Chương 1 : TỔNG QUAN
1.5. CÁC BIỆN PHÁP ĐIỀU TRỊ ĐAU SAU PHẪU THUẬT BỤNG
Cho đến nay chưa có phương pháp giảm đau nào được coi là tối ưu nhất, phương pháp phù hợp được xác định dựa trên đánh giá xem xét ở từng BN cụ thể. Xu hướng kết hợp hai hoặc nhiều hơn các thuốc và/hoặc phương pháp giảm đau ở cả trước, trong và sau mổ ngày càng trở nên phổ biến trong kiểm soát đau chu phẫu [1],[2],[8],[49],[50]. Ngoài ra, một số yếu tố khác liên quan đến phẫu thuật như rút ngắn thời gian mổ, giảm thiểu thương tổn mô và thần kinh trong mổ, áp dụng các kỹ thuật ít xâm lấn cũng cần được tính đến trong chiến lược tối ưu hóa giảm đau. Giảm đau sau mổ hiệu quả là một trong các thành phần quan trọng của chiến lược tăng cường phục hồi, phối hợp nhiều chuyên khoa sau các phẫu thuật lớn tại ổ bụng [51].
1.5.1. Paracetamol và các thuốc chống viêm giảm đau không steroid
Đây được coi là nhóm thuốc cơ bản trong kiểm sốt đau cấp tính nói chung. Acetaminophen(cịn gọi là paracetamol) là thuốc giảm đau yếu hơn so với các điều trị khác. Tác dụng giảm đau của thuốc có hiệu ứng trần (hiệu quả tối đa nồng độ nhất định). Dù được coi là an tồn hơn các NSAIDs nhưng thuốc có giới hạn liều dùngmà trên đó sẽ tăng nguy cơ ngộ độc gan. Ở người lớn liều khuyến cáo tối đa là 4000 mg/ngày. Phối hợp acetaminophen và morphin làm giảm 20% nhu cầu morphin sau mổ để đạt được mức giảm đau tương đương so với khi dùng đơn thuần morphin. Tuy nhiên không giảm đồng thời các TDKMM liên quan đến opioid như PONV, ngứa [52],[53].
Khi lựa chọn bệnh nhân phù hợp NSAIDs là các thuốc giảm đau tốt
trong giai đoạn sau mổ. So với khi dùng opioid đơn thuần, tỷ lệ PONV giảm
khoảng 30% khi phối hợp với NSAIDs. Các TDKMM tiềm tàng của NSAIDs
gồm; tăng nguy cơ chảy máu (đặc biệt là dạ dày ruột), loét tiêu hoá và suy giảm chức năng thận [54],[55],[56].
1.5.2. Opioid đường tĩnh mạch, tiêm bắp hoặc dưới da
Mặc dù tồn tại các TDKMM nhưng opioid vẫn là “tiêu chuẩn vàng”
trong giảm đau sau mổ. Đây là các thuốc trụ cột trong điều trị đau ở mức độ trung bình đến rất đau và có thể sử dụng qua nhiều đường khác nhau. Nhiều ý kiến cho rằng, nếu khơng có TDKMM thì opioid đã trở thành một nhóm thuốc giảm đau lý tưởng vàkhơngcần tìm kiếm các điều trị thay thế khác.
Tiêm tĩnh mạch ngắt quãng: chuẩn độ hay dò liều (titration) các opioid trong đau cấp tính bằng cách tiêm tĩnh mạch các liều nhỏ ngắt quãng cho phép đạt được hiệu quả nhanh hơn và tránh được hiện tượng hấp thụ thuốc không chắc chắn khi sử dụng các đường khác. Tuy nhiên, liều tối ưu cũng như khoảng cách giữa các liều trong chuẩn độ vẫn chưa được thiết lập. Liều phổ biến đối với morphin là 1-2 mg sau mỗi 5-10 phút trong khi với fentanyl là 15-30 mcg sau mỗi 3-5 phút [57],[58].
Truyền tĩnh mạch liên tục: khi truyền tĩnh mạch nồng độ opioid trong máu đạt mức hằng định sau khoảng 4 lần thời gian bán hủy của opioid sử dụng. Cách dùng này nhằm tránh các vấn đề liên quan đến hiện tượng tăng giảm nồng độ thuốc quá mức khi dùng ngắt quãng. Tuy nhiên, những thay đổi về đáp ứng của BN, về mức độ đau theo thời gian và sự chậm điều chỉnh tốc độ truyền có thể dẫn đến kiểm sốt đau khơng đủ hoặc xuất hiện các TDKMM như ức chế hơ hấp. Trong điều kiện tại phịng bệnh so với PCA tĩnh mạch cách dùng này làm tăng tỷ lệức chế hô hấp lên 5 lần [2],[59].
Tiêm bắp và tiêm dưới da: Đây là hai đường dùng opioid truyền thống vẫn còn phổ biến trong điều trị đau sau mổ. Cần lưu ý là hấp thu thuốc có thể suy giảm trong trường hợp tưới máu ngoại vi kém(như giảm khối lượng tuần hoàn, sốc, giảm thân nhiệt hoặc bất động) dẫn đến giảm đau không đủ ở giai đoạn đầu và hấp tăng thụ khi tưới máu hồi phục gây quá liều thuốc ở giai đoạn sau. Đa số các nghiên cứu cho thấy cách dùng opioid này có hiệu quả giảm đau cũng như thỏa mãn BN kém hơn trong khi tỷ lệ ức chế hô hấp cao hơn so với khi dùng opioid qua máy PCA [18],[60].
1.5.3. Các phương pháp gây tê
Đa số các kỹ thuật gây tê như: gây tê ngoài màng cứng, gây tê tủy sống, tiêm thấm tại vết mổ, gây tê các dây thần kinh tại thành bụng (dưới trợ giúp của siêu âm), tê cạnh sống… dùng thuốc tê và/hoặc opioid đã được áp dụng thành cơng trong giảm đau cấp tính sau phẫu thuật bụng.
Gây tê NMC: Gây tê NMC có luồn catheter là phương pháp giảm đau được coi là hiệu quả nhất và ngày càng phổ biến trong kiểm soát đau sau phẫu thuật, sau chấn thương và sản khoa. Hiệu quả giảm đauưu việt hơn củagây tê NMC so với sử dụng opioid đường toàn thân đã được chứng minh với bất cứ thuốc giảm đau, vị trí catheter, loại phẫu thuật cũng như phương pháp và thời điểm đánh giá đau nào [2],[61],[62]. Kết quả phân tích nhiều NC của Wu và cộng sự vềopioid đường toàn thân qua PCA và giảm đau NMC cho thấy hiệu quả giảm đau khi nằm yên cũng như vận động tốt hơn ở nhóm NMC ở tất cả các loại phẫu thuật, ngoại trừ giảm đau NMC chỉ sử dụng opioid tan trong nước (hydrophilic). Tỷ lệ buồn nôn/ nôn và an thần thấp hơn nhưng tỷ lệ ngứa, bí tiểu và phong bế vận động cao hơn ở nhóm NMC [61]. Gây tê NMC cũng cho thấy làm cải thiện áp lực ôxy máu động mạch, giảm nhiễm trùng hô hấp và biến chứng liên quan so đến dùng opioid tồn thân (Ballantyne, 1998) [63]. Phân tích Cochrane của Werawatganon & Charuluxanun (2005) về giảm đau sau phẫu thuật bụng cũng xác nhận NMC giảm đau tốt hơn nhưng ngứa nhiều hơn so với nhóm dùng opioid tồn thân [62]. Ở BN phẫu thuật đại trực tràng, Marret (2007) xác nhận gây tê NMC có điểm đau thấp hơn, giảm thời gian liệt ruột sau mổ, không ảnh hưởng đến thời gian nằm viện nhưng ngứa, bí tiểu và giảm huyết áp nhiều hơn so với opioid toàn thân [64]. Tổng kết của Wu và Rowlingson (2006) trên 12817 BN cắt đại tràng có chuẩn bị cho thấy giảm đau NMC giảm tỷ lệbiến chứng và tử vong ở ngày thứ 7 và 30 sau phẫu thuật [65]. Mặc dù hiệu quả giảm đau tốt nhưng gây tê NMC vẫn còn những
tồn tại liên quan đến yêu cầu cao về mặt kỹ năng, tổ chức, theo dõi, vấn đề sử dụng thuốc chống đơng trong xu hướng dự phịng tắc mạch ngày càng trở nên phổ biến, chínhvì vậyviệc chỉ định phải cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ trên từngbệnh nhân cụ thể.
Gây tê tủy sống: Kết quả phân tích nhiều NC ngẫu nhiên của Meylan (2009) về lợi ích và nguy cơ của morphin đường tủy sống cho các BN có phẫu thuật lớn cho thấy sử dụng morphin (liều từ 100-500 mcg) ở BN phẫu thuật bụng, tim mạch lồng ngực hoặc tủy sống có tác dụng làm giảm điểm đau từ 1-2 cm (trên thang điểm VAS 10 cm) trong 24 giờ sau mổ, đồng thời cũng giảm tiêu thụ morphin đường toàn thân (phẫu thuật bụng rõ hơn so với phẫu thuật tim mạch) [66]. Sử dụng qua đường tủy sống 300 mcg morphin cho phẫu thuật đại trực tràng [67] và 500 mcg morphin phối hợp với 150 mcg fentanyl cho phẫu thuật cắt gan [68] cũng có tác dụng giảm đau tốt hơn và giảm nhu cầu opioid so với dùng morphin PCA trong 24 giờ đầu sau mổ. Tuy nhiên, TDKMM liên quan đến morphin tủy sống là khá cao theo tổng kết của Meylan với tỷ lệức chế hô hấp (1,2 -7,6%), ngứa (lên tới 37%) cao hơn, trong khi tỷ lệPONV tương đương so với PCAđườngtĩnh mạch [66].
Tiêm thấm hoặc đặt catheter truyền liên tục tại vết mổ: Các phân tích nhiều NC củaRaines, Richman và Liu đều xác nhận đây là kỹ thuật giảm đau hiệu quả có tác dụng làm giảm nhu cầu sử dụng các opioid đường toàn thân
cũng như tỷ lệ các TDKMM liên quan đến nhóm thuốc này như ngứa, buồn
nơn, nơn và nguy cơ ức chế hô hấp, trong khi không làm tăng tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ [69],[70],[71].
Bên cạnh đó một số thuốc, nhóm thuốc có tác dụng tăng cường hiệu quả giảm đau của các opioid như ketamin, gabapentin, clonidin, magie sulphat… ngày càng được sử dụng nhiều hơn trong mơ hình giảm đau đa phương thức sau các phẫu thuật lớn tại ổ bụng [1],[2],[42],[72].