4. Ý nghĩa thực tiễn
1.3.Tình hình bệnh ung thư cổ tử cung trên thế giới và Việt Nam
1.3.1. Tình hình bệnh ung thư cổ tử cung trên thế giới
Hiện tại, trên tồn thế giới cĩ khoảng 630 triệu người nhiễm HPV, phụ nữ nhiễm nhiều hơn nam giới [18, 52]. Tại Mỹ, cĩ khoảng 40% phụ nữ trẻ nhiễm HPV trong vịng 3 năm sau khi cĩ quan hệ tình dục. Trên tồn thế giới, cĩ khoảng 50% đến 80% phụ nữ cĩ quan hệ tình dục bị nhiễm HPV ít nhất là một lần trong đời [16, 33]
Thơng thường phụ nữ nhiễm HPV vào những năm cuối tuổi vị thành niên đến đầu những năm 30 tuổi. Tỷ lệ nhiễm HPV cao nhất vào thời điểm mới bắt đầu cĩ quan hệ tình dục ở các em gái và phụ nữ trẻ dưới 25. Trong hầu hết các trường hợp, ung thư cổ tử cung được phát hiện ở độ tuổi muộn, thường là sau tuổi 40 và số
ca phát hiện cao nhất là ở độ tuổi khoảng 45. Như vậy, cĩ một thời kỳ dài kể từ khi nhiễm vi rút và tiến triển thành ung thư [17, 41].
Hàng năm, khoảng một nửa triệu ca mới nhiễm ung thư cổ tử cung được chẩn đốn, khoảng một nửa trong số đĩ chưa từng được sàng lọc ung thư cổ tử cung trước đĩ.
Hình 1.5: Sơ đồ biểu diễn phân bố tỉ lệ bị ung thư cổ tử cung trên thế giới Trên tồn thế giới, hàng năm trên 250 ngàn phụ nữ tử vong vì căn bệnh này. Tại vùng cận sa mạc Saharan Châu Phi, Mỹ La tinh và Nam Á, số người nhiễm mới và tỷ lệ tử vong cao nhất. Tỷ lệ tử vong tại các nước đang phát triển cao gấp 4 lần tại các nước cơng nghiệp. Cĩ khoảng 80% - 85% ca tử vong do ung thư cổ tử cung xảy ra tại các nước đang phát triển [11, 22].
1.3.2. Tình hình bệnh ung thư cổ tử cung tại Việt Nam
Ung thư cổ tử cung rất thường gặp, chiếm tỷ lệ khoảng 12% của tất cả các loại ung thư ở phụ nữ và là một trong hai loại ung thư cĩ tỉ lệ cao nhất ở Việt Nam. Tại Hà Nội, năm 1994, ung thư cổ tử cung đứng hàng thứ tư ở nữ, với tỷ lệ 7.7/100.000 [1]. Theo ghi nhận của Nguyễn Chấn Hùng và Cs (1998), tại Thành
phố Hồ Chí Minh năm 1997, ung thư cổ tử cung là loại ung thư thường gặp nhất ở phụ nữ, chiếm tỷ lệ 28% tổng số ung thư các loại, với tỷ lệ 26.8/100.000 [2].
Tại Thừa Thiên Huế, giai đoạn 2001 – 2003, theo nghiên cứu của Nguyễn Duy Thăng và Cs (2005), tỷ lệ mắc ung thư cổ tử cung là 5.1/100.000 [7].
Theo số liệu thống kê của bệnh viện Ung bứu Thành phố Hồ Chí Minh, năm 2005, cả nước cĩ thêm 4471 người mắc bệnh ung thư cổ tử cung. Theo Globocan, riêng năm 2002, Việt Nam cĩ 6224 phụ nữ mắc bệnh và 3334 phụ nữ tử vong vì căn bệnh này [66].
Theo kết quả nghiên cứu về tình hình mắc ung thư ở phụ nữ của Bệnh viện K trong giai đoạn 1998 – 2007; tại Hà Nội, tỷ lệ mới mắc chuẩn trung bình hàng năm của ung thư cổ tử cung là 6.8/100.000. Trong giai đoạn 2001-2004 tại Cần Thơ, ung thư cổ tử cung đứng hàng đầu trong các ung thư ở nữ giới với tỷ lệ 20.8/100.000 [61].
Thơng tin từ “Hội thảo phổ biến kết quả dự án tăng cường dự phịng thứ cấp
ung thư cổ tử cung” tổ chức tại Hà Nội năm 2011, ở Việt Nam cĩ hơn 5600 phụ nữ
ung thư cổ tử cung đã được chẩn đốn và tỷ lệ mắc mới bệnh là 13.6/100.000 vào năm 2010. Đặc biệt, ở Cần Thơ cĩ tỷ lệ mới mắc ung thư cổ tử cung cao nhất cả nước, với mức 21.5/100.000. Đứng sau tỷ lệ mắc này là Thành phố Hồ Chí Minh và Hà Nội [70].
Theo thơng tin từ hội thảo “Gardasil - văcxin tứ giá ngừa HPV - tiên phong
và dẫn đầu phịng ngừa các bệnh do HPV gây ra - mĩn quà cho cuộc sống” tổ chức
tại Tp. Hồ Chí Minh năm 2011, tại Việt Nam, mỗi năm cĩ hơn 5100 trường hợp ung thư cổ tử cung mắc mới và khoảng 2400 phụ nữ chết vì căn bệnh này [69].
1.4. Các phương pháp phổ biến chẩn đốn ung thư cổ tử cung hiện nay 1.4.1. Chẩn đốn lâm sàng
Ở giai đoạn đầu ung thư cổ tử cung, bệnh nhân thường khơng cĩ dấu hiệu lâm sàng, cĩ thể ra nhiều khí hư hơn bình thường, khơng thấy tổn thương khi khám
phụ khoa. Nếu khám phụ khoa định kỳ và làm xét nghiệm tế bào, bệnh sẽ được phát hiện và khả năng chữa khỏi là 95%.
Khi ung thư ở giai đoạn phát triển mạnh, các triệu chứng mới thể hiện rõ rệt như ra khí hư cĩ mùi hơi, ra máu giữa kỳ kinh, sau mãn kinh hay sau giao hợp... Ở giai đoạn cuối, bệnh nhân thường bị đau bụng dưới, đau lưng và tử vong rất nhanh. (tỷ lệ sống thêm 3 - 5 năm chỉ cịn khoảng 5%) [72].
1.4.2. Các phương pháp chẩn đốn dựa trên tế bào cổ tử cung
Phương pháp Pap’smear
Từ khi xuất hiện cách đây hơn 50 năm, phương pháp Papanicolaou (Pap) smear (phết tế bào cổ tử cung) được sử dụng rộng rãi trên tồn thế giới [46]. Đây là một xét nghiệm tầm sốt, nhằm phát hiện sự thay đổi về mặt tế bào trong vùng chuyển tiếp của cổ tử cung bằng cách kiểm tra các tế bào đã bị bong trĩc trong âm đạo hoặc cổ tử cung, để xác định tình trạng của những thương tổn tiền ung thư, phục vụ cho mục đích điều trị hoặc nghiên cứu.
Kết quả mà phương pháp này mang lại khá ấn tượng, đĩng một vai trị khơng nhỏ trong việc tầm sốt và chẩn đốn bệnh ung thư cổ tử cung, gĩp phần làm giảm tỉ lệ ung thư và tỉ lệ tử vong 60 -70 %. Tuy nhiên, nhược điểm của Pap’smear cĩ kết quả âm tính giả với tỉ lệ khá cao do chỉ kiểm tra trên tế bào đơn, độ nhạy thấp (37 – 84%) [47, 49, 52, 53]. Vì vậy, để giảm bớt các trường hợp âm tính giả phải thực hiện xét nghiệm Pap’smear nhiều lần và khoảng thời gian giữa hai lần xét nghiệm càng ngắn càng tốt. Thống kê của IARC cho thấy, nếu giữa hai lần xét nghiệm cách nhau 1 năm thì tỉ lệ giảm ung thư cổ tử cung cộng dồn đạt đến 93.5%.
Hình 1.6: Tế bào cổ tử cung bình thường và nghịch sản
Phương pháp soi cổ tử cung bằng máy soi
Phương pháp này chỉ thực hiện khi bệnh nhân cĩ kết quả phết tế bào cổ tử cung bất thường. Phương pháp soi giúp xác định rõ vị trí và mức độ lan toả của tổn thương, đồng thời hướng dẫn cho bệnh nhân sinh thiết cổ tử cung [74].
Phương pháp sinh thiết cổ tử cung
Sinh thiết cổ tử cung được thực hiện dưới hướng dẫn của máy soi để hạn chế tối đa kết quả âm tính giả do sinh thiết khơng đúng chỗ. Soi và sinh thiết cổ tử cung là xét nghiệm quan trọng trong việc phát hiện sớm ung thư cổ tử cung. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Sinh thiết là phương pháp sau cùng và cho kết quả chính xác hơn cả. Đơi khi sinh thiết cịn một phương pháp điều trị đối với giai đoạn sớm của bệnh, đĩ là trường hợp khoét chĩp cổ tử cung [74].
1.4.3. Các phương pháp chẩn đốn tác nhân HPV gây ung thư cổ tử cung
Từ những mẫu phết cổ tử cung hay âm đạo, xét nghiệm HPV dựa trên DNA cĩ thể phát hiện DNA của các type HPV nguy cơ cao. Phương pháp này cĩ độ nhạy
cao hơn Pap’smear (97.1 – 100%), do đĩ, việc bỏ sĩt trường hợp âm tính giả rất thấp. Ngồi ra, xét nghiệm DNA của HPV khơng mang tính chủ quan như các xét nghiệm tầm sốt tế bào. Bên cạnh việc cĩ thể phát hiện ra những mẫu đã mắc bệnh, phương pháp này cịn cĩ thể nhận biết được những mẫu cĩ nguy cơ tiến triển sang ung thư cổ tử cung [58].
Phương pháp PCR
• Nguyên tắc
Năm 1985, Kary B.Mullis cùng các Cs đã phát minh ra phương pháp PCR (Polymerase Chain Reaction). Đây là một kỹ thuật tạo dịng in vitro nhằm khuếch đại đặc trưng một đoạn DNA nằm giữa hai trình tự oligonucleotide đã biết trước. Hai trình tự oligonucleotide này được gọi là mồi xuơi bắt cặp với mạch dương DNA và mồi ngược bắt cặp với mạch âm DNA. Một phản ứng PCR bao gồm nhiều chu kỳ giống nhau được lặp đi lặp lại nhiều lần. Một chu kỳ PCR bình thường gồm 3 bước:
- Bước 1: Nhiệt độ phản ứng là 950C, hai mạch DNA khuơn bị biến tính,
duỗi xoắn và tách mạch.
- Bước 2: Nhiệt độ phản ứng được hạ thấp xuống nhiệt độ nhiệt độ bắt cặp
của mồi. Thơng thường khoảng từ 55 – 65°C.
- Bước 3: nhiệt độ phản ứng được nâng lên 72°C. Đây là nhiệt độ tối ưu cho
enzym DNA Taq polymerase hoạt động để tổng hợp mạch DNA mới.
Thơng thường, một phản ứng PCR khơng được vượt quá 40 chu kỳ.
• Các thành phần trong phản ứng PCR
Enzym chịu nhiệt Taq polymerase: enzym này cĩ thể chịu được nhiệt độ
tới 95°C. Một phản ứng PCR từ 25 – 50µl thơng thường cĩ liều lượng Taq
polymerase nằm trong giới hạn từ 0.5 – 2.5 đơn vị [49, 54].
Dung dịch đệm PCR: Dung dịch này cĩ vai trị cung cấp những ion cần
thiết cho phản ứng xảy ra. Tuỳ theo nguồn DNA polymerase mà nồng độ và pH của dung dịch đệm cũng như nồng độ KCl tối ưu sẽ thay đổi cho phù hợp. Thơng thường, một phản ứng PCR sẽ cĩ dung dịch đệm điển hình là: 50mM KCl, 10mM Tris – HCl, pH 8.3 ở nhiệt độ phịng [54].
MgCl2: cĩ vai trị là một cofactor cho enzym DNA polymerase hoạt động.
Ngồi ra, mồi, DNA bản mẫu, dNTP, EDTA cũng cĩ thể liên kết với MgCl2 và do
đĩ sẽ cạnh tranh với DNA polymerase. Nếu nồng độ MgCl2 cao sẽ dẫn đến hiện
tượng khuếch đại ký sinh. Vì vậy, phải thiết kế nồng độ MgCl2 tối ưu nhất cho từng
phản ứng PCR cụ thể, thơng thường là từ 1.5 mM – 4mM [49, 54].
dNTP (deoxynucleotide triphosphates): gồm 4 loại nucleotide được dùng
trong phản ứng PCR là: dATP, dTTP, dGTP và dCTP. Nồng độ của mỗi loại nucleotid
trong mỗi phản ứng (với nồng độ MgCl2 là 1.5mM) là 200 – 250µl. Nếu nồng độ
dNTP cao sẽ làm giảm hiệu quả khuếch đại phản ứng PCR, và sự mất cân bằng nồng
độ giữa các loại nucleotide sẽ làm tăng lỗi sao chép của Taq DNA polymerase [49]. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Mồi: là một trong những yếu tố quan trọng nhất trong phản ứng PCR, cĩ vai
trị làm mồi cho hoạt động kéo dài mạch của DNA polymerase. Việc thiết kế mồi phải được tiến hành thật chính xác, tránh ảnh hưởng đến hiệu quả và độ chuyên biệt của phản ứng PCR. Nồng độ mồi trong mỗi phản ứng PCR phải được tính tốn tối ưu bằng thực nghiệm. Nếu nồng độ mồi quá cao sẽ dẫn đến hiện tượng khuếch đại ký sinh, ngược lại sẽ làm giảm hiệu quả khuếch đại của phản ứng.
DNA mạch khuơn: DNA mạch đơi hay mạch đơn đều cĩ thể là nguồn vật liệu
ban đầu cho phản ứng PCR, được tách chiết từ tế bào động vật, thực vật, vi khuẩn hoặc virut. Ngồi ra, RNA cũng là một nguồn vật liệu cho phản ứng khuếch đại nếu
được phiên mã ngược thành cDNA. Nồng độ DNA ban đầu trong phản ứng khơng được quá cao, cĩ thể chỉ cần một phân tử DNA ban đầu cho một phản ứng [49].
Các chất tăng cường: cĩ nhiệm vụ giúp phản ứng PCR xảy ra hiệu quả hơn.
Nhưng nếu dùng với liều lượng khơng thích hợp, các chất này sẽ cĩ tác dụng ngược lại, ảnh hưởng khơng tốt đến phản ứng PCR. Các chất tăng cường thường là: betain, DMSO, glycerol, … [54].
HPV DNA Hybrid Capture (HC2 test)
Phương pháp này xác định được bệnh nhân nhiễm HPV nhĩm nguy cơ cao hay nguy cơ thấp, nhưng chỉ cĩ thể phát hiện được 13 type HPV. Để thực hiện HPV DNA Hybrid Capture thì mẫu cần phải cĩ một số lượng virut nhiều hơn phương pháp PCR. Thơng thường cĩ thể biết kết quả xét nghiệm sau 6 – 8 tiếng. Ưu điểm của phương pháp này là độ nhạy cao hơn các phương pháp phát hiện bằng mắt thường và xét nghiệm tế bào học. Nhược điểm là địi hỏi điều kiện phịng thí nghiệm tốt, thiết bị đặc biệt và kỹ thuật viên phải được huấn luyện về trình độ và thao tác [60, 62, 63].
Phương pháp Southern blot
Đây là phương pháp thường xuyên được dùng trong sinh học phân tử để phát hiện DNA trong mẫu. Phương pháp này thực hiện kỹ thuật điện di trên thạch agarose để phân tách DNA dựa trên kích thước, sau đĩ chuyển DNA qua một màng lọc để lai với mẫu dị. Việc lai mẫu dị với đoạn DNA đặc hiệu trên màng giúp nhận biết trình tự DNA cĩ khả năng bắt cặp bổ sung với probe, thơng qua đĩ xác định chính xác tác nhân gây bệnh [62]. Tuy nhiên, phương pháp này địi hỏi người thao tác phải được đào tạo thành thạo về kỹ thuật. Ngồi ra, chi phí cho 1 xét nghiệm vẫn cịn cao.
1.5. Phương pháp RT – PCR trong chẩn đốn gắn chèn gen gây ung thư cổ tử cung
Bộ gen virut HPV type 16 tồn tại dưới dạng DNA plasmid, độc lập với vật chất di truyền của tế bào chủ, trong đĩ cĩ hai gen gây ung thư quan trọng nhất là E6 và E7. Hai gen này chỉ biểu hiện khả năng gây ung thư khi được phiên mã thành mRNA, sau đĩ dịch mã thành protein. Nhưng ở trạng thái bình thường, chúng khơng phiên mã sang mRNA theo hoạt động nhân bản của virut vì do bị ức chế và kìm hãm bởi gen E2 của HPV type 16. Do vậy chúng tồn tại độc lập trong bộ gen virut, khơng gây bệnh nếu khơng cĩ hiện tượng chèn gen xảy ra [24].
Vì vậy, phát hiện mRNA của gen E6 và E7 bằng phương pháp RT-PCR cĩ thể kết luận chính xác đã cĩ gắn chèn gen gây ung thư cổ tử cung E6, E7 của HPV type 16 vào bộ gen người. Việc phát hiện gắn chèn gen chỉ dựa trên DNA sẽ cho kết quả sai lệch do cĩ thể phát hiện DNA tồn tại trong bộ gen của HPV type 16. Trong khi đĩ, DNA tồn tại trong bộ gen của HPV type 16 khơng gây ung thư cổ tử cung.
Nguyên lý hoạt động của RT – PCR dựa trên nguyên tắc của phương pháp PCR thơng thường, chỉ khác ở vật liệu cần khuếch đại ban đầu. Trong RT – PCR, vật liệu ban đầu là RNA, chúng sẽ được phiên mã ngược thành cDNA nhờ enzym phiên mã ngược reverse transcriptase, sau đĩ các cDNA này tiếp tục được nhân bản qua các bước như trong phản ứng PCR.
Phản ứng RT-PCR được thực hiện qua 2 giai đoạn:
Giai đoạn RT
Trong giai đoạn này xảy ra quá trình phiên mã ngược từ RNA thành cDNA nhờ hoạt động của enzym phiên mã ngược reverse transcriptase.
Giai đoạn PCR
Đây là giai đoạn khuếch đại, tạo ra hàng triệu bản sao từ cDNA nhờ hoạt động
Tồn bộ phản ứng khuếch đại một đoạn DNA từ khuơn mẫu RNA trải qua hai giai đoạn nĩi trên được gọi là RT-PCR.
1.6. Các phương pháp điều trị tổn thương tiền ung thư và ung thư cổ tử cung 1.6.1. Điều trị tổn thương tiền ung thư cổ tử cung [32, 42, 50, 51] 1.6.1. Điều trị tổn thương tiền ung thư cổ tử cung [32, 42, 50, 51]
Những phụ nữ được điều trị tổn thương chưa xâm lấn cĩ tỷ lệ sống sĩt lên tới 100%. Hiện nay, các biện pháp điều trị được áp dụng đối với phụ nữ cĩ những tổn thương cổ tử cung gồm: thực hiện cắt bỏ cĩ kiểm sốt cổ tử cung bằng vịng điện (LEEP), cắt bỏ (huỷ bỏ) những biểu mơ bất thường bằng phương pháp áp lạnh, khoét chĩp cổ tử cung bằng dao lạnh. Phương pháp áp lạnh chỉ dùng điều trị những tổn thương nhỏ (≤19 mm).
Bảng 1.2: Các phương pháp điều trị tổn thương tiền ưng thư cổ tử cung
Phương
pháp Mơ tả Hiệu quả Các tác dụng phụ Nhận xét
Phương pháp áp lạnh Đơng lạnh các mơ bằng cách sử dụng một que dị tế bào được làm lạnh bằng Nitơ ơxit hoặc Cacbon điơxit. 85% Đau bụng nhẹ, ra nước, cĩ thể nhiễm khuẩn. Đơn giản, khơng cần gây tê và chỉ áp dụng cho những tổn thương nhỏ. Phương pháp cắt cổ tử cung bằng Cắt bỏ vùng tổn thương bằng
90 – 98% Chảy máu ngay lúc
đĩ hoặc sau khi thủ
Nhanh, thủ thuật phức tạp và phải gây tê (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});