2.2. Thực trạng công tác giám định và bồi thường nghiệp vụ bảo hiêm thiệt
2.2.3. Thực trạng công tác bồi thường
2.2.3.1. Thực hiện quy trình bồi thường (Hình 2.3)
Bước 1: Tiếp nhận, kiểm tra, bổ sung và hoàn thiện hồ sơ
a) Tiếp nhận hồ sơ
- BTV tiếp nhận thông tin, thu thập hồ sơ bồi thường từ bộ phận giám định
- BTV lập Biên nhận hồ sơ và lưu hồ sơ bồi thường
- Các tài liệu sao, chụp trong hồ sơ phải được cơ quan có thẩm quyền cơng chứng hoặc cơ quan phát hành ra tài liệu chứng nhận “Sao y bản chính”. Trường hợp cần thiết, cán bộ được phân cơng trực tiếp nhận hồ sơ có thể kiểm tra, đối
chiếu và xác nhận bản sao chụp có nội dung như bản chính nhằm tạo điều kiện thuận lợi cho Khách hàng và chịu trách nhiệm về xác nhận của mình.
- BTV ghi vào Sổ theo dõi tổn thất và bồi thường nghiệp vụ bảo hiểm xe cơ giới.
b) Kiểm tra, phân loại hồ sơ
- Sau khi tiếp nhận hồ sơ bồi thường từ Giám định viên, Bồi thường viên tiến hành kiểm tra tài liệu, giấy tờ, chứng từ liên quan.
- Tồn bộ các cơng văn tài liệu, giấy tờ liên quan đến hồ sơ bồi thường do khách hàng cung cấp cho Giám định viên, Giám định viên đều phải chuyển đến bộ phận văn thư vào sổ lấy số công văn.
- Căn cứ vào loại hình tham gia bảo hiểm, Quy tắc bảo hiểm và Hợp đồng bảo hiểm, Bồi thường viên tiến hành kiểm tra và phân loại hồ sơ bồi thường nhằm nhanh chóng xác định những chứng từ cịn thiếu để tiếp tục hoàn thiện hồ sơ.
- Các tài liệu, chứng từ hồ sơ bồi thường là bản photo copy khi chuyển tới đơn vị khác trong hệ thống PTI để phục vụ cho việc bồi thường chéo/hồ sơ bồi thường trên phân cấp thì Giám định viên được giao thụ lý hồ sơ phải ký xác nhận “sao y bản chính” và đóng dấu của Đơn vị thực hiện cung cấp.
- Sắp xếp và đóng giấy tờ, tài liệu, chứng từ của hồ sơ bồi thường theo thứ tự.
- Mã số hồ sơ bồi thường là mã số hồ sơ giám định dã mở trong phần mềm nghiệp vụ khi phát sinh tổn thất.
Thời gian thực hiện: ngay khi nhận được hồ sơ
c) Bổ sung hoàn thiện hồ sơ
- Trường hợp chưa đủ giấy tờ, tài liệu, chứng từ để xác đinh cơ sở xét giải quyết bồi thường thiệt hại: Bồi thường viên phải thông báo ngay bằng cách gửi e- mail cho Giám định viên chi tiết tên và nội dung các tài liệu, chứng từ cần bổ sung
- Bồi thường viên có trách nhiệm theo dõi và đơn đốc Giám định viên phối hợp với khách hàng hoàn thiện hồ sơ bồi thường
Bước 2: Xét bồi thường
a) Xem xét trách nhiệm bảo hiểm
Căn cứ tài liệu trong hồ sơ, Bồi thường viên xem xét:
- Tính đầy đủ, hợp lệ của Giấy tờ xe: Giấy phép lái xe, đăng ký xe; đăng kiểm xe.
- Tên chủ xe (người đứng tên trên giấy tờ đăng ký xe), người đứng tên chủ xe trên hợp đồng/GCNBH, người yêu cầu trả tiền bồi thường, người thụ hưởng bảo hiểm hợp pháp.
- Kiểm tra phạm vi bảo hiểm chủ xe tham gia theo Hợp đồng bảo hiểm/GCNBH điều khoản sửa đổi bổ sung và các thỏa thuận khác (nếu có).
- Kiểm tra thanh tốn phí bảo hiểm
- Đối chiếu Biển kiểm sốt, số khung, số máy trên xác minh phí với thơng tin trong đăng ký/đăng kiểm của xe bị tổn thất.
- Kiểm tra trích lập dự phịng, trường hợp Hồ sơ bồi thường khơng có trong trích lập dự phịng bồi thường. Đơn vị phải báo cáo bằng văn bản về Tổng công ty và chi được giải quyết bồi thường khi có văn bản đồng ý của Tổng cơng ty.
- Kiểm tra nội dung chi tiết toàn bộ các giấy tờ, tài liệu, chứng từ của hồ sơ bồi thường để xác định: Nguyên nhân tổn thất, Phạm vi bảo hiểm, Trách nhiệm bồi thường của PTI liên quan đến thiệt hại về người, về tài sản trong vụ tai nạn.
- Trên cơ sở xem xét các điểm nêu trên, nếu:
+ Không thuộc phạm vi trách nhiệm theo Hợp đồng bảo hiểm/GCNBH tiến hành theo b.
b) Không thuộc phạm vi trách nhiệm bảo hiểm
Trên cơ sở các chứng từ trong hồ sơ, Bồi thường viên đối chiếu, viện dẫn quy tắc điều kiện, điều khoản bảo hiểm trong Hợp đồng bảo hiểm/GCNBH và các hướng dẫn, văn bản quy phạm pháp luật liên quan đồng thời tham khảo ý kiến Ban nghiệp vụ, tham khảo ý kiến pháp lý của Ban Pháp cế kiểm soát nội bộ để khẳng định:
- Vụ tai nạn không thuộc phạm vi trách nhiệm bồi thường của PTI
- Đề xuất từ chối bồi thường
- Trình Lãnh đạo xem xét phê duyệt
Thời gian thực hiện bồi thường: tối đa 03 ngày kể từ ngày nhận được hồ sơ.
c) Thuộc phạm vi trách nhiệm bảo hiểm
- Giá trị thiệt hại của xe được đánh giá ở thời điểm trước khi xảy ra tai nạn
- Trường hợp trên Giấy chứng nhận bảo hiểm, phần giá trị tham gia bảo hiểm chênh lệch không quá 10% giá trị xe tham khảo trên thị trường được coi là tham gia bảo hiểm đúng giá trị.
- Trường hợp xe tham gia bảo hiểm toàn bộ, giá trị xe không theo tổng thành thì số tiền bồi thường chỉ bị giới hạn bởi số tiền bảo hiểm. Trường hợp xe tham gia bảo hiểm theo tổng thành thì số tiền bồi thường có giới hạn tối đa là giá trị các tổng thành được tính theo tỷ lệ tổng thành. Chi phí cầu kéo xe phân bổ theo tỷ lệ giữa giá trị của tổng thành thân vỏ và giá trị toàn bộ xe.
- Khi những bộ phận được thay thế hoặc đã được bồi thường tồn bộ giá trị thì phải thu hồi lại những bộ phận hỏng đó.
- Trường hợp thiệt hại có liên quan đến trách nhiệm người thứ ba: chỉ nhận thế quyền khi Người thứ ba chấp nhận phương án bồi thường theo mức độ lỗi. PTI bồi thường và yêu cầu Chủ xe bảo lưu quyền khiếu nại và chuyển quyền đòi
bồi thường cho PTI khi Người thứ ba chấp nhận phương án kèm theo tồn hộ hồ sơ, chứng từ có liên quan.
- Chi phí cẩu kéo xe: BTV phải phân tích địa hình đoạn đường cẩu kéo, xác định số lượng mã cẩu, quãng đường thực hiện kéo xe, chi phí hợp lý để thực hiện cơng việc từ đó đề xuất số tiền PTI phải thanh tốn.
Tính tốn bồi thường
- Bồi thường tổn thất bộ phận:
+ Trường hợp xe tham gia bảo hiểm toàn bộ xe:
Nếu xe tham gia bảo hiểm đúng hoặc cao hơn giá trị thực tế của xe tại thời điểm tham gia bảo hiểm thì bồi thường đúng bằng giá sửa chữa, khôi phục.
Nếu xe tham gia bảo hiểm dưới giá trị thực tế của xe tại thời điểm tham gia bảo hiểm thì số tiền bồi thường được tính theo tỷ lệ giữa số tiền tham gia bảo hiểm với giá trị thực tế của xe tại thời điểm tham gia bảo hiểm.
+ Trường hợp xe tham gia bảo hiểm theo tổng thành thân vỏ:
Nếu xe tham gia bảo hiểm đúng hoặc cao hơn giá trị thực tế của tổng thành thân vỏ tại thời điểm tham gia bảo hiểm thì bồi thường đúng bằng giá sửa chữa, khôi phục tổng thành thân vỏ.
Nếu xe tham gia bảo hiểm thấp hơn giá trị thực tế của tổng thành thân vỏ tại thời điểm tham gia bảo hiểm thì số tiền bồi thường được tính theo tỷ lệ giữa số tiền tham gia bảo hiểm với giá trị thực tế của tổng thành thân vỏ tại thời điểm tham gia bảo hiểm.
Bồi thường tồn bộ chi phí sơn lại xe nếu trên 50% diện tích sơn của xe bị hư hỏng do tai nạn gây ra.
- Bồi thường tổn thất toàn bộ: chỉ chấp thuận bồi thường tổn thất toàn bộ thực tế hoặc tổn thất tồn bộ ước tính khi giá trị sửa chữa, khôi phục xe bị tai nạn vượt quá 75% giá trị thực tế của xe. Trong trường hợp này, nếu khách hàng yêu cầu PTI
+ Nếu xe tham gia bảo hiểm cao hơn giá trị thực tế của xe tại thời điểm tham gia bảo hiểm thì bồi thường bằng giá trị thực tế của xe khi xảy ra tai nạn.
+ Nếu xe tham gia bảo hiểm bằng hoặc thấp hơn giá trị thực tế của xe tại thời điểm tham gia bảo hiểm thì bồi thường tồn bộ số tiền ghi trên Giấy chứng nhận bảo hiểm.
+ Khi PTI đã bồi thường tổn thất toàn bộ xe được bảo hiểm cho Chủ xe, PTI có quyền thu hồi hoặc định đoạt chiếc xe đó. Nếu xe tham gia bảo hiểm thấp hơn giá trị thực tế của xe, PTI sẽ thu hồi giá trị còn lại (xác xe) theo tỷ lệ phần trăm giữa số tiền tham gia bảo hiểm với giá trị thực tế của xe tại thời điểm xảy ra tai nạn.
d) Lập tờ trình bồi thường
- Trên cơ sở các chứng từ trong hồ sơ, Bồi thường viên đối chiếu với quy tắc, các điều kiện, điều khoản bảo hiểm trong Hợp đồng/Giấy chứng nhận bảo hiểm và các hướng dẫn, văn bản pháp luật… để khẳng định vụ tai nạn thuộc phạm vi trách nhiệm bồi thường của PTI.
- Bồi thường viên có trách nhiệm tính đúng, đủ, chính xác và phân tích chi tiết về số tiền bồi thường. Cụ thể:
+ Kiểm tra cẩn thận giấy tờ, chỉ ra phạm vi và/hoặc mức độ thiệt hại, số tiền tổn thất
+ Phân tích và tính tốn số tiền bồi thường. Trường hợp các chi phí sửa chữa khơi phục được phê duyệt từ bộ phận giám định, Bồi thường viên chỉ xem xét những chứng từ sửa chữa liên quan.
+ Đánh giá số tiền có thể trả cho tổn thất theo điều kiện của hợp đồng bảo hiểm.
- Nếu giấy chứng nhận bảo hiểm/Hợp đồng bảo hiểm liên quan đến tái bảo hiểm/đồng bảo hiểm thì phải lấy ý kiến của Phịng Tái/các đơn vị đồng bảo hiểm để thơng báo tình hình tổn thất.
- Bồi thường viên khi tính tốn giải quyết bồi thường phải đề xuất phương án giải quyết:
+ Đối tượng thụ hưởng bảo hiểm
+ Phương án đòi bồi thường từ Người thứ ba, Đồng bảo hiểm, Tái bảo hiểm (nếu có).
- Bồi thường viên lập tờ trình bồi thường ký và ghi rõ họ tên trên tờ trình bồi thường trình lãnh đạo duyệt số tiền bồi thường
e) Chuyển hồ sơ kế toán kiểm tra
- Bồi thường viên chuyển hồ sơ sang bộ phận kế toán và yêu cầu ký xác nhận ngày giờ tiếp nhận hồ sơ.
- Kế toán kiếm tra các thủ tục, chứng từ thanh tốn phí bảo hiểm và xác nhận tình trạng thanh tốn phí bảo hiểm của hợp đồng.
Bước 3: Phê duyệt bồi thường
a) Hồ sơ bồi thường không được phê duyệt
- Bồi thường viên có trách nhiệm phối hợp với các bên liên quan để giải trình và hồn thiện hồ sơ.
- Thời gian thực hiện: tối đa nửa ngày kể từ ngày nhận được hồ sơ.
b) Hồ sơ bồi thường được phê duyệt
BTV photo sao y hồ sơ và thực hiện theo quy trình xử lý trên phân cấp. Sauk hi có kết quả phê duyệt phương án giải quyết từ Tổng Công ty, Đơn vị tiến hành làm thơng báo đến khách hàng trên tình thần nội dung giải quyết đã được Tổng Công ty phê duyệt.
Bước 4: Thông báo bồi thường
Bồi thường viên lập thông báo gửi khách hàng
+ Trường hợp không thuộc phạm vi trách nhiệm bảo hiểm: Bồi thường viên đóng hồ sơ giải quyết bồi thường
+ Trường hợp thuộc phạm vi trách nhiệm bảo hiểm: Bồi thường viên tiến hành thanh toán bồi thường và đề nghị khách hàng ký/đóng dấu gửi Giấy xác nhận bồi thường
- Nếu khách hàng không chấp nhận phương án giải quyết của PTI: Bồi thường viên xét lại và xử lý khiếu nại của khách hàng, quay về bước 2. Xét bồi thường.
Bước 5: Triển khai công việc sau bồi thường
Triển khai các công việc sau bồi thường: Đòi tái bảo hiểm; Đòi người thứ a; Thanh lý tài sản,…
Bước 6: Đóng hồ sơ giải quyết bồi thường
- Hồ sơ được đóng sau khi tiến hành thanh tốn bồi thường và có xác nhận đã thu địi Tái bảo hiểm, đóng góp/thu địi đồng bảo hiểm, người thứ ba, thanh lý tài sản (nếu có).
- Trong trường hợp từ chối bồi thường: hồ sơ được đóng sau khi thơng báo với khách hàng về việc từ chối bồi thường hoặc không thuộc trách nhiệm bảo hiểm và đã được khách hàng chấp nhận.
Bước 1: Bước 2: Bước 3: Bước 4: Bước 5: Bước 6:
Hình 2.3. Quy trình bồi thường nghiệp vụ bảo hiểm thiệt hại vật chất xe cơ giới tại Công ty PTI Âu Lạc
(Nguồn: Quy định hướng dẫn công tác bồi thường PTI)
Xét bồi thường
Triển khai công việc sau bồi thường Phê duyệt Bồi thường/từ chối Thơng báo Địi Tái bảo hiểm Đóng góp/thu địi bồi thường Đòi người thứ ba Thanh lý tài sản Thống kê & báo cáo Đóng hồ sơ giải quyết bồi thường
Xử lý khiếu nại của khách hàng Tiếp nhận, kiểm tra bổ sung hồ sơ
2.2.3.2. Kết quả công tác bồi thường
Công tác bồi thường là khâu cuối cùng của quá trình triển khai sản phẩm bảo hiểm đến khách hàng nhưng lại là khâu quyết định, ảnh hưởng trực tiếp đến quyền lợi bảo hiểm của khách hàng cũng như uy tín của cơng ty. Do đó, cơng tác bồi thường luôn được lãnh đạo của Tổng công ty chú trong giải quyết. Nhờ vậy, công tác bồi thường của PTI Âu Lạc đã khơng ngừng hồn thiện, hạn chế sai sót, mang lại lợi ích cao nhất cho khách hàng được thể hiện qua số liệu sau.
Bảng 2.4. Kết quả giải quyết bồi thường nghiệp vụ bảo hiểm thiệt hại vật chất xe cơ giới tại PTI Âu Lạc từ năm 2018 đến năm 2020
Năm
Đơn vị 2018 2019 2020
Chỉ tiêu
Doanh thu BH VCXCG Triệu
đồng 36.195 36.551 26.638
Chi bồi thường Triệu
đồng 24.750 27.234 19.099
Số xe tham gia xe 13.771 14.928 16.560
Số vụ bồi thường Vụ 2.691 2.820 2.125
Tỷ lệ chi bồi thường /
DT BH VCXCG % 68,38 74,51 71,69
Bình quân chi bồi thường
Triệu
đồng/vụ 9,19 9,66 8,99
Giai đoạn 2018 – 2019, số vụ bồi thường và số tiền chi bồi thường nghiệp vụ của công ty biến động không đều qua các năm. Năm 2018 số tiền chi bồi thường là 24.750 triệu đồng với 2.691 vụ, năm 2018 tăng không đáng kể 27.234 triệu đồng với 2.820 vụ và năm 2019 giảm mạnh còn 19.099 triệu đồng với 2.125 vụ.
Qua bảng số liệu trên có thể thấy, tỷ lệ chi bồi thường trên doanh thu bảo hiểm VCXCG có xu hướng thay đổi khơng ổn định qua các năm. Cụ thể, năm 2019 tỷ lệ chi bồi thường trên doanh thu bảo hiểm VCXCG là 74,51% tăng 6,13% so với năm 2018, nhưng năm 2020 tỷ lệ này lại là 71,69% giảm 2,82% so với năm 2019. Điều này cho thấy công ty ngày càng chú trọng mạnh mẽ trong cơng tác đề phịng và hạn chế tổn thất, đã có sự phối hợp chặt chẽ hơn giữa công ty và khách hàng tham gia bảo hiểm, chi phí cho cơng tác tun truyền an tồn giao thơng đến người dân được tăng lên. Vì thế đã phát huy được những kết quả tích cực.