Chương 2 : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.3. Tiến hành nghiên cứu
* Thăm khám, đánh giá và tư vấn trước mổ.
- Bệnh nhân được khám trước gây mê như thường quy.
- Giải thích cho bệnh nhân về đau sau mổ và kỹ thuật giảm đau PCA cũng như mục đích nghiên cứu, cách tiến hành, hiệu quả, các tác dụng không mong muốn có thể xảy ra và biện pháp điều trị. Bệnh nhân xác nhận đã được giải thích vàđồng ý tham gia nghiên cứu(Phụ lục 2).
- Hướng dẫn bệnh nhân sử dụng thước đánh giá mức độ đau (thước VAS) cũng như cách bấm nút yêu cầu giảm đau PCA.
* Tại phòng mổ
Các bệnh nhân được gây mê theo qui trình sau;
- Lắp đặt và vận hành các thiết bị theo dõi (điện tim, huyết áp, bão hịa ơxy mao mạch), cho bệnh nhân thở ơxy 3-5 lít/phút và tiến hành làm đường truyền tĩnh mạch ngoại vi.
- Tiền mê; midazolam 1-2 mg tĩnh mạch ngay sau khi có đường truyền. - Khởi mê đường tĩnh mạch bằng các thuốc sau:
+ Thuốc ngủ; sử dụng propofol liều 2 mg/kg, hoặc etomidate với liều 0,3 mg/kg (với trường hợp chống chỉ định propofol).
+ Thuốc giảm đau; fentanyl liều 2 mcg/kg.
+ Thuốc giãn cơ; sử dụng một trong các thuốc rocuronium (Esmerone) liều 0,1 mg/kg, atracurium (Tracrium) liều 0,1 mg/kg, pipecuronium (Arduan) liều 0,1 mg/kg hoặc vecuronium (Norcuron) liều 0,1 mg/kg.
- Duy trì mê:
+ Thuốc mê bốc hơi isofluran (2-3%) hoặc hoặc propofol tĩnh mạch 6-9 mg/kg/giờ.
+ Giảm đau; fentanyl 50 mcg sau mỗi 30-40 phút.
+ Giãn cơ; bolus tĩnh mạch ngắt quãng tùy theo thời gian tác dụng. - Khi kết thúc cuộc mổ bệnh nhân được chuyển đến phòng hồi tỉnh.
* Tại phòng hồi tỉnh
- Rút ống NKQ khi bệnh nhân đáp ứng đủ các tiêu chuẩn về tri giác, thân nhiệt, huyết động và hô hấp cũng như tác dụng của thuốc giãn cơ. Trường hợp cần thiết tiến hành giải giãn cơ trước khi rút ống bằng neostigmin 40 mcg/kg phối hợp với atropin 15 mcg/kg (pha 20 ml tiêm tĩnh mạch chậm).
- Những bệnh nhân đủ tiêu chuẩn lựa chọn vào nghiên cứu được rút thăm ngẫu nhiên, chia thành 3 nhóm sử dụng giảm đau PCA:
Nhóm M (nhóm chứng): dùng PCA bằng morphin.
Nhóm MK: dùng PCA bằng hỗn hợp morphin và ketamin.
- Phương tiện và cách pha thuốc: Sử dụng bơm tiêm loại 50 ml và dung dịch natriclorua 0,9% để pha thuốc với nồng độ và cách pha như sau:
Bảng 2.1. Nồng độvà cách pha thuốc giảm đau
Nhóm Thuốc giảm đau Cách pha Nồng độ
M Morphin 50 mg morphin/50ml 1 mg/ml MK Hỗn hợp morphin + Ketamin* 50 mg morphin +50 mg ketamin/50 ml 1mg: 1mg/1ml F Fentanyl 1 mg/40 ml 25 mcg/ml
(*) Tính ổn định về mặt hóa học cũng như tác dụng dược lý của hỗn hợp này đã được xác nhậntrong các NCcủa Schmid và Donnelly [119],[120].
- Trước khi lắp PCA các bệnh nhân có điểm VAS ≥ 4 được chuẩn độ
bằng dung dịch thuốc sử dụng cho PCA cho đến khi đạt được điểm VAS < 4. Quy trình chuẩn độ đau sau rút ống NKQ [57],[58]:
+ Nhóm M và MK: Tiêm tĩnh mạch 1 ml (tương ứng 1 mg morphin ở
nhóm M và 1 mg morphin phối hợp với 1 mg ketamin ở nhóm MK) sau mỗi 5 phút cho đến khi đạt được điểm VAS < 4.
+ Nhóm F: Tiêm tĩnh mạch 1 ml (tương ứng với 25 mcg fentanyl) sau mỗi 5 phút cho đến khi đạt được điểm VAS < 4.
- Đường dẫn thuốc vào bệnh nhân từ máy PCA bằng đường tĩnh mạch
riêng biệt hoặc qua chạc ba có dịng chảy ổn định. - Thơng số cài đặt PCA như sau:
Bảng 2.2. Các thông số cài đặt máy PCA (Từcác tham khảo [16],[129])
Tên thuốc Liều bolus
(1 ml) Thời gian khóa Liều tối đa/4giờ
Morphin (M) 1mg 8 phút 15 ml
Fentanyl (F) 25 mcg 8 phút 15 ml Morphin + Ketamin (MK) 1mg/1mg 8 phút 15 ml
- Giảm đau PCA được sử dụng trong 48 giờ sau mổ. Trong quá trình nghiên cứu tất cả bệnh nhân đều được theo dõi về: mạch, huyết áp, tần số thở thở, SpO2, mức độ giảm đau (khi nghỉ ngơi và lúc vận động), các TDKMM và nhu cầu bổ sung các thuốc giảm đau khác.
- Phát hiện và xử lý các biến chứng
+ Thở chậm: được xác định khi tần số thở < 10 lần/phút, động viên bệnh nhân thở, nếu cần tiêm liều nhỏ naloxon 0,04 mg đến khi tần số thở > 10 lần/phút.
+ Suy hô hấp: Tần số thở < 8 lần/phút, SpO2 < 90%, độ an thần sâu (Ramsay trên IV) bệnh nhân được cấp cứu theo các bước hồi sức thường quy: bóp bóng hỗ trợ với ơxy 100%, tiêm naloxon 0,1 mg tĩnh mạch chậm, có thể nhắc lại nếu cần cho đến khi bệnh nhân tỉnh táo trở lại và hô hấp hiệu quả hơn (thở trên 12 lần/phút).Nếu không cải thiện đặt NKQ và thở máy nếu cần
+ Nôn: Khi nôn nhiều điều trị bằng các thuốc chống nôn như ondansetron 4-8 mg tiêm tĩnh mạch chậm, metoclopramid 10 mg tĩnh mạch. Trường hợp không hiệu quả phối hợp hai thuốc hoặc dùng thêm dexamethasone 4-8 mg tiêm tĩnh mạch.
- Xử lý giảm đau không đủ: kiểm tra lại nguồn điện, cài đặt máy PCA và đường truyền tĩnh mạch, lượng thuốc còn lại. Tiến hành chuẩn độ lại bằng
dung dịch thuốc giảm đau đang sử dụng trong máy PCA (lượng thuốc này
được tính vào tiêu thụ chung của bệnh nhân) trước khi khởi động lại PCA. Trường hợp vẫn còn khả năng bấm máy cần giải thích lại cho bệnh nhân. Nếu đau không giảm bổ sung thêm 30 mg ketorolac tiêm tĩnh mạch.