1.3.1. Khái niệm về nhận thức
Có nhiều tác giả nhận định về nhận thức và theo Theo Từ điển Tâm lý học của tác giả Nguyễn Khắc Viện: “Nhận thức là hiểu được một điều gì đó, tiếp
thu được những kiến thức về điều nào đó, hiểu biết những quy luật về những hiện tượng, quá trình nào đó” [25]. Trong định nghĩa này nhận thức được
đánh giá như những hiểu biết về sự vật hiện tượng, về khơng chỉ hình thức bên ngồi mà cịn cả tính quy luật của đối tượng. Từ việc phân tích các quan điểm về nhận thức, tơi hiểu khá niệm về nhận thức là “quá trình phản ánh, tái
hiện hiện thực khách quan vào đầu óc con người qua q trình hoạt động, giao tiếp xã hội, từ đó, con người thể hiện khả năng biết, hiểu và vận dụng vào trong cuộc sống của mình”. Vì vậy, đề tài nghiên cứu của tôi tập trung
chủ yếu vào khả năng biết, hiểu và áp dụng cho bản thân của người bệnh trầm cảm.
1.3.2. Người bệnh trầm cảm
Người mắc trầm cảm có biểu hiện 3 triệu chứng chủ yếu là khí sắc trầm, mất hứng thú và giảm năng lượng, dễ mệt mỏi. Các triệu chứng khác cũng thường xuất hiện là giảm sút sự tập trung và chú ý, giảm tính tự trọng và lịng tự tin, có những ý tưởng bị tội và khơng xứng đáng, nhìn vào tương lai ảm đạm và bi quan, ý tưởng và hành vi tự hủy hoại hoặc tự sát, rối loạn giấc ngủ, thay đổi sự ngon miệng [20],[34]. Trên lâm sàng, tại Việt Nam, các bác sĩ thường chẩn đoán theo tiêu chuẩn của Bảng phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10 (ICD – 10) [19]:
+ Ba triệu chứng cơ bản: (i) Khí sắc trầm; (ii) Mất quan tâm, hứng thú và sở thích; (iii) Giảm năng lượng/ giảm hoạt động/ tăng mệt mỏi
+ Các triệu chứng phổ biến khác: (i) Giảm sút sự tập trung và sự chú ý; (ii) Giảm sút tính tự trọng và lịng tự tin; (iii) Có những ý tưởng bị tội và khơng xứng đáng; (iv) Nhìn vào tương lai ảm đạm và bi quan; (v) Có ý tưởng và hành vi tự huỷ hoại hoặc tự sát; (vi) Rối loạn giấc ngủ; (vii) Ăn mất ngon; (viii) Các triệu chứng sinh học như: sút cân, rối loạn giấc ngủ, táo bón, mất ngon miệng, giảm dục năng, dao động khí sắc trong ngày, nhiều phụ nữ có rối loạn kinh nguyệt.
+ Căn cứ trên các triệu chứng cơ bản và các triệu chứng phổ biến, có thể phân chia trầm cảm thành (i) giai đoạn trầm cảm nhẹ; (ii) giai đoạn trầm cảm vừa; (iii) giai đoạn trầm cảm nặng.
Các giai đoạn trầm cảm nhẹ, vừa, nặng được mô tả chi tiết ở trên chỉ được chẩn đoán cho một giai đoạn trầm cảm đơn độc (đầu tiên). Các giai đoạn trầm cảm về sau được chẩn đoán theo các tiêu chuẩn trầm cảm tái diễn.
Tuy vậy, việc đánh giá khách quan từ bạn bè hoặc người thân sẽ cho thấy một bệnh cảnh lâm sàng đầy đủ hơn [11].
1.3.3. Nhận thức về trầm cảm
1.3.3.1. Nhận thức về triệu chứng trầm cảm
Chúng tôi khảo sát kiến thức về các triệu chứng trầm cảm của người bệnh và mức độ tùy thuộc vào khả năng hiểu biết đầy đủ của họ dựa theo tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn này. Trong nghiên cứu này, tiêu cuẩn đánh giá trên lâm sàng DSM - IV được chúng tôi áp dụng [35] với nội dung cụ thể:
A. Có ít nhất 5 trong số các triệu chứng sau xuất hiện đồng thời trong khoảng thời gian 2 tuần và làm thay đổi đáng kể những chức năng trước đó. Trong số các triệu chứng này phải có ít nhất một trong số 2 triệu chứng là khí sắc trầm hoặc mất quan tâm thích thú.
1. Khí sắc trầm.
2. Mất quan tâm thích thú.
3. Sụt cân rõ rệt hoặc tăng cân rõ rệt/ thay đổi khẩu vị. 4. Mất ngủ hoặc ngủ nhiều.
5. Kích động hoặc chậm chạp tâm thần vận động. 6. Mệt mỏi hoặc mất năng lượng.
7. Cảm thấy không xứng đáng hoặc tội lỗi q mức hoặc khơng thích hợp. 8. Giảm khả năng suy nghĩ, tập trung chú ý hoặc khả năng quyết định. 9. Những suy nghĩ về cái chết hoặc ý tƣởng tự sát.
B. Các tiêu chuẩn này không đáp ứng tiêu chuẩn của rối loạn cảm xúc hỗn hợp. C. Những triệu chứng này gây suy giảm đáng kể các chức năng nghề nghiệp, xã hội hoặc chức năng quan trọng trong các lĩnh vực nghề nghiệp khác.
D. Những triệu chứng này không phải do ảnh hưởng trực tiếp về mặt cơ thể của nghiện chất hoặc bệnh lý thực tổn.
E. Các triệu chứng này không phù hợp với sự tang tóc (các triệu chứng trầm cảm buồn phiền kéo dài ít hơn 2 tháng).
Bên cạnh đó, nhận thức đầy đủ về biểu hiện trầm cảm còn liên quan đến khả năng họ vận dụng cho bản thân, đồng nghĩa với việc họ gọi đúng tên vấn đề sức khỏe họ đang mắc phải là trầm cảm cũng như nhận diện đầy đủ các triệu chứng trầm cảm của bản thân họ.
1.3.3.2. Nhận thức về nguyên nhân gây ra trầm cảm
Cho đến nay vẫn chưa xác định một nguyên nhân cụ thể dẫn đến trực tiếp rối loạn trầm cảm mà qua nhiều nghiên cứu cho thấy đó là kết quả từ đa yếu tố. Như vậy, người bệnh có nhận thức đầy đủ khi có kiến thức về sự kết hợp các yếu tố nguyên nhân trầm cảm được chứng minh trên cơ sở khoa học cũng như chấp nhận chúng khi vận dụng cho chính họ.
a) Yếu tố y - sinh học:
Chất dẫn truyền thần kinh trung ương [36],[40] cho đến nay được nhiều nghiên cứu chứng minh có liên quan đến rối loạn này. Trên bệnh nhân trầm cảm, người ta cho rằng Norepinephrine giảm trong trầm cảm. Bên cạnh đó, nồng độ serotonin ở khe synap thần kinh giảm rõ rệt so với người bình thường. Khi dùng các thuốc ức chế tái hấp thu Serotonin chọn lọc, người ta thấy nồng độ Serotonin tại các khe synap tăng lên và triệu chứng trầm cảm cải thiện. Ngồi Norepinephrine và Serotonin thì Dopamin cũng đóng một vai trò khá quan trọng trong trầm cảm. Một số cơng trình nghiên cứu cho thấy hoạt động của Dopamin tăng trong hưng cảm và giảm trong trầm cảm.
Mối liên hệ cuả việc tăng tiết Cortisol và trầm cảm đã được ghi nhận từ lâu. Các rối loạn cảm xúc và các rối loạn tuyến giáp có liên quan nhau, người ta
cho rằng cơ chế hormone TSH và TRH của tuyến giáp có liên quan đến vấn đề này.
Thân nhân của người bị trầm cảm dễ bị trầm cảm hơn. Tỉ lệ bệnh ở nhóm sinh đơi cùng trứng là 65% đến 75%, trong khi sinh đôi khác trứng là 14% đến 19% [40].
b) Yếu tố môi trường - xã hội:
Nhiều nhà lâm sàng cho rằng các rối loạn stress đóng vai trị chủ đạo trong bệnh sinh của trầm cảm. Dưới tác động lâu dài của stress cấp hay mạn tính từ những khó khăn trong cuộc sống (mất cha mẹ sớm, khơng được chăm sóc đầy đủ lúc bé, nhà ở thiếu thốn, địa vị kinh tế xã hội thấp, ly thân hoặc ly dị, mất người thân, mất việc, lạm dụng rượu và chất gây nghiện…) khiến các yếu tố sinh học trong não bị biến đổi, từ đó dẫn đến thay đổi trong chức năng của não [40].
c) Yếu tố tâm lý:
Trầm cảm còn do cá nhân thiếu có kỹ năng sống quan trọng (ứng phó cảm xúc, giải quyết vấn đề, tự chăm sóc bản thân, v.v…) cũng như cách ứng phó tiêu cực trước những sự kiện, biến cố trong cuộc sống. Ngoài ra, nhân cách dạng ám ảnh, lịng tự tơn thấp, những kiểu mẫu tiêu cực về suy nghĩ cũng được xem là “yếu tố nguy cơ” của trầm cảm [36].
1.3.3.3. Nhận thức về cách ứng phó – điều trị trầm cảm
Với cơ chế bệnh sinh là yếu tố đa nguyên thì việc điều trị trầm cảm cũng gồm nhiều phương pháp, hoặc đơn trị liệu hoặc kết hợp tùy theo mức độ nặng của trầm cảm [30]. Do đó, nhận thức đầy đủ về cách ứng phó – điều trị trầm cảm chính là sự hiểu biết và chấp nhận việc phối hợp các phương pháp khoa học được nghiên cứu và công bố như sau:
a) Điều trị tâm lý - xã hội
Theo WHO (2010), liệu pháp tâm lý được dùng như trị liệu đầu tiên cho trầm cảm nhẹ và kết hợp với thuốc cho thể trung bình đến nặng [73]. Nhiều dạng tâm lý trị liệu cho trầm cảm đang được dùng, tuy nhiên hai dạng tâm lý trị liệu có bằng chứng khoa học tốt nhất là liệu pháp nhận thức (tập trung vào các dạng nhận thức lệch lạc) và liệu pháp liên cá nhân (tập trung vào những vấn đề về mối quan hệ của bệnh nhân) và được tìm thấy trong những nghiên cứu có đối chứng là trị liệu hiệu quả cho trầm cảm.
b) Điều trị thuốc – đơn thuần theo hướng y khoa:
Việc điều trị trầm cảm bằng thuốc cũng được áp dụng từ lâu [33].
- Thuốc chống trầm cảm đầu tiên được tìm thấy là nhóm ức chế men Monoamine Oxidase (IMAO). Tuy nhiên thuốc gây nhiều tác dụng phụ lên tim mạch, đặc biệt là gây ra cơn cao huyết áp nguy hiểm do thiếu cảnh giác với thức ăn chứa nhiều Tyramine, và tương tác với rất nhiều loại thuốc khác gây ra nhiều phản ứng nguy hiểm. Đến năm 1958, Roland Kuhn thử nghiệm thành cơng các chất 3 vịng trong điều trị trầm cảm tại Thụy Sĩ. Imipramine ra đời trong thời điểm này. Các thuốc chống trầm cảm 3 vòng (thường gọi là nhóm TCA), tác động theo cơ chế làm giảm tái hấp thu Nor-Epinephrine và Serotonin tiền synap thần kinh, phong tỏa thụ thể Muscarinic và thụ thể Histamin. Tác dụng phụ hay gặp là gây khơ miệng táo bón do đặc tính kháng cholinergic, ở mức độ trầm trọng có thể gây ra lú lẫn, nói sảng. Ngồi ra tác dụng phụ lên tim mạch khá nhiều nên bệnh nhân rất cần phải theo dõi chặt chẽ Điện tâm đồ cũng như các rối loạn tim mạch khác [28].
- Một hướng mới trong dược lý tâm thần bắt đầu vào năm 1987 với việc phát hiện ra Fluoxetin, thuốc ức chế tái hấp thu chọn lọc Serotonin đầu tiên, hay thường gọi là nhóm SSRIs. Nhóm này với những thuốc thế hệ đầu tiên là
nhận cho sử dụng tại Mỹ từ năm 1987. SSRIs tác động chủ yếu là ức chế chọn lọc việc tái hấp thu Serotonin tiền synap tế bào thần kinh, ít ảnh hưởng lên hệ Adrenergic, Histamin và hệ Cholinergic. Tác dụng phụ thường gặp là đau đầu, buồn nôn và các rối loạn hệ tiêu hóa, giảm chức năng tình dục, kích động [33]. Những năm sau đó, hàng loạt thuốc theo những cơ chế mới khác như Venlafaxin (1990), Tianeptin (2000), Mirtazapine v.v… góp phần làm tăng hiệu quả điều trị trầm cảm một cách đáng kể.
- Sốc điện (ECT), kích thích từ xuyên sọ lặp đi lặp lại (rTMS) và kích thích thần kinh lang thang (VNS): những phương pháp này chưa được ứng dụng rộng rãi tại Việt Nam do thiếu điều kiện phù hợp.
1.3.4. Những yếu tố liên quan trầm cảm
1.3.4.1. Các yếu tố nhân khẩu học có liên quan
Theo thống kê của tổ chức Y tế thế giới thì hàng năm có 3-5% dân số thế giới, tương đương hàng trăm triệu người mắc bệnh trầm cảm [41],[81]. Theo một nghiên cứu ở 8 cộng đồng chính tại Châu Âu và Mỹ, tỉ lệ mắc phải suốt đời của trầm cảm từ 5-17%. Tỉ lệ mới mắc hằng năm là 1,59% [32]. Hơn nữa, tại Mỹ, 15% ca trầm cảm nặng đưa đến tự sát và đây là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 7 tại Mỹ [85].
Tỉ lệ nữ/nam là 2/1 [4]. Nguyên nhân của sự chênh lệch này có thể là do sự khác biệt về nội tiết, những ảnh hưởng do mang thai, các yếu tố stress khác biệt giữa nam và nữ [32].
Tuổi khởi phát trầm cảm Trung bình là 40. Khoảng 50% bệnh nhân khởi phát ở độ tuổi 20 đến 50 tuổi, cao nhất ở độ tuổi 25-44 [4]. Trầm cảm có thể khởi phát từ tuổi ấu thơ hay tuổi già. Những nghiên cứu gần đây, hội chứng trầm cảm ngày càng gia tăng ở những người trẻ dưới 20 tuổi, có thể liên quan đến việc lạm dụng rượu hay chất kích thích ở nhóm này [32].
Trầm cảm xảy ra ở những người có mối quan hệ khép kín hay những người ly dị hay ly thân. Khơng có mối liên quan rõ ràng nhưng trầm cảm thường xảy ra ở vùng nông thơn hơn thành thị [32].
Trầm cảm thì có nguy cơ có 1 hay nhiều rối loạn tâm thần đi kèm, thường là nghiện chất, rối loạn hoảng loạn, ám ảnh cưỡng chế hay ám ảnh sợ xã hội [32]. Khoảng 20-90% bệnh nhân có rối loạn hoảng loạn có những giai đoạn biểu hiện của trầm cảm [57].
1.3.4.2. Tác hại, ảnh hưởng của trầm cảm
Dù ở thời đại nào thì trầm cảm cũng là một rối loạn nguy hiểm đe dọa đến cuộc sống và tính mạng con người. Trầm cảm ảnh hưởng đến hàng trăm triệu người trên khắp thế giới và nó có thể xuất hiện ở bất kỳ lứa tuổi nào từ thời thơ ấu đến tuổi già. Rối loạn này gây ra nỗi đau khổ, mất mát nghiêm trọng, ảnh hưởng nặng nề đến chất lượng cuộc sống, giảm 63% so với chuẩn bình thường [78].
Bên cạnh đó, trầm cảm cịn là nguyên nhân chính gây ra các tai nạn tại nhà và nơi làm việc cũng như khiến hiệu quả lao động thấp, ảnh hưởng đến hạnh phúc gia đình và gia tăng các chi phí chi trả bảo hiểm [66]. Ngoài ra, khả năng 50% bệnh nhân trầm cảm bị tái phát từ trên 1 cơn và nếu khơng điều trị có thể dẫn đến tử vong do tỉ lệ tự tử thành công khá cao là 10-15% [30].
1.3.4.3. Mức độ nặng của trầm cảm
Trên lâm sàng, mức độ nặng của trầm cảm thường được phân chia thành 3 mức độ là nhẹ, trung bình và nặng dựa theo tiêu chuẩn của ICD-10 [19].
* Giai đoạn trầm cảm nhẹ: Khí sắc trầm, mất quan tâm, giảm thích thú, mệt mỏi nhiều khó tiếp tục cơng việc hằng ngày và hoạt động xã hội. Ít nhất phải có 2 trong số những triệu chứng chủ yếu cộng thêm 2 trong số những triệu
chứng phổ biến khác ở trên để chẩn đoán xác định. Thời gian tối thiểu phải có khoảng 2 tuần và khơng có hoặc có những triệu chứng cơ thể nhưng nhẹ.
* Giai đoạn trầm cảm vừa: Có ít nhất 2 trong 3 triệu chứng chủ yếu đặc trưng cho giai đoạn trầm cảm nhẹ, cộng thêm 3 hoặc 4 triệu chứng phổ biến khác. Thời gian tối thiểu là khoảng 2 tuần và có nhiều khó khăn trong hoạt động xã hội, nghề nghiệp hoặc cơng việc gia đình; khơng có hoặc có 2-3 triệu chứng cơ thể ở mức độ trầm trọng vừa phải.
* Giai đoạn trầm cảm nặng khơng có triệu chứng rối loạn tâm thần: Buồn chán, chậm chạp nặng hoặc kích động; mất tự tin hoặc cảm thấy vơ dụng hoặc thấy có tội lổi, nếu trầm trọng có hành vi tự sát. Triệu chứng cơ thể hầu như có mặt thường xuyên; có 3 triệu chứng điển hình của giai đoạn trầm cảm, cộng thêm ít nhất 4 triệu chứng phổ biến khác khác. Thời gian kéo dài ít nhất là 2 tuần, nếu có triệu chứng đặc biệt khơng cần đến 2 tuần; ít có khả năng hoạt động xã hội, nghề nghiệp và cơng việc gia đình.
1.3.5. Những nghiên cứu về trầm cảm tại Việt Nam:
Tại Việt Nam, trầm cảm ngày càng được chú ý và nghiên cứu nhiều hơn, tỉ lệ khoảng 3-5% dân số mắc rối loạn này [7]. Theo báo cáo điều tra tại 8 vùng sinh thái khác nhau của nước ta (2001) thì tỉ lệ trầm cảm là 3,15% và khác nhau theo nghề nghiệp [5]. Theo khảo sát quốc gia (2000 – 2002) thì tỉ lệ mắc trầm cảm là 2,8% trong tổng số 10 bệnh tâm thần phổ biến [1].
Tại cơ sở chuyên khoa, kết quả cho thấy trầm cảm gặp khá phổ biến ở lượng bệnh nhân đến khám và điều trị, chiếm tỉ lệ 66,67% tổng số bệnh nhân nữ tuổi từ 45-65 như trong nghiên cứu của Nguyễn Kim Việt và cộng sự (1995) [26]. Phần lớn các bác sĩ lâm sàng sử dụng thang đo Trầm cảm Beck hoặc Hamilton và tiêu chuẩn chẩn đoán ICD-10 để làm cơng cụ chẩn đốn trong khám, điều trị và nghiên cứu.
Tại khu vực phía Nam, kết quả phát hiện tỉ lệ mắc trầm cảm là 1,56% [3] và các tác giả nhận định tỉ lệ này thấp hơn so một số nghiên cứu khác. Theo