Triệu chứng đầu tiên khi nhập viện của bệnh nhân hầu hết là những triệu chứng xuất huyết tiêu hóa trên như đại tiện phân có máu (máu đỏ tươi, máu đen), nơn ra máu (máu đỏ tươi, máu bầm). Bệnh nhân cịn có những triệu chứng của bệnh loét dạ dày như ợ hơi, ợ chua, đau thương vị. Ngoài ra, bệnh nhân cịn có những triệu chứng thiếu máu như chóng mặt, mệt mỏi [26],[29],[30],[34],[39],[52].
Trong nghiên cứu của chúng tôi, triệu chứng tiêu phân đen chiếm nhiều nhất (32,34%), triệu chứng ói ra máu bầm cũng chiếm tỷ lệ cao (18,48%). 27,39% bệnh nhân có triệu chứng chóng mặt, mệt mỏi. Còn lại là các triệu chứng nôn ra máu bầm (18,48%), đau thượng vị (11,22%), nôn ra máu tươi (7,59%), tiêu phân máu tươi (1,98%) và triệu chứng ợ hơi, ợ chua chiếm tỷ lệ ít nhất (0,99%). Theo nghiên cứu Pavel Petrik và cộng sự thì triệu chứng tiêu phân đen chiếm tỷ lệ nhiều nhất 83,6% [44]. Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Diễm thì tỷ lệ bệnh nhân tiêu phân đen cũng chiếm cao nhất (71,0%), tiếp đến triệu chứng chóng mặt chiếm 36,7% [7]. Như vậy đa số bệnh nhân có các triệu chứng điển hình của XHTH trên.
Triệu chứng nôn ra máu có màu cà phê do sự thay đổi hemoglobin (Hb) thành acid haematin khi nó tiếp xúc acid trong dạ dày. Trong khi nôn ra máu tươi cho thấy máu chảy
29
nhanh tức là Hb khơng có thời gian tiếp xúc axit để chuyển thành acid haematin. Tiêu phân đen là phân có màu đen hoặc màu hắc ín. Số lượng tối thiểu máu cần để sản xuất phân màu đen là 60ml và máu phải ở trong ruột ít nhất 6h. Phân đen do các vi khuẩn ở đại tràng không hoạt động làm cho sắt ở Hb từ sắt chuyển thành sắt sufat [45].
3.2.2 Tiền sử bệnh nhân liên quan đến XHTH
Tiền sử bệnh nhân được thống kê qua bảng 3.6 và hình 3.5.
Bảng 3. 6. Tiền sử bệnh nhân
Tiền sử bệnh Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
Thuốc lá 1 0.79
Rượu bia 9 7.14
Dùng thuốc (NSAIDs, chống đông) 16 12.70
Bệnh lý DD-TT 20 15.87
XHTH 21 16.67
Khơng có tiền căn 59 46.83
Tổng 126 100.00 0,79 7,14 12,70 15,87 16,67 46,83 0 10 20 30 40 50
Thuốc lá Rượu bia Dùng thuốc
(NSAIDs, chống đơng) Bệnh lý DD- TT XHTH Khơng có tiền căn Tỷ lệ % Tiền sử bệnh Hình 3. 5. Tiền sử bệnh nhân
30
Trong tiền sử của bệnh nhân thì bệnh nhân khơng có tiền căn chiếm tỷ lệ cao nhất (46,83%), tiếp theo là tiền sử XHTH chiếm 16,67%, bệnh lý DD – TT chiếm 15,87%, dùng thuốc (NSAIDs, chống đông) chiếm 12,70%, rượu bia chiếm 7,14% và chiếm tỷ lệ ít nhất là thuốc lá (0,79%).
Theo nghiên cứu của Hasselgren ở Thụy Điển và García Rodríguez ở Anh thấy rằng bệnh nhân tiền sử loét dạ dày có nguy cơ tử vong thấp hơn sau khi xuất huyết so với bệnh nhân khơng có tiền sử bệnh loét [36]. Các nghiên cứu chỉ ra rằng NSAIDs và LDA gây thiệt hại niêm mạc dạ dày. NSAIDs và LDA giảm tính kỵ nước của lớp nhầy do đặc tính lưỡng tính của chúng làm cho lộ biểu mơ với acid pepsin. Ngồi ra, NSAIDs và LDA gây chảy máu do ức chế sự hình thành thromboxane A2 trong tiểu cầu [34]. Sử dụng thuốc lá và rượu bia là yếu tố làm tăng thêm khả năng loét DD – TT. Hai yếu tố này chủ yếu ở nam giới [28].
3.2.3 Xét nghiệm Helocobacter pylori (H.pylori)
Xét nghiêm H.pylori được thống kê qua bảng 3.7.
Bảng 3. 7. Xét nghiệm H.pylori Xét nghiệm HP Số bệnh nhân Tỷ lệ % Xét nghiệm HP Số bệnh nhân Tỷ lệ % Không xét nghiệm 41 33,61 Âm tính 39 31,97 Dương tính 42 34,43 Tổng 122 100,00
Trong 122 bệnh nhân, có 81 bệnh nhân được chỉ định xét nghiệm H.pyori chiếm 66,4%
Trong đó bệnh nhân có kết quả dương tính chiếm 34,43%, âm tính chiếm 31,97%.
Helicobacter pylori là một vi khuẩn gam âm có thể tồn tại trong mơi trường acid. Nó gắn
vào niêm mạc dạ dày làm tăng tiết acid và tổn thương các tế bào biểu mô [52],[58]. Xét
nghiệm H.pylori đã được khuyên dùng vì một số nghiên cứu trước đây cho thấy độ nhạy
31
sinh thiết cho thấy rằng các tế bào đơn nhân khơng tăng (tiên đốn khơng có mặt H.pylori 100%) trong khi bạch cầu trung tính tăng (có 95% giá trị tiên đốn dương tính đối với
H.pylori). Các xét nghiệm H.pylori dự đốn dương tính cao nhưng âm tính thấp với 25-
55% bệnh nhân cho ra kết quả âm tính giả. Một số phân tích tổng hợp các thử nghiệm ngẫu nhiên cho thấy điều trị diệt trừ H.pylori ngăn ngừa chảy máu loét tái phát hiệu quả hơn nhiều so với thuốc chống nôn dài hạn và làm giảm nhu cầu về PPI [18],[32],[51].
3.2.4 Phân loại Forrest
Hình ảnh ổ loét qua nội soi là yếu tố then chốt để tiên lượng và quyết định điều trị. Nội soi giúp đánh giá nguy cơ tái phát và tử vong của bệnh nhân XHTH do loét dạ dày – tá tràng. Kết quả phân loại nội soi theo Forrest được thống kê qua bảng 3.8. và hình 3.6.
Bảng 3. 8. Kết quả nội soi theo Forrest
Kết quả nội soi Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
FIa 2 1,64 FIIc 13 10,66 FIIb 17 13,93 FIII 22 18,03 FIb 29 23,77 FIIa 39 31,97 Tổng 122 100,00
32
Hình 3. 6. Biểu đồ kết quả nội soi theo Forrest
Theo nghiên cứu của chúng tôi, kết quả nội soi Forrest IIa chiếm tỷ lệ cao nhất 31,97%, tiếp đến Forrest Ib chiếm 23,77%, Forrest III chiếm 18,03%, Forrest IIb chiếm 13,93%. Forrest IIc chiếm 10,66% và cuối cùng là Forrest Ia chiếm tỷ lệ ít nhất (1,64%). Kết quả phù hợp với nghiên cứu của Huỳnh Hiếu Tâm cho thấy rằng tỷ lệ Forrest IIa cao nhất (53,8%) [13]. Theo nghiên cứu của Lê Thành Lý và CS bệnh nhân có Forrest IIa nhiều nhất (13 bệnh nhân) [10].
Phân loại kết quả nội soi theo Forrest để hướng dẫn can thiệp điều trị nội soi và dự đoán nguy cơ tái phát. Forrest I,II thường được chỉ định điều trị nội soi (tiêm epinephrin, đốt điện lưỡng cực, đông tụ plasma, laser, kẹp clip…). Theo các nghiên cứu trước đây, tỷ lệ tái phát của Forrest I-55%, IIa-43%, IIb-22%, IIc-10% và Forrest III-5% [16],[42], [52]. Theo kết quả tiêm cầm máu nghiên cứu của Lê Nhật Huy, Nguyễn Văn Hương thì có 100% bệnh nhân được cầm máu tức thì, chỉ có 4,09% XHTH tái phát sau 24h và chủ yếu Forrest Ia và Ib. Những bệnh nhân sử dụng kết hợp phương pháp kẹp clip không gặp XHTH tái phát [10].
3.2.5 Đặc điểm xét nghiệm máu
33
Bảng 3. 9. Đặc điểm xét nghiệm máu
Kết quả xét nghiệm máu Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
RBC ( triệu) >3 46 37,70 2,5-3 54 44,26 <2,5 22 18,03 HCT (%) >30% 39 31,97 20-30% 64 52,46 <20% 19 15,57 HGB (g/l) >100 35 28,69 80-100 28 22,95 ≤70 59 48,36 PLT (G/l) >400 5 4,10 150-400 102 83,61 <150 15 12,30
Có 22 bệnh nhân xét nghiệm số lượng hồng cầu ≤ 2,5 triệu/mm3 chiếm 18,03%, 19 bệnh nhân có hematocrit ≤ 20% chiếm 15,57% và có 59 bệnh nhân có nồng độ hemoglobin <70 (g/l) chiếm 48,36%. Tiến hành xét nghiệm số lượng hồng cầu, hematocrit, hemoglobin cho thấy được mức độ mất máu (bệnh nhân mất máu càng nhiều thì số lượng hồng cầu, hematocrit, hemoglobin càng giảm) và có can thiệp kịp thời truyền máu. Đặc biệt là theo dõi nồng độ hemoglobin.
34
Theo một nghiên cứu ở Tây Ban Nha, có sự khác nhau đáng kể trong chiến lược truyền máu hạn chế (chỉ truyền máu khi hemoglobin <7g/l) và chiến lược truyền máu tự do (chỉ truyền máu khi hemoglobin <9g/l). Các nghiên cứu trước đây cho thấy rằng chỉ định truyền máu hạn chế làm giảm tỷ lệ tử vong và nguy cơ chảy máu tái phát, đặc biệt chảy máu tiêu hóa liên quan loét dạ dày – tá tràng, tỷ lệ sống sót sẽ cao hơn ở những bệnh nhân này. Với những bệnh nhân có tiền sử bệnh tim mạch hoặc huyết động không ổn định, các hướng dẫn điều trị khuyến cáo truyền máu khi nồng độ Hb dưới 8g/dl hoặc khi có triệu chứng [17],[21],[31],[35],[49],[54]. Thật vậy, nghiên cứu cho thấy rằng 28% nhóm truyền máu hạn chế và 31% nhóm truyền máu tự do đã bị sốc khi truyền máu. Nhóm truyền máu hạn chế có tỷ lệ tử vong thấp hơn nhóm tự do (5% so với 9%) sau 45 ngày và nguy cơ giảm 45%. Ngồi ra, nhóm truyền máu tự do có tần xuất chảy máu tái phát cao hơn, gây ra các phản ứng bất lợi cho tim và phổi [17].
Trong nghiên cứu của tơi khơng có các phản ứng bất lợi khi truyền máu. Theo nghiên cứu có 12,30% tỷ lệ bệnh nhân có tiểu cầu dưới 150 G/l. Khi bệnh nhân rối loạn đông máu nên điểu chỉnh lập tức huyết tương tươi, tiểu cầu. Vitamin K dùng để điều trị đông máu liên quan đến warfarin nhưng điều này thường mất vài giờ. Nếu sử dụng vitamin K nên được tiêm tĩnh mạch để nhanh chóng xử lý. Trong nghiên cứu của chúng tơi, bệnh nhân rối loạn động máu thường được truyền tiểu cầu.Truyền tiểu cầu không nhất thiết ở những bệnh nhân ổn định huyết động và khơng có dấu hiệu chảy máu tích cực. Ngược lại, bệnh nhân chảy máu tích cực và số lượng dưới 50G/l sẽ được truyền tiểu cầu [23],[46].
3.3 Tình hình điều trị bệnh nhân XHTH
3.3.1 Các phương pháp được sử dụng
122 bệnh nhân được xử trí với phác đồ cấp cứu XHTH của bệnh viện, các đồ này cũng bao gồm các biện pháp như thở oxy, bồi hồn thể tích, truyền máu, nội soi cầm máu và dùng PPI. Tỷ lệ bệnh nhân được áp dụng các phương pháp điều trị được thống kê qua bảng 3.10
35
Bảng 3.10. Các phương pháp điều trị cho bệnh nhân XHTH
Phương pháp điều trị Số bệnh nhân
áp dụng Tỷ lệ (%) Số bệnh nhân không áp dụng Tỷ lệ (%) Thở Oxy 22 18,03 100 81,97 Bồi hồn thể tích 122 100 0 0 Truyền máu 57 46,72 65 53,28 Nội soi cầm máu Chích adrenalin 1/10000 27 22,13 68 55,74 Kẹp cầm máu 7 5,74 Cả hai 20 16,39 Dùng PPI 122 100 0 0
Trong số 122 bệnh nhân được cấp cứu XHTH, có 22 bệnh nhân được cho thở oxy (chiếm 18,03%), 57 bệnh nhân được truyền máu (chiếm 46,72%), 100% bệnh nhân được áp dụng bồi hồn thể tích và dùng PPI, có thể thấy vai trị khơng thể thiếu của nhóm thuốc này trong cấp cứu XHTH được công nhận tại bệnh viện.
Riêng nội soi cầm máu được áp dụng cho 54 bệnh nhân (chiếm 44,26%), trong đó kẹp cầm máu ít được thực hiện (5,74%), chích adrenalin hoặc phối hợp cả 2 biện pháp chiếm tỷ lệ cao hơn (lần lượt là 22,13% và 16,39%). Marmo R và cộng sự đã tổng hợp 27 nghiên cứu với 2.472 trường hợp XHTH do loét DD-TT có nguy cơ XH cao. Các tác giả đưa ra kết luận: nội soi điều trị cầm máu phối hợp làm giảm nguy cơ XH tái phát, giảm nhu cầu phẫu thuật cũng như giảm được tỷ lệ tử vong. Đặc biệt, điều trị phối hợp tốt hơn đơn trị liệu bằng epinephrin nhưng khơng có sự khác biệt giữa đơn trị liệu với các phương pháp cầm máu cơ học như đơng cầm máu bằng đầu dị nhiệt hoặc kẹp clip cầm máu. Nghiên cứu ứng dụng phương pháp kẹp clip cầm máu của Guo S.B và cộng sự trên
36
68 bệnh nhân XHTH trên cũng cho thấy trong 42 trường hợp đang chảy máu có những kết quả sau: cầm máu thành công 59(87%) trường hợp, phẫu thuật cấp cứu 6(8,8%) trường hợp và tử vong 3(4,4%) trường hợp. Kết luận trong nghiên cứu này, kẹp clip cầm máu là phương pháp an toàn và hiệu quả cho xuất huyết cấp tính đường tiêu hóa trên khơng do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản [13].
3.3.2 Các thuốc PPI đang được sử dụng tại khoa
Các thuốc PPI được sử dụng điều trị tại khoa gồm: Nexium, Pantoloc, Comenazole, Dulcero,Vintoloc, Asgizole, Estor, Esoprazole, Edizole. Tỷ lệ sử dụng các thuốc này được thống kê qua bảng 3.11.
Bảng 3.11. Các thuốc PPI đang sử dụng tại khoa
Hoạt chất Hàm lượng Đường dùng Tần suất Tỷ lệ (%)
Esomeprazol 40mg Tiêm 8 2,61 Uống 21 6,86 80mg Tiêm 78 25,49 Uống 68 22,22 Pantoprazol 40mg Tiêm 14 4,58 Uống 11 3,59 80mg Tiêm 67 21,90 Uống 39 12,75 Tổng 306 100,00
100% bệnh nhân XHTH do loét DD – TT vào khoa đều được điều trị bằng thuốc PPI sau khi tiến hành nội soi. Mặc dù thuốc PPI được sử dụng tại khoa có rất nhiều loại biệt dược khác nhau: Nexium, Pantoloc, Comenazol, Dulcero,Vintoloc, Asgizole, Estor, Esoprazole, Edizole nhưng bệnh nhân chủ yếu gồm 2 loại hoạt chất chính là esomeprazol, pantoprazol với hai hàm lượng là 40mg, 80mg và hai đường dùng là tiêm tĩnh mạch và
37
uống. Nhìn chung, esomeprazol có tần suất sử dụng nhiều hơn pantoprazol (57,19% so với 42,94%). Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng đường tiêm tĩnh mạch và đường uống của esomeprazol 80mg chiếm nhiều nhất là 25,49% và 22,22%.
Gần đây, PPI được sử dụng trong bệnh nhân chảy máu tiêu hóa do loét. Các nghiên cứu đã chứng minh PPI có lợi thế so với thuốc kháng histamin H2 (H2RA) [37]. Trong thử nghiệm in vitro, kết tập tiểu cầu, đông máu và sợi tiêu huyết phụ thuộc nhiều vào PH nội mạc. Green đã chứng rằng kết tập tiểu cầu và đông máu hoạt động tối ưu ở pH 7,4. Khi pH giảm xuống dưới 6,8, kết tập tiểu cầu và đông máu trở nên bất thường và pH dưới 6 thì sẽ ngừng hoạt động. Cuối cùng, khi pH giảm dưới 4,0 các cục máu đông fibrin được hịa tan bởi pepsin dạ dày. Chính vì thế, PPI liều cao có thể duy trì pH nội mạc ở mức độ trung bình và ức chế acid, cầm máu hiệu quả hơn so với H2RA [19],[53].
Esomeprazol là đồng phân S của omeprazol. Trong các nghiên cứu lâm sàng esomeprazol được chứng minh là ức chế acid lớn hơn so với omeprazol, pantoprazol, lansoprazol và rabeprazol. Hơn nữa, khi sử dụng esomeprazol 40mg tiêm tĩnh mạch thì PH nội tâm mạc cao hơn đáng kể so với pantoprazol. Trong nghiên cứu đa chủng tộc, sử dụng esomeprazol cho thấy tỷ lệ tái phát chảy máu thấp và hiệu quả lâm sàng tốt hơn so với giả dược [24],[50].
3.3.3 Phác đồ ban đầu của PPI được chỉ định cấp cứu XHTH
3.3.3.1 Đường dùng ban đầu của bệnh nhân
Đường dùng của PPI được chỉ định cấp cứu XHTH và được thông kê qua bảng 3.12.
Bảng 3.12. Đường dùng của bệnh nhân
Đường dùng ban đầu Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
Tiêm tĩnh mạch chậm 119 97,54
Uống 3 2,46
38
Tỷ lệ bệnh nhân dùng đường tiêm ban đầu là 97,54% và có 2,46% bệnh nhân dùng đường uống ban đầu. Việc bệnh nhân sử dụng đường dùng ban đầu tùy thuộc vào tùy tình trạng bệnh nhân. Lý do bệnh nhân được chỉ định đường uống là do được chẩn đoán mất máu nhẹ (FIIc và FIII). Tuy nhiên đa phần bệnh nhân trong nghiên cứu có nguy cơ cao (Forrest IIa, Forrest Ib) và huyết động không ổn định (HTC<20%, HGB ≤70g/l) nên đường tiêm là đường thường được ưu tiên chỉ định cấp cứu để cầm máu cho bệnh nhân. Trong một bài phân tích có hệ thống cho thấy rằng khơng có sự khác biệt giữa PPI đường tiêm và PPI đường uống về tỷ lệ tử vong, tái phát, can thiệp phẫu thuật, điều trị cầm máu và truyền máu. Sử dụng PPI đường uống mỗi ngày được khuyến khích để thúc đẩy quá trình lành vết loét ở bệnh những bệnh nhân có nguy cơ thấp (Forrest IIc và Forrest III). Ngoài ra, điều trị PPI bằng đường uống có thể hiệu quả hơn ở những bệnh nhân ổn định huyết động và dung nạp đường uống tốt [58].
3.3.3.2 Liều dùng ban đầu của PPI cấp cứu ở bệnh nhân
Liều dùng ban đầu của PPI cấp cứu ở bệnh nhân XHTH do loét dạ dày – tá tràng được thông kê qua bảng 3.13.
Bảng 3.13. Liều dùng ban đầu trong 24h
Hoạt chất Liều trung bình (mg)
Liều tổi thiểu (mg)
Liều tối đa
(mg) Độ lệch chuẩn
Esomeorazol 83,81 40 160 24,39
Pantoprazol 88,73 40 160 33,85
Liều dùng được sử dụng trong cấp cứu 24h là đường tiêm tĩnh mạch. Liều trung bình esomeprazol được sử dụng là 83,81±24,39 mg/24h và pantoprazol 88,73±33,85 mg/24h. Liều tiêm tĩnh mạch của esomeprazol và pantoprazol được khuyến nghị hiện nay sử dụng là 192 mg/ngày bolus 80mg [58]. Liều dùng PPI của bệnh nhân thấp hơn so với liều khuyến nghị sử dụng.
39
Lợi ích của PPI xuất hiện rõ rệt hơn ở bệnh nhân phương Đông. Điều này được lý giải bởi