Xét bồi thường Tiếp nhận, kiểm tra
bổ sung hồ sơ
ông tin, hồ sơ khiếu nại
Xử lý khiếu nại của khách hàng Đóng bộ hồ sơ giải quyết bồi thường Đóng góp/thu địi bồi thường Địi người thứ ba Thơng báo bồi thường / từ chối g Đòi Tái bảo hiểm
Triển khai công việc sau bồi thường
Thống kê & báo cáo
* Bước 1: Tiếp nhận, kiểm tra và bổ sung hồ sơ
- Bồi thường viên tiếp nhận hồ sơ yêu cầu bồi thường từ khách hàng. Hồ sơ yêu cầu bồi thường gồm các chứng từ theo danh mục hồ sơ giám định, bồi thường :
- Sau khi tiếp nhận hồ sơ bồi thường từ bộ phận giám định và/hoặc từ khách hàng, bồi thường viên phải ghi giấy biên nhận hồ sơ Biên nhận này phải được lưu 01 bản trong hồ sơ bồi thường, 01 bản được gửi cho giám định viên và/hoặc khách hàng.
- Kiểm tra tài liệu, chứng từ: Nếu bộ chứng từ được cung cấp chưa thể hiện đầy đủ các chi tiết số liệu cần thiết, các chứng từ chưa hợp lệ cần phải bổ sung thì bồi thường viên làm văn bản hướng dẫn người được bảo hiểm cung cấp trong thời gian sớm nhất.
- Tất cả các chứng từ liên quan đến giải quyết bồi thường tổn thất sẽ được lưu vào 01 bộ hồ sơ (gọi là hồ sơ bồi thường). Hồ sơ bồi thường và tài liệu bổn sung đều phải có dấu cơng văn đến hoặc fax đến. Các tài liệu chứng từ trong hồ sơ phải được cơ quan có thẩm quyền cơng chứng hoặc cơ quan phát hành ra tài liệu chứng nhận “ sao y bản chính”.
* Bước 2 : Xét bồi thường
Căn cứ vào loại hình tham gia bảo hiểm, quy tắc bảo hiểm và hợp đồng bảo hiểm liên quan đến hồ sơ khiếu nại, cán bộ bồi thường kiểm tra lại các tài liệu đính kèm của hồ sơ.
Trường hợp chưa đủ tài liệu chứng minh cho tổn thất, cán bộ bồi thường hướng dẫn cho khách hàng cung cấp thêm những tài liệu cần thiết theo đúng những qui định trong Quy tắc bảo hiểm hoặc Hợp đồng bảo hiểm mà đối tượng bảo hiểm đang tham gia. Và các quy định của Nhà nước.
Một bộ hồ sơ khiếu nại nghiệp vụ bảo hiểm thường bao gồm những chứng từ sau:
+ Giấy khiếu nại đòi bồi thường của khách hàng,
+ Giấy chứng nhận bảo hiểm/ Đơn bảo hiểm hoặc Hợp đồng bảo hiểm + Các giấy tờ liên quan chứng minh đối tượng được bảo hiểm bị thiệt hại thuộc rủi ro được bảo hiểm
+ Giấy xác nhận thanh tốn phí bảo hiểm của kế tốn
+ Công văn của Người được hưởng quyền lợi bảo hiểm khiếu nại đối với bên đã trực tiếp gây thiệt hại/ bảo lưu quyền đòi người đã gây ra tổn thất
* Bước 3 : Thông báo bồi thường/từ chối bồi thường
▪ Thông báo bồi thường
- Khi có quyết định về số tiền bồi thường, bồi thường viên gửi cho khách hàng thông báo bồi thường đề nghị khách hàng xác nhận bãi nại, bảo lưu và thế quyền đòi người thứ ba cho PTI (nếu có).
- Thơng báo bồi thường được lập thành 04 bản: 01 bản lưu hồ sơ bồi thường , 01 bản gửi phịng kế tốn, 01 bản gửi khách hàng, 01 bản lưu văn thư.
- Nếu khách hàng chấp nhận ký xác nhận đồng ý chấp nhận số tiền bồi thường thì bồi thường viên chuyển 01 tờ trình bồi thường (gốc) + 01 thơng báo bồi thường có xác nhận (gốc) + 01 bộ hóa đơn (gốc hoặc sao y bản gốc) cho Phịng kế tốn tiến hành thanh toán bồi thường.
- Nếu khách hàng không chấp nhận thông báo bồi thường, bồi thường viên quay lại bước 2.
- Xét bồi thường và xử lý khiếu nại của khách hàng.
▪ Thông báo từ chối bồi thường
- Nếu tổn thất xác định không thuộc trách nhiệm bảo hiểm cần phải: + Liên hệ với khách hàng giải thích lý do từ chối bồi thường. Nếu cần thiết có thể tổ chức họp với khách hàng để giải thích lý do từ chối bồi thường. + Trình lãnh đạo đơn vị/Công ty trả lời bằng văn bản cho khách hàng
kèm theo những giải thích thỏa đáng.
- Giải quyết bồi thường
Phòng giải quyết bồi thường của PTI có trách nhiệm xem xét và giải quyết bồi thường trong vòng 15 ngày kể từ ngày nhận được hồ sơ bồi thường đầy đủ, hợp lệ và không kéo dài quá 30 ngày trong trường hợp phải xác minh hồ sơ (trừ trường hợp đặc biệt).
- Thời hạn khiếu nại về quyết định bồi thường của PTI là 90 ngày kể từ ngày chủ xe cơ giới (Bên được bảo hiểm) nhận được thông báo bồi thường của PTI. Quá thời hạn nêu trên PTI sẽ không chấp nhận giải quyết khiếu nại.
- Cách thức bồi thường :
+ Trường hợp 1 : PTI sẽ bảo lãnh thanh toán tại các xưởng/garage sửa chữa thuộc hệ thống liên kết của PTI. Khi đó khách hàng chỉ cần ký lên biên bản nhiệm thu, hợp đồng, thanh lý (nếu có) và nhận xe.
+ Trường hợp 2 : Nếu xưởng/garage sửa chữa ngồi hệ thống thì bên được bảo hiểm phải thông báo trước cho công ty bảo hiểm PTI để có biện pháp xử lý thích hợp.
- Trường hợp có tái chỉ định cho các cơng ty bảo hiểm khác, đơn vị phải lấy xác nhận chấp thuận bồi thường phần trách nhiệm nhận tái trước khi thanh toán bồi thường.
- Phịng kế tốn thực hiện thủ tục theo quy định để chuyển trả tiền bồi thường cho khách hàng và phí giám định. Trường hợp trình phí giám định sau bồi thường, thủ tục thanh tốn phí giám định cũng giống như thanh toán bồi thường.
* Bước 4 : Triển khai công việc sau bồi thường
- Thu hồi bồi thường tái bảo hiểm
Đối với tổn thất thuộc trách nhiệm bồi thường có liên quan đến nhà nhận tái bảo hiểm thì đơn vị phải gửi về Công ty 01 bộ hồ sơ photo sao y bản
chính. Nội dung gồm :
+ Thông báo tổn thất của khách hàng và yêu cầu trả tiền bảo hiểm. + Biên bản giám định hoặc báo cáo giám định (cuối cùng).
+ Tờ trình bồi thường.
+ Thơng báo bồi thường có ký bãi nại. + Thơng báo thu phí giám định (nếu có)
- Thống kê và báo cáo
Bồi thường viên làm thống kê và báo cáo theo quy trình.
2.2.2. Kết quả giám định, bồi thường
Công tác giám định bồi thường là công đoạn cuối cùng thể hiện chất lượng phục vụ của cơng ty đối với khách hàng. Vì vậy việc thực hiện tốt cơng tác giám định bồi thường ngày càng trở nên quan trọng. Giám định tổn thất được thực hiện bởi nhân viên giám định và người này khơng được có quan hệ gì với người được bảo hiểm để đảm bảo tính khách quan của cơng tác giám định, và tình trạng trục lợi bảo hiểm, giảm tổn thất cho công ty.
- Kết quả và hiệu quả công tác giám định
Trong giai đoạn 2016-2020 cùng với ý thức trách nhiệm cao, PTI Thủ Đô đã thực hiện tốt công tác giải quyết quyền lợi bảo hiểm, thực hiện tốt công tác phục vụ sau bán hàng bằng cách trực tiếp duy trì và nâng cao chất lượng cơng tác trực giải quyết tất cả thời gian trong ngày. Kết quả giám định của công ty được thể hiện qua bảng số liệu sau:
Bảng 2.6: Kết quả của công tác giám định tại PTI Thủ Đô giai đoạn 2016- 2020
Chỉ tiêu Đơn vị 2016 2017 2018 2019 2020
1.Số vụ yêu cầu giám
định phát sinh trong năm Vụ 3,105 4,372 6,294 5,120 5,911 2.Tổng số vụ cần giám
định Vụ 3,237 4,493 6,468 5,224 6,009
3.Số vụ đã giải quyết
giám định Vụ 3,116 4,319 6,364 5,126 5,928
4.Tỷ lệ giải quyết giám
định (4/3) % 96.56 96.12 98.39 98.12 98.65
5.Số tiền chi giám định Tỷ đồng
4,674 7,774 12,72 10,76 12,44 6.Số tiền chi giám định
bình quân một vụ (6/4) Trđ/vụ 1,5 1,8 2 2,1 2,1
Nguồn : PTI Thủ Đô
Qua bảng số liệu ta thấy rằng, Số vụ yêu cầu giám định phát sinh trong năm tăng nhưng không đồng đều qua các năm. Công ty khai thác bảo hiểm không chỉ trong thành phố mà cịn có các khu vực lân cận hoặc có thể xa hơn, điều này làm cho việc giám định tổn thất khi có xảy ra thiệt hại gì cũng khá khó khăn, liên quan đến nhiều chi phí, như đi lại, ăn ở với những vụ phức tạp có thể sẽ thuê giám định bên ngồi để tăng tính chính xác.
Năm 2016, tổng số vụ cần giám định là 3,237 vụ trong đó có 3,116 vụ được giám định xong trong năm đạt 96,56%. Số vụ yêu cầu giám định chưa mang tính chất phức tạp quá nhiều nên số tiền chi bình quân mỗi vụ chỉ là 1,5 trđ/vụ.
Năm 2016, số vụ giám định phát sinh trong năm tăng lên là 4,372 vụ cộng thêm 121 vụ tồn từ năm 2016. Số vụ đã được giám định là 4,319 vụ đạt 96,12%. Năm 2018, bắt đầu có sự thay đổi và chuyển biến tốt trong công tác giám định hiệu quả giám định tăng nhẹ với 6,364 vụ đã giám định trên 6,468 vụ cần giám định đạt 98.39% với sự thay đổi tốt tỉ lệ số vụ được giám định trong năm đã đạt gần như tuyệt đối.
Năm 2019, 2020 hiệu quả của công tác giám định ngày một tăng, số vụ tồn đọng giảm đáng kể, tỉ lệ giám định đạt trên 98% một tỉ lệ rất cao. Có thể thấy qua cơng tác giám định cũng phần nào hiểu được vì sao khách hàng tin tưởng và chọn sản phẩm bảo hiểm của PTI Thủ Đô.
- Kết quả và hiệu quả công tác bồi thường
Cùng với công tác giám định là công tác giải quyết bồi thường là quyền lợi chính đáng của người tham gia bảo hiểm. Nhìn chung cơng tác giải quyết bồi thường đã đáp ứng nhu cầu của khách hàng nên trong những năm gần đây, PTI Thủ Đô không nhận được khiếu nại nào của khách hàng về việc giải quyết bồi thường. Kết quả công tác bồi thường của công ty được thể hiện qua bảng sau:
Bảng 2.7: Kết quả của công tác bồi thường tại PTI Thủ Đô giai đoạn 2016-2020
Chỉ tiêu Đơn vị 2016 2017 2018 2019 2020 1.Số vụ bồi thường
phát sinh trong năm Vụ 3,001 4,199 6,351 5,089 5,899 2.Số vụ tồn năm
trước chuyển sang Vụ 61 55 47 51 43
3.Tổng số vụ cần giải quyết bồi
thường Vụ 3,062 4,254 6,398 5,140 5,942 4.Số vụ được giải
quyết bồi thường Vụ 3,007 4,207 6,347 5,097 5,907 5.Tỷ lệ giải quyết bồi
thường (4/3) % 98.45 98.79 99.32 99.31 99.42 6.Số vụ tồn đọng
Vụ 55 47 51 43 35
7.Tỷ lệ tồn đọng
(6/3) % 1.8 1.1 0.9 0.8 0.6
8.Số tiền chi bồi
thường Tỷ đồng 15,02 29,883 35,582 24,95 30,084 9.Số tiền chi bồi
thường bình quân/vụ Trđ/vụ 4,99 71,1 5,61 4,89 5,09
Qua bảng số liệu trên ta thấy, số vụ bồi thường phát sinh tăng giảm không đồng đều qua các năm nhưng ở mức tương đối cao. Số vụ bồi thường phát sinh qua các năm tăng là hoàn toàn phù hợp với quy luật chung của kinh doanh các nghiệp vụ bảo hiểm vì qua các năm số hợp đồng bảo hiểm cũng khai thác được nhiều hơn lúc này xác suất xảy ra rủi ro cũng cao hơn. Cộng với số vụ bồi thường tồn năm trước chuyển sang thì tổng số vụ cần giải quyết bồi thường trong năm 2016 là 3,062 vụ, năm 2017 tăng lên là 4,254 vụ, năm 2018 tăng lên là 6,398 vụ, sang đến năm 2019 số vụ giảm xuống còn 5,140 vụ. Đến 2020 con số này tăng lên là 5,942 vụ. do số hợp đông tham gia tăng và sự chú trọng về chất lượng của mỗi hợp đồng.
Tỷ lệ giải quyết bồi thường ở PTI Thủ Đô là rất cao luôn chiếm trên 98%. Có sự biến động nhưng không đáng kể qua các năm. Qua đó ta thấy công tác bồi thường của công ty ln nhanh chóng, kịp thời và hạn chế tối đa sự phàn nàn của khách hàng về việc bồi thường.
Số vụ tồn đọng có tăng giảm qua các năm nhưng số vụ chỉ chiếm con số rất nhỏ. Mặc dù PTI Thủ Đô luôn cố gắng giải quyết cơng tác bồi thường một cách nhanh chóng, nhưng vì có rất nhiều trường hợp khách hàng khơng cung cấp đủ giấy tờ có liên quan trong hồ sơ bồi thường, hoặc chưa thống nhất được phương án bồi thường với khách hàng… Những điều này đã ảnh hưởng khơng ít trong cơng tác bồi thường, làm cho cơng tác bồi thường gặp trì trệ, kéo dài thời gian bồi thường. Vì vậy, rất khó để tránh khỏi việc số vụ hồ sơ bồi thường còn tồn đọng từ năm này qua năm khác, tỷ lệ số vụ tồn đọng trong tổng số vụ cần giải quyết có sự biến động năm 2016 là 1.8%, năm 2017 tỷ lệ này giảm xuống còn 1.1%, từ năm 2018 giảm 0.9%, năm 2019-2020 tỷ lệ tiếp tục giảm xuống còn 0.8% và 0.6%.
Số tiền bồi thường bình qn/1 vụ khơng q cao. Năm 2016 số tiền bồi thường bình quân/vụ là 4,99 triệu đồng/vụ đến năm 2018 là 5,61 triệu
nhất phải kể đến năm 2017 số tiền bình quân mỗi vụ lên tới 7,1 triệu đồng/vụ. Số tiền bồi thường bình quân/vụ thể hiện được tính chất nghiêm trọng của các tổn thất thuộc phạm vi bảo hiểm có xu hướng giảm, thể hiện được công tác đề phịng, hạn chế tổn thất, cơng tác giám định được thực hiện tốt hơn.
PTI Thủ Đô đã biết đánh giá tốt rủi ro, tuy nhiên chưa làm số tiền bồi thường giảm đi nhưng cũng hạn chế sự gia tăng của nó.
Từ kết quả trên ta thấy, bên cạnh công tác giám định hiệu quả giải quyết bồi thường cũng được cải thiện qua các năm.
Việc thực hiện giám định tổn thất ngày càng nhanh chóng và hiệu quả hơn đây là một tiền đề tốt thúc đẩy hiệu quả công tác giải quyết bồi thường được nâng cao qua từng năm. Tuy chi phí bỏ ra cho mối vụ tổn thất là khá lớn nhưng cơng tác thực hiện lại nhanh chóng tiến hành đúng thời gian quy định , từ đó chất lượng phục vụ khách hàng và uy tín của cơng ty cũng được tăng lên đáng kể trên thị trường.
2.3. Đánh giá công tác giám định bồi thường nghiệp vụ bảo hiểm vật chất xe cơ giới tại PTI Thủ Đô
2.3.1. Kết quả đạt được
Trong thời gian qua, PTI Thủ Đô đã đạt được một số kết quả trong công tác giám định bồi thường tổn thất trong nghiệp vụ bảo hiểm xe cơ giới như sau:
- Trong bối cảnh thị trường đang phát triển, khách hàng có nhiều thơng tin và cơ sở lựa chọn cho mình sản phẩm bảo hiểm phù hợp nhất, mức phí bảo hiểm hợp lý, với doanh nghiệp bảo hiểm phục vụ tốt nhất. Do đó, công ty luôn chú trọng đến việc nâng cao chất lượng sản phẩm, bổ sung thêm quyền lợi khách hàng. Nghiên cứu thiết kế các sản phẩm bảo hiểm với giá phí phù hợp với từng đối tượng khách hàng. Vì vậy, quyền lợi của khách hàng cũng được đảm bảo hơn.
- Hoạt động đề phịng hạn chế tổn thất: Cơng ty đã quan tâm nhiều hơn trong hoạt động này. Bằng những việc làm cụ thể và thiết thực của mình đối
với cơng tác đề phịng và hạn chế tổn thất cũng đã để lại được những kết quả cụ thể như sau:
+ Làm giảm, hạn chế và tránh được những rủi ro xảy ra dẫn đến tổn thất và bồi thường tổn thất được diễn ra nhanh chóng, kịp thời, gọn nhẹ và sát với thực tế. Phần nào giảm được chi phí trong cơng tác giám định tổn thất, giảm thiểu hiện tượng gian lận, trục lợi trong bảo hiểm.
+ Số vụ phải bồi thường với mức độ nghiêm trọng cao mà nguyên nhân do lỗi không sử dụng các biện pháp đề phòng, hạn chế tổn thất đã giảm đáng kể.
+ Công tác giám định tổn thất trong bảo hiểm xe cơ giới tại PTI nhờ được đầu tư và quan tâm hơn về trang thiết bị giám định, công tác giám định ngày càng hoàn thiện, chất lượng giám định ngày một tốt hơn, đảm bảo hiệu quả công tác qua các đội ngủ giám định viên chuyên nghiệp, có chun mơn giỏi, đạo đức nghề nghiệp cao, thời gian giám định được rút ngắn, nhanh chóng, kịp thời và chính xác.