, chỳng tụi tiến hành can thiệp giỏo dục truyền thụng và bổ sung khẩu phần nhằm làm giảm SĐ thấp cũi trong độ tuổi nàỵ
Đỏnh giỏ tại thời điểm ban đầu của hai nhúm ĐC và nhúm CT cho thấy cỏc đặc điểm về chăm súc dinh dưỡng là tương đương nhau gồm tỷ lệ trẻ đi nhà trẻ mẫu giỏo từ 90% đến 94%; Số trẻ được ăn bỏn trỳ tại nhà trẻ là 100%; số cụ nuụi trẻ đều được đào tạo về kiến thức nấu ăn và dinh dưỡng cho trẻ là 3/3 cụ; tỷ lệ hộ nghốo dao động trong khoảng từ 9% đến 11,5% và số hộ nghốo cú con dưới 5 tuổi rất thấp khoảng 13 đến 14 hộ gia đỡnh; số trẻ được cõn và ghi biểu đồ tăng trưởng là 100% số chỏu tại nhà trẻ mẫu giỏọ Đặc biệt là cả 4 trường ở 2 nhúm can thiệp đều cú phần mềm dinh dưỡng tớnh khẩu phần ăn cho trẻ tại trường và số tiền đúng gúp tiền đúng gúp là 8.000 đồng cho một trẻ (phụ lục Một số đặc điểm chăm súc dinh dưỡng TE ở nhúm đối chứng và nhúm can thiệp). Cỏc đặc điểm về tỷ lệ SĐ, thỏng tuổi trung bỡnh của trẻ tham gia 2 nhúm nghiờn cứu cũng khụng cú sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ với p>0,05.
112
Hiệu quả can thiệp tỏc động đến khẩu phần ăn
Trước can thiệp, khẩu phần ăn của trẻ 25-36 và 37-48 thỏng của nhúm ĐC đều tương tự như nhúm CT. Năng lượng khẩu phần dao động từ 1022 Kcal đến 1060 Kcal/ngày (bảng 3.17). Nếu so với nhu cầu khuyến nghị là 1180 Kcal cho nhúm trẻ 1-3 tuổi thỡ khẩu phần mới đỏp ứng được 86 đến 90% so với nhu cầu [64]. Đỏnh giỏ về nhu cầu protein cần 35- 44g/ngày tất cả cỏc nhúm đều đạt yờu cầu về lượng protein nhưng lượng lipid nếu theo nhu cầu là lipid cần cung cấp 35-40% năng lượng thỡ tất cả cỏc nhúm hiện tại mới chỉ đạt khoảng 20%. Khi phõn chia nhúm nhỏ theo lứa tuổi và tỡnh trạng dinh dưỡng, kết quả thể hiện trong bảng 3.26 và 3.27 đó cho thấy nhúm SĐ thấp cũi cú năng lượng khẩu phần chưa đạt 1000 Kcal/ngày (chỉ đạt hơn 80% nhu cầu khuyến nghị), cũn nhúm trẻ bỡnh thường đỏp ứng được 90% nhu cầụ Khẩu phần từ protein đỏp ứng được ngưỡng tối thiểu theo khuyến nghị ở nhúm SĐ thấp cũi và đỏp ứng đủ ở nhúm bỡnh thường (bảng 3.26, bảng 3.27). Tuy vậy cỏc vi chất như sắt, kẽm và hàm lượng canxi trong khẩu phần đều chưa đỏp ứng được mức nhu cầu theo khuyến nghị. Với khẩu phần cú giỏ trị sinh học cao nhu cầu khuyến nghị về sắt là 5,8mg/ngày thỡ chỉ cú nhúm trẻ bỡnh thường mới đạt nhu cầụ Cũn lấy ngưỡng khẩu phần cú giỏ trị sinh học trung bỡnh, khuyến nghị sắt là 7,7 mg/ngày thỡ cả nhúm trẻ bỡnh thường và SĐ ở cả 2 lứa tuổi đều khụng đạt được nhu cầụ Đối với kẽm, với mức hấp thu trung bỡnh thỡ nhu cầu khuyến nghị cho trẻ 1-3 tuổi là 4,1 mg/ngày [64]. Theo mức khuyến nghị này thỡ chưa nhúm trẻ nào đạt được nhu cầụ Hàm lượng canxi trong khẩu phần cũng chỉ đỏp ứng được 80-90% nhu cầu theo khuyến nghị. Như vậy, với sự thiếu hụt vi chất trong khẩu phần này đó giải thớch cho kết quả 2/3 số trẻ thấp cũi bị thiếu kẽm và gần 1/3 bị thiếu mỏụ
113
Để đề phũng thiếu vi chất dinh dưỡng, 4 giải phỏp chớnh được sử dụng đú là đa dạng húa bữa ăn, bổ sung vi chất dinh dưỡng, tăng cường vi chất vào thực phẩm, biện phỏp kết hợp với chăm súc sức khỏe khỏc (tẩy giun, vệ sinh mụi trường, tiờm phũng). Đa dạng húa bữa ăn, sử dụng nguồn thực phẩm tại chỗ được xem là một trong những chiến lược dài hạn, bền vững để thanh toỏn thiếu vi chất dinh dưỡng. Do vậy, từ phõn tớch khẩu phần thực tế của trẻ chỳng tụi đó xõy dựng cỏc buổi tư vấn dinh dưỡng trực tiếp về chế độ ăn của trẻ cho cỏc bà mẹ nhất là nhúm thấp cũị Hoạt động truyền thụng giỏo dục sức khỏe cho bà mẹ và người nuụi trẻ cựng cỏc cụ nuụi dạy trẻ của 2 nhúm ĐC và CT được tiến hành như nhaụ Cỏc đối tượng được tập huấn kỹ năng phỏt hiện trẻ SĐ, đặc biệt là SĐ thấp cũi, tư vấn chung về chế độ ăn, cỏch chế biến thức ăn, chế độ vệ sinh phũng bệnh cho trẻ. Tất cả cỏc bà mẹ đều được tư vấn trực tiếp về tỡnh trạng dinh dưỡng của trẻ, tư vấn chế độ ăn dựa trờn khẩu phần thực tế hàng ngày (phụ lục kết quả truyền thụng cho bà mẹ, người nuụi trẻ và cụ nuụi dạy trẻ). Sau truyền thụng đa số bà mẹ và người nuụi trẻ đó biết được tỡnh trạng dinh dưỡng của trẻ, nắm được cỏc nội dung từ kiến thức chăm súc theo dừi phỏt triển của trẻ đến ăn bổ sung và chế biến thức ăn cho trẻ. Cỏc hoạt động truyền thụng đó giỳp cho việc chăm súc trẻ cú hiệu quả hơn và sự hợp tỏc giữa bà mẹ và người nuụi trẻ với cụng tỏc can thiệp rất thuận lợi đảm bảo tỷ lệ tham gia nghiờn cứu rất cao nờn số bỏ cuộc thấp (dưới 5%) (sơ đồ nghiờn cứu). Nghiờn cứu của Phạm Hoàng Hưng tại Huế năm 2010 đó cho thấy cỏc phương phỏp truyền thụng phối hợp đó đem lại kết quả tốt trong việc cải thiện khẩu phần, giảm tỡnh trạng thiếu mỏu ở bà mẹ [29].
Việc tư vấn trực tiếp chế độ ăn và bổ sung thực phẩm trong bữa ăn tại trường mầm non cho trẻ đó cú hiệu quả đỏng kể đến khẩu phần hàng ngày cả ở nhúm ĐC và CT. Kết quả thể hiện trong bảng 3.26 và 3.27 cho
114
thấy sau 12 thỏng can thiệp nhúm trẻ SĐ trong CT cú năng lượng khẩu phần đạt 108% so với nhu cầu khuyến nghị ở nhúm 25-36 thỏng tuổi và đạt 103% ở nhúm 37-48 thỏng. Điểm khỏc biệt này do sau 1 năm, trẻ lớn lờn thờm 1 tuổi, nhu cầu của nhúm 37-48 thỏng trước can thiệp tăng lờn 1470 Kcal/ngày nờn khẩu phần vừa phải đỏp ứng nhu cầu khuyến nghị tăng thờm, vừa phải đỏp ứng nhu cầu tăng trưởng bự. Cũn nhúm trẻ bỡnh thường ở cả lứa tuổi 25-36 thỏng và 37-48 thỏng đều cú năng lượng khẩu phần đạt mức nhu cầu khuyến nghị. Ở nhúm ĐC, hiệu quả truyền thụng cũng cú tỏc dụng khỏ rừ nột lờn khẩu phần ăn của trẻ. Nhúm trẻ 25-36 thỏng cú năng lượng khẩu phần đạt trờn 95% so với nhu cầu khuyến nghị, nhúm trẻ 37-48 thỏng bỡnh thường đạt trờn 90% cũn trẻ thấp cũi mới chỉ đạt 85% nhu cầụ Hàm lượng sắt trong khẩu phần ở nhúm CT đều đạt so với nhu cầu khuyến nghị ở mức hấp thu trung bỡnh (7,7mg/ngày cho nhúm 1-3 tuổi và 8,4 mg/ngày cho nhúm 4-6 tuổi), trong đú trẻ thấp cũi cú mức đỏp ứng khẩu phần cao hơn [64]. Nhúm ĐC cú khẩu phần sắt tăng cú ý nghĩa thống kờ so với trước can thiệp nhưng nhu cầu vẫn chưa đỏp ứng đủ theo khuyến nghị. Về khẩu phần kẽm sau can thiệp ở trẻ bỡnh thường và SĐ cả nhúm ĐC và CT đều tăng đỏng kể, đỏp ứng được hoàn toàn so với nhu cầu khuyến nghị. Trẻ SĐ nhúm CT cú mức đỏp ứng cao nhất.
Qua 12 thỏng can thiệp, chỉ số hiệu quả về khẩu phần của nhúm can thiệp đều cao hơn so với nhúm chứng ở cả nhúm 25-36 và 37-48 thỏng tuổị Vi chất kẽm trong khẩu phần cú hiệu quả can thiệp cao nhất là 42,5% ở nhúm 37-48 thỏng và 30,8% ở nhúm 25-36 thỏng tuổị Hiệu quả can thiệp về canxi (25,7% nhúm 25-36 thỏng tuổi và 26,9% nhúm 37-48 thỏng tuổi). Hiệu quả can thiệp về năng lượng, protid và lipid, sắt đạt trong khoảng từ 10-20% (bảng 3.28). Chớnh hiệu quả của sự thay đổi khẩu phần này đó được phản ỏnh giỏn tiếp qua kết quả xột nghiệm. Sau 1 năm, tỷ lệ thiếu
115
mỏu của nhúm CT giảm 16,3% nhưng nhúm ĐC chỉ giảm 6,8% (phự hợp với mức khuyến nghị sắt trong khẩu phần chưa đạt nhu cầu). Trong khi đú tỷ lệ thiếu kẽm đó giảm nhanh ở nhúm ĐC là 23,1% và nhúm CT là 42,7%.
Hiệu quả tỏc động đến cõn nặng và SĐ thể nhẹ cõn
Mức đỏp ứng khẩu phần ăn sau 12 thỏng của trẻ 2 nhúm can thiệp đều tăng so với ban đầu và khỏc nhau ở cỏc nhúm đó giải thớch một phần mức độ hồi phục SĐ cũng khụng đồng đều giữa cỏc nhúm và cỏc thể SĐ. Hiệu quả can thiệp tỏc động lờn cõn nặng và mức độ SĐ thể nhẹ cõn theo nhúm tuổi được thể hiện trong cỏc bảng từ 3.18 đến 3.19. Kết quả sau 12 thỏng can thiệp, trẻ ở nhúm ĐC tăng 1,6 ± 0,47 kg và nhúm CT tăng 1,7 ± 0,46 kg, sự khỏc biệt giữa hai nhúm cú ý nghĩa thống kờ với p<0,01. Điều đú cho thấy tỏc dụng cải thiện truyền thụng và khẩu phần ăn (CT) cú tỏc dụng tăng cõn tốt hơn ở nhúm truyền thụng đơn thuần (ĐC). Mức độ tăng cõn của nhúm CT tương đương với chuẩn của WHO [144]. So với kết quả can thiệp của Nguyễn Thanh Hà sau 6 thỏng nhúm kẽm tăng được 1,27 ± 0,2 kg và nhúm chứng là 0,97 ± 0,35 kg. Cú thể là do can thiệp của Nguyễn Thanh Hà ở độ tuổi nhỏ hơn nờn mức tăng trưởng cao hơn [16]. Chỉ số Zscore cõn nặng theo tuổi của nhúm ĐC chưa cải thiện nhưng ở nhúm CT cú tăng rừ rệt (0,054 ± 0,34). Sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ với p<0,001(bảng 3.18). So sỏnh chỉ số Zscore trước sau can thiệp, chỉ ở nhúm CT là cú sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ với p<0,01. Kết quả này tương đồng với nhiều nghiờn cứu can thiệp cải thiện tỡnh trạng dinh dưỡng trước đõy bằng bổ sung vi chất dinh dưỡng cho trẻ. Tuy nhiờn ở nhiều lứa tuổi và địa bàn khỏc nhau, kết quả cải thiện cõn nặng cú sự khỏc nhau nhưng nghiờn cứu của Nguyễn Thanh Hà năm 2011, Nguyễn Quang Trung, Berger, Wiernga ở trẻ em Việt Nam dưới 5 tuổi đều cho thấy mức tăng cõn nặng và chiều dài tốt hơn [16],[56],[72],[148].
116
Sau 12 thỏng can thiệp ở nhúm ĐC tỷ lệ SĐ thể nhẹ cõn giảm được 1,7% giảm nhanh hơn so với bỡnh quõn chung cả nước (dưới 1%). Ở nhúm CT tỷ lệ SĐ nhẹ cõn giảm được 3,6% tuy nhiờn so với nhúm ĐC sự khỏc biệt khụng cú ý nghĩa thống kờ với p>0,05. Nhưng khi tớnh hiệu quả can thiệp đến SĐ thể nhẹ cõn thỡ nhúm ĐC là 16,2% thấp hơn nhúm CT 28,6%, sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ với p<0,05 (bảng 3.18). Như vậy, chỉ số hiệu quả can thiệp là 12,4%. Hiệu quả này trong nghiờn cứu của chỳng tụi thấp hơn so với kết quả của Nguyễn Thanh Hà (nhúm chứng là 9,9%; nhúm kẽm là 48% và nhúm sprinkle là 57,3%). Chỳng tụi thấy mức độ SĐ thể nhẹ cõn trước can thiệp của Nguyễn Thanh Hà cao hơn và độ tuổi can thiệp nhỏ hơn do đú khả năng cải thiện cõn nặng sẽ tốt hơn là hoàn toàn phự hợp [16].
Kết quả nghiờn cứu cũng cho thấy, hiệu quả can thiệp tỏc động lờn nhúm trẻ 25-36 thỏng tốt hơn so với nhúm 37-48 thỏng ở cả nhúm ĐC và CT, tỏc động lờn cõn nặng ở nữ tốt hơn so với ở nam. Nhúm thấp cũi cú mức độ hồi phục cõn nặng tốt hơn so với nhúm bỡnh thường. Điều này giải thớch một phần hiệu quả can thiệp của Nguyễn Thanh Hà tốt hơn so với nghiờn cứu của chỳng tụi do tỏc giả tỏc động đến nhúm tuổi nhỏ hơn. Kết quả này của chỳng tụi cũng phự hợp so với nghiờn cứu của Trần Thị Lan. Tỏc giả cũng cho thấy bổ sung vi chất ở nhúm trẻ dưới 24 thỏng cú tỏc dụng tăng cõn nhanh hơn so với nhúm trẻ trờn 24 thỏng [41].
Hiệu quả tỏc động lờn chiều cao và tỷ lệ SĐ thấp cũi
Hiệu quả can thiệp đến chiều cao và tỷ lệ SĐ thấp cũi được thể hiện từ bảng 3.20 đến bảng 3.22. Mức độ tăng chiều cao trung bỡnh (cm) của nhúm CT (6,9 ± 1,1) cao hơn ở nhúm ĐC (6,5 ± 1,2) là 0,4 (cm), sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ với p<0,05 (bảng 3.20). So với mức độ tăng
117
chiều cao của trẻ theo nhúm tuổi là tương đương với kết quả nghiờn cứu của Lờ Danh Tuyờn tớnh theo thỏng [60]. Xột riờng trong nhúm CT ở trẻ SĐ thấp cũi thỡ mức tăng trong kết quả nghiờn cứu là 7,7cm tăng cao hơn mức độ tăng chiều cao bỡnh thường của trẻ cựng nhúm tuổi là kết quả của sự tăng trưởng bự của trẻ. Mức độ tăng chiều cao của nghiờn cứu bổ sung kẽm cao hơn so với nhúm chứng của Nguyễn Thanh Hà sau 6 thỏng là 0,37 (cm), sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ với p<0,05 [16]. Tuy sự so sỏnh trong điều kiện khụng giống nhau song về độ tuổi can thiệp và nhúm so sỏnh nhưng chỳng tụi thấy việc bổ sung khẩu phần ăn đó cú tỏc động tăng chiều cao của trẻ hơn so với việc chỉ can thiệp truyền thụng. Giỏ trị HAZ của nhúm CT tăng là 0,1±0,37 cao hơn ở nhúm ĐC 0,02±0,36, sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ với p<0,01 (bảng 3.20). So sỏnh với mức độ tăng HAZ của nghiờn cứu Nguyễn Thanh Hà ở nhúm bổ sung kẽm sau 6 thỏng là 0,26±0,44 và nhúm chứng là 0,12±0,34. Tớnh riờng mức độ tăng HAZ trong nhúm CT cú thấp cũi thỡ sau 12 thỏng can thiệp tăng được 0,44±0,26, tương đương với mức tăng của hai nhúm kẽm và đa vi chất sprinkle của Nguyễn Thanh Hà [16].
Sau 12 thỏng can thiệp, tỷ lệ SĐ thấp cũi của nhúm trẻ tỡnh trạng SĐ thấp cũi ĐC giảm được 22,6% cũn nhúm CT giảm được 39,2%. Sự khỏc biệt giữa 2 nhúm cú ý nghĩa thống kờ với p<0,01 (bảng 3.23). Tuy nhiờn tỷ lệ giảm thấp hơn can thiệp của Nguyễn Thanh Hà năm 2011 trong nhúm trẻ từ 6 đến 36 thỏng tuổi ở nhúm bổ sung kẽm sau 6 thỏng 40,7% và kết quả bổ sung kẽm cho trẻ dưới 1 tuổi sau 6 thỏng của Nguyễn Quang Trung thỡ giảm tỷ lệ SĐ thấp cũi so với nhúm chứng là 14,5% [16],[56].
Qua nghiờn cứu can thiệp ở đõy đó chứng minh được rằng cải thiện khẩu phần cho trẻ em cú thể vừa dự phũng vừa phục hồi được SĐ thẻ thấp cũi cho trẻ em. Tỷ lệ mắc mới của nhúm ĐC là 5,0% cao hơn so với
118
nhúm CT là 3,0%. Ngược lại, tỷ lệ phục hồi của nhúm ĐC là 7,4% thấp hơn so với nhúm CT là 13,4%. Sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ với p<0,05 (bảng 3.20). Do vậy, chỉ số hiệu quả sau 12 thỏng can thiệp ở nhúm ĐC chỉ đạt 7,1%, cũn nhúm CT đạt 30,4% (bảng 3.20). So với sau 6 thỏng can thiệp của Nguyễn Thanh Hà nhúm bổ sung kẽm hiệu quả là 40,7% và nhúm chứng là 18,5%, điều này hoàn toàn phự hợp với mức độ tăng trưởng theo nhúm tuổi càng nhỏ thỡ việc can thiệp cải thiện càng tốt hơn[16].
Hiệu quả can thiệp khẩu phần lờn chiều cao và tỡnh trạng SĐ thấp cũi ở nhúm trẻ 25-36 thỏng là 27,4% cao hơn so với 37-48 thỏng là 16,6% (bảng 3.21). Hiệu quả can thiệp lờn chiều cao và tỡnh trạng SĐ thấp cũi theo giới tớnh đối với nữ là 36,9% cao hơn so với nam là 11,4% (bảng 3.22). Kết quả nghiờn cứu của Trần Thị Lan cũng cho những nhận định tương tự [41].
Hiệu quả tỏc động đến tỡnh trạng vi chất dinh dưỡng