Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.5. Suydinh dưỡng và nhiễm khuẩn hô hấp cấp
1.5.4. Mối liên quan suydinh dưỡng và nhiễm khuẩn hô hấp cấp ở trẻ
Mối quan hệ giữa thiếu dinh dưỡng và các bệnh nhiễm khuẩn là mối quan hệ nhân quả 2 chiều khá chặt chẽ. Suy dinh dưỡng làm tăng mức độ nghiêm trọng của bệnh và bệnh làm tăng mức độ suy dinh dưỡng. Thiếu dinh dưỡng làm giảm sức đề kháng của cơ thể và ngược lại nhiễm khuẩn là tình trạng suy sụp dinh dưỡng sẵn có của cơ thể [7]. Suy dinh dưỡng có thể tạo điều kiện cho mầm bệnh xâm nhập và lây nhiễm; hơn nữa, nó có thể làm tăng xác suất xảy ra nhiễm trùng thứ phát, do đó điều chỉnh cả cơ chế sinh bệnh và tiên lượng bệnh [117].
Một số bệnh truyền nhiễm cũng gây ra suy dinh dưỡng. Dường như có một vịng luẩn quẩn liên quan, suy dinh dưỡng làm tăng khả năng mắc bệnh và bệnh tật làm giảm lượng thức ăn do trẻ ăn kém. Các mối quan hệ giữa suy dinh dưỡng, suy giảm miễn dịch và nhiễm trùng rất phức tạp do những tác động nghiêm trọng mà một số bệnh nhiễm trùng gây ra đối với dinh dưỡng như nhiễm trùng đường tiêu hóa dẫn đến tiêu chảy, nhiễm trùng mạn tính gây suy mịn và thiếu máu; và ký sinh trùng đường ruột gây thiếu máu và thiếu chất dinh dưỡng
[209]. Tiêu chảy cấp và viêm phổi xảy ra thường xuyên nhất trong 2-3 năm đầu đời của trẻ, khi khả năng miễn dịch bị suy giảm và khi trẻ lần đầu tiên tiếp xúc với mầm bệnh. Nhiễm trùng có thể ngăn chặn sự thèm ăn và ảnh hưởng trực tiếp đến q trình chuyển hóa chất dinh dưỡng, dẫn đến việc sử dụng chất dinh dưỡng kém [116].
1.5.4.1. Nhiễm khuẩn đường hơ hấp cấp liên quan đến tình trạng suy dinh dưỡng của trẻ.
Nhiễm khuẩn đường hơ hấp, như viêm phổi, xảy ra thường xuyên nhất trong 24-36 tháng đầu đời khi khả năng miễn dịch bị suy giảm và khi trẻ lần đầu tiên tiếp xúc với mầm bệnh. Sự kích thích phản ứng miễn dịch do nhiễm khuẩn đường hô hấp làm tăng nhu cầu về năng lượng đồng hóa có nguồn gốc chuyển hóa, điều này dẫn đến tình trạng dinh dưỡng bất lợi. Hơn nữa, bệnh nhiễm khuẩn đường hơ hấp có thể làm mất đi các kho dự trữ protein và năng lượng quan trọng của cơ thể. Trong quá trình phản ứng miễn dịch, tiêu hao năng lượng tăng lên đồng thời với việc cơ thể bị nhiễm bệnh giảm lượng chất dinh dưỡng hấp thụ [119]. Ngoài ra, cân bằng nitơ âm dường như tương quan với giảm trọng lượng thực của cơ thể; điều này dẫn đến giảm lượng thức ăn và gây ra nhiễm khuẩn do tăng bài tiết nitơ [260], [194].
Theo Tomkins và Watson thì SDD và các bệnh nhiễm khuẩn là nguyên nhân chính của vấn đề sức khỏe tại cộng đồng. Trẻ bị các bệnh tiêu chảy kéo dài, viêm phổi, ho gà, lao, sởi ảnh hưởng đến sự phát triển làm giảm miễn dịch, giảm khả năng chống đỡ lại vi khuẩn và virus, giảm cân nặng dễ bị SDD và SDD kéo dài dễ mắc bệnh nhiễm khuẩn, dễ dàng chuyển thành nặng dẫn tới tử vong. Tuy vẫn còn các tranh luận về mối liên quan giữa thiếu dinh dưỡng với tỷ lệ mắc mới các bệnh NKHH cấp và tiêu chảy nhưng khơng mấy ai cịn nghi ngờ về mối liên quan giữa chậm tăng trưởng và mức độ nặng của NKHH cấp và tiêu chảy [221], [21], [48]. Trong thời gian mắc nhiễm khuẩn, sự cân bằng nitơ âm tính xảy ra sau khi cảm sốt và nó tăng lên và tồn tại trong vài ngày đến vài tuần sau giai đoạn sốt. Do đó, suy dinh dưỡng có thể là hậu quả của nhiễm khuẩn đường hô hấp lặp đi lặp lại, thường gặp ở trẻ nhỏ [131].
Ở Mỹ, khoảng 100.000 ca tử vong mỗi năm do nhiễm khuẩn hô hấp cấp (ARI) ở trẻ em dưới 1 tuổi đã được báo cáo kể từ những năm 1980. Năm Quốc gia góp phần gây ra 85% số ca tử vong này là Brazil (40%), Mexico (19%), Peru (14%), Bolivia (7%) và Haiti (5%). Tổ chức Y tế Liên Mỹ (PAHO) ước tính rằng tỷ lệ tử vong do ARI thay đổi từ 2% đến 16%. Trong khi đó, ở các nước như Canada và Hoa Kỳ, tỷ lệ tử vong do NKHHC ở nhóm tuổi này là 2% [121].
1.5.4.2. Suy dinh dưỡng liên quan đến nhiễm khuẩn đường hô hấp cấp
Phần nhiều trẻ em trong 3 tháng đầu được bú mẹ phát triển tồn diện hơn, sau đó là chế độ ăn bổ sung không hợp lý, do mắc các bệnh nhiễm khuẩn lặp đi lặp lại, thiếu protein năng lượng có ảnh hưởng trực tiếp đến hệ thống miễn dịch, đặc biệt miễn dịch qua trung gian tế bào, các chức phận diệt khuẩn của bạch cầu đa nhân trung tính, bổ thể và bài tiết các globulin miễn dịch nhóm IgA. Người ta nhận thấy trẻ bị suy dinh dưỡng tuyến ức giảm thể tích và có biến đổi hình thái các mảng peyer ở ruột non cũng bị teo cùng với giảm các nang lympho bào. Thiếu protein năng lượng hay gặp nhất ở trẻ em, bà mẹ có thai, làm ảnh hưởng tới thai nhi. Chúng ta biết rằng các lympho bào T (tương thích ở tuyến ức) có vai trị quan trọng trong miễn dịch qua trung gian tế bào và các lympho bào B (tương thích ở tuỷ xương) chịu trách nhiệm về miễn dịch dịch thể nghĩa là tạo ra các kháng thể đặc hiệu của kháng nguyên tấn công cơ thể. Người ta nhận thấy ở những trẻ bị SDD đặc biệt là Kwashiorkor, số lượng lympho T ln chuyển giảm sút và q trình tương thích của chúng bị rối loạn [7].
Nhiều kết quả nghiên cứu chứng minh rằng viêm phổi thường gặp ở trẻ suy dinh dưỡng và thường dẫn đến tử vong [168], đặc biệt ở trẻ dưới 24 tháng tuổi bị suy dinh dưỡng [202]. Mặc dù NKHHC do nhiều loại vi khuẩn gây ra, nhưng nguy cơ tử vong liên quan đến suy dinh dưỡng thường cao gấp 2-3 lần [201]. Do đó, viêm phổi và suy dinh dưỡng là hai trong số những nguyên nhân gây tử vong lớn nhất đối với bệnh tật ở trẻ em [126].
Một nghiên cứu gần đây mô tả các đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm của trẻ bị viêm phổi cho thấy tỷ lệ tử vong ở trẻ suy dinh dưỡng nặng tăng cao so với trẻ được nuôi dưỡng tốt [125]. Để xác định sự khác biệt tiềm ẩn về căn nguyên
của bệnh viêm phổi giữa trẻ em có và khơng bị suy dinh dưỡng nặng, Chisti và cộng sự [126] đã thực hiện một nghiên cứu tổng quan định lượng mức độ suy dinh dưỡng mức độ vừa và nặng làm tăng nguy cơ tử vong ở bệnh viêm phổi. Họ phát hiện ra rằng trẻ bị viêm phổi và suy dinh dưỡng trung bình hoặc nặng có nguy cơ tử vong cao hơn. Đối với suy dinh dưỡng nặng, nguy cơ dao động từ 2,9 đến 121,2; tỷ lệ chênh lệch dao động từ 2,5 đến 15,1. Đối với suy dinh dưỡng trung bình, nguy cơ dao động từ 1,2 đến 36,5. Những kết quả này cho thấy mối liên quan đáng kể giữa suy dinh dưỡng vừa và nặng và tỷ lệ tử vong ở trẻ bị viêm phổi.
Bệnh viêm phổi ở trẻ suy dinh dưỡng thể marasmus và suy dinh dưỡng thể kwashiorkor phổ biến hơn so với các dạng suy dinh dưỡng khác [102]. Trẻ em dưới 2 tuổi, suy dinh dưỡng có liên quan đến sự gia tăng đáng kể tỷ lệ mắc NKHHC, viêm phổi nặng cũng làm tăng tỷ lệ tử vong [225], [182]. Trong một nghiên cứu được thực hiện với trẻ em bị suy dinh dưỡng nặng cho kết quả tỷ lệ tử vong ở trẻ em mắc bệnh Kwashiorkor là 13,4%. Tỷ lệ tử vong là 28% ở trẻ em chậm phát triển và 48,3% ở trẻ suy dinh dưỡng chưa được phân loại. Nguyên nhân chính gây tử vong ở trẻ dưới 18 tháng tuổi là mất nước và viêm phổi; ở trẻ 19-60 tháng tuổi là viêm phổi [242].
Nghiên cứu trên những trẻ em tại một bệnh viện ở Nepal, Alexis A. và cộng sự cho biết nguy cơ mắc NKHHC cao gấp khoảng ba lần ở những trẻ có SDD [218]. Có bằng chứng cho thấy suy dinh dưỡng gây ra sự suy giảm năng lực miễn dịch qua trung gian tế bào thu được, liên quan đến giảm albumin máu, giảm đáp ứng miễn dịch dịch thể [129]. Và suy dinh dưỡng dẫn đến suy giảm khả năng thực bào của đại thực bào, suy giảm sản xuất anion superoxide và giảm sản xuất cytokine [199], gây chậm biệt hóa đại thực bào [146].
Như vậy SDD và giảm khả năng miễm dịch đều có liên quan với nhiễm khuẩn hơ hấp cấp và cải thiện tình trạng dinh dưỡng và khả năng miễn dịch có thể giúp làm hạ tỷ lệ mắc NKHHC [163], cải thiện tình trạng dinh dưỡng và tình trạng miễn dịch tế bào ở trẻ em nông thôn Bangladesh đã làm giảm nguy cơ mắc NKHHC [154].