2.1 .Đối tượng nghiờn cứu
2.3. Phương phỏp nghiờn cứu
2.3.3. Quy trỡnh STCXTN dưới hướng dẫn của mỏy chụp CLVT
2.3.3.1. Chuẩn bị thuốc và dụng cụ
- Một bộ kim đồng trục Tru- cut cỡ 20 G
gồm: 1 kim dẫn đường dài 11cm, cú ốc định vị và 1 kim cắt cỡ 20G; dài 15cm. - Một thước đo gúc cú gắn niveau tự tạo.
- M
ột lỏ kim tiờm để xỏc định vị trớ điểm
vào sinh thiết ở trờn da.
- B
ơm tiờm 5ml, 20ml.
- L
am kớnh.
- D ung dịch cố định tiờu bản là cồn tuyết
đối- ete với thể tớch bằng nhau.
- L
ọ đựng bệnh phẩm sinh thiết cú dung
dịch bảo quản là formon 10%.
- T huốc sỏt trựng. - T huốc tờ: xylocain 2%. - A tropin 1/4mg x 2 ống. - M
ỏy chụp CLVT: Siemen 2 dóy.
- Xe cấp cứu: Búng
mask, bộ đặt nội khớ quản, bộ mở màng phổi, sonde dẫn lưu màng phổi,
dõy thở oxy, mask thở oxy, hộp thuốc chống shock,….
2.3.3.2. Phương phỏp tiến hành STCXTN dưới hướng dẫn của chụp CLVT Chuẩn bị bệnh nhõn
Hỡnh 2.3.Thước đo gúc tự tạo Hỡnh 2.4. Lỏ kim tiờm giỳp định vị điểm sinh
tiết
- K hi tiến hành STCXTN cần cú phim phổi thẳng nghiờng và phim CLVT lồng ngực cú tiờm thuốc cản quang để đỏnh giỏ đặc điểm của tổn thương,
rốn phổi và trung thất.
- X
em lại cỏc xột nghiệm: cụng thức mỏu, đụng mỏu cơ bản. Chức năng thụng khớ để giỳp đỏnh giỏ tỡnh trạng bệnh nhõn và định hướng xử trớ khi cú tai
biến.
- Bệnh nhõn cần được giải thớch về lợi ớch cũng như cỏc tai biến cú thể xảy ra. Bệnh nhõn được ký cam kết làm thủ thuật chấp nhận cỏc biến chứng, thậm chớ nguy cơ phải đặt dẫn lưu màng phổi. Giải thớch kỹ để giảm lo
lắng của bệnh nhõn và giỳp bệnh nhõn hợp tỏc với bỏc sĩ tốt hơn trong quỏ trỡnh sinh thiết.
- Thử phản ứng xylocain với cỏc bệnh nhõn cú tiền sử dị ứng thuốc.
Xỏc định vị trớ chọc kim
- Dựa trờn phim CLVT lồng ngực của bệnh nhõn để chọn tư thế cho bệnh
nhõn: nằm ngửa, sấp hoặc nghiờng tựy theo vị trớ của tổn thương.
- Chọn tư thế sinh thiết thuận tiện vỡ bệnh nhõnphảigiữ nguyờn tư thế trong suốt quỏ trỡnh sinh thiết.
- Bệnh nhõn được đưa lờn bàn chụp CLVT bộc lộ toàn bộ phần ngực. - Chụp 1 phim Scout view. Đỏnh dấu khu vực cú khối u cần sinh thiết.
- Đưa dũng kẻ hiển thị lớp cắt lờn phớa trờn khu vực cần sinh thiết.
- Chuyển bàn chụp về vị trớ chụp.
- Bật đốn laser để hiện thị đường thẳng ngang màu đỏ đi qua vị trớ tổn thương ở trờn ngực bệnh nhõn.
- Dỏn lỏ kim lờn đường kẻ này sao cho mộp trờn của vệt đốn trựng với mộp
- Chụp cắt lớp khu vực dỏn lỏ kim.
- Chọn lớp cắt sinh thiết. Lớp cắt tối ưu là lớp cắt mà chất lượng khối u tốt nhất (những vựng khụng cú hoại tử, khụng cú hang, đường kớnh khối lớn
nhất), khụng vướng xương, khoảng cỏch từ lỏ tạng đến tổn thương ngắn
nhất và khụng đi qua những cấu trỳc nguy hiểm như mạch, kộn khớ, phế
quản lớn,…
- Đo khoảng cỏch từ mộp ngoài của tổn thương đến da. Xỏc định gúc được
tạo bởi đường song song với mặt bàn chụp và đường vào dự kiến.
- Chuyển bàn chụp về đỳng lớp cắt định sinh thiết, bật đốn laser.
- Vị trớ điểm vào trờn da là giao điểm giữa vệt đốn và vị kim được chọn.
Hỡnh 2.5. Phim scout view Hỡnh 2.6. Lớp cắt dự định sinh thiết
Hỡnh 2.8. Vị trớ chọc kim trờn da Hỡnh 2.7. Xỏc định vị trớ chọc kim
Tiến hành cắt
- Trong suốt quỏ trỡnh tiến hành từ khi chụp xỏc định vị trớ đến khi sinh thiết
bệnh nhõn phải hoàn toàn ở một tư thế, hớt thở nhẹ nhàng.
- Đặt ốcđịnh vị trờn kim dẫn đường ở vị trớ sao cho khoảng cỏch từ đầu kim đến mộp phớa đầu kim của ốc định vị là khoảng cỏch từ mộp da đến bờ
ngoài của tổn thương.
- Gõy tờ từ da đến lỏ thành màng phổi bằng xylocain 2%.
- Sỏt trựng rộng vựng định chọc hai lần bằng cồn iode và lần thứ ba bằng cồn trắng 70%. Trải săng cú lỗ vụ trựng lờn ngực bệnh nhõn bộc lộ vựng sinh thiết.
- Dựng lưỡi dao mổ rạch một vết nhỏ qua da ở vị trớ đưa kim sinh thiết vào
để tạo thuận lợi cho quỏ trỡnh chọc kim dẫn đường.
Hỡnh 2.9. CHọc kim dẫn đường Hỡnh 2.10. Kim dẫn đường vào đến khối u
- Chọc kim dẫn đường qua da ở vị trớ đỏnh dấu, trỏnh đi sỏt bờ dưới xương sườn, theo hướng tạo với đường song song bàn chụp gúc đó xỏc định. Dặn
bệnh nhõn thở ra rồi nớn thở, lỳc đú mới chọc kim qua lỏ tạng màng phổi
vào vựng tổn thương, kim đi sõu tới mức ốc định vị ở sỏt mặt da. Trong quỏ trỡnh đẩy kim vào sõu, một tay giữ kim ở mức sỏt mặt da để hướng
mũi kim đi theo hướng định trước. Tay kia cầm ở gốc kim tạo lực đẩy kim vào sõu. Khi chọc kim điều quan trọng là duy trỡ hướng đi của kim theo đỳng gúc đó đo từ trước, vỡ chỉ cần lệch một gúc rất nhỏ khi kim đi qua da
hoặc tổ chức dưới da sẽ tạo rađộ lệch lớnở mức độ sõu hơn.
- Chụp kiểm tra xem kim sinh thiết đó vào đỳng đến vị trớ tổn thương. Nếu chưa đỳng thỡ chỉnh lại kim.
- Khụng nờn cố định kim trong quỏ trỡnh hụ hấp, vỡ cú thể gõy ra rỏch màng phổi khi bệnh nhõn thở.
- Cần xỏc định vị trớ mũi kimtrước khi hỳt hoặc cắt. Nếu toàn bộ kim khụng nằm trong một lớp cắt, thỡ cần xem thờm cỏc lớp phớa trờn và phớa dưới. Chỡa khúa để nhận biếtđầu thực sự của kim là búng cản đầu kim.
- Nếu kim dẫn đường đó vào đỳng vị trớ tổn thương thỡ bắt đầu cắt. Dặn bệnh
nhõn thở ra hết sau đú nớn thở. Thủ thuật viờn chớnh rỳt nũng của kim dẫn đường ra đồng thời phải đưa ngay kim cắt đó chuẩn bị sẵn vào trong lũng của
kim dẫn đường và bấm cắt để lấy bệnh phẩm. Sau khi rỳt kim sinh thiết ra
khỏi nũng của kim dẫn đường phải lập tức đưa lại nũng của kim dẫn đường
vào, sau đú bệnh nhõn cú thể thở lại nhẹ nhàng.
Hỡnh 2.11. Cắt lấy bệnh phẩm
Hỡnh 2.12. Bệnh phẩm mụ bệnh thu được sau sinh thiết
- Dựng một đầu kim nhỏ để lấy mảnh bệnh phẩm ra khỏi chỗ đựng bệnh
phẩm ở đầu kim cắt. Cho ngay bệnh phẩm vào lọ formon 10% đó chuẩn bị
sẵn.
- Tiếp tục sinh thiết cỏc mảnh bệnh phẩm khỏc theo trỡnh tự như trờn nhưng
theo nhiều hướng khỏc nhau.
- Khi đó lấy đủ số mảnh cần sinh thiết thỡ lắp một bơm tiờm 20ml vào đầu
của kim dẫn đường để hỳt bệnh phẩm. Dặn bệnh nhõn thở ra hết, sau đú
nớn thở. Khi đú thủ thuật viờn rỳt nhanh kim dẫn đường vẫn gắn với bơm
tiờm 20ml ra khỏi thành ngực.
- Người phụ tỏ sỏt trựng rồi băng ộp vị trớ vừa chọc.
- Phụt bệnh phẩm lờn tiờu bản, nếu bệnh phẩm lọt vào trong bơm tiờm thỡ phải được lấy ra hết rồi phết lờn lam kớnh, để khụ tiờu bản rồi cố định bằng
dung dịch cồn tuyệt đối –ete.
- Bệnh phẩm được gửi xử lý và đọc kết quả tại trung tõm Giải phẫu bệnh
bệnh viện Bạch Mai.
Theo dừi sau thủ thuật
- Sau thủ thuật bệnh nhõn được chụp lại một số lớp cắt để kiểm tra tỡnh trạng TKMP và chảy mỏu.
- Nếu bệnh nhõn ổn sẽ được chuyển về giường bệnh nằm yờn. Bệnh nhõn được theo dừi liờn tục trong 3 giờ về toàn trạng, tỡnh trạng khú thở, ho
mỏu, Sp02,…
- Nếu sau sinh thiết cú biểu hiện của TKMP nhiều, hoặc TKMP cú triệu
chứng:
+ Hỳt khớ bằng kim 18 gauge và bơm tiờm 50ml cú khoỏ ba chạc sau đú
+ Nếu chọc hỳt khớ tại chỗ khụng hiệu quả, bệnh nhõn vẫn khú thở,
TKMP nhiều sẽ tiến hành mở màng phổi. Sau mở màng phổi nếu bệnh
nhõn ổn định sẽ được chuyển về giường bệnh thở oxy và theo dừi tiếp.
+ Sau mở màng phổi nếu bệnh nhõn khụng ổn suy hụ hấp sẽ được chuyển
sang phũng Cấp cứu Trung tõm Ung bướu và Y học hạt nhõn xử trớ
tiếp: lắp mỏy hỳt liờn tục, thở oxy, khi bệnh nhõn ổn sẽ được chuyển về giường bệnh hỳt liờn tục và theo dừi. Sau khi hỳt liờn tục khụng ra khớ
và trờn phim chụp phổi khụng cũn khớ bệnh nhõn sẽ được kẹp dẫn lưu
màng phổi 24 giờ, chụp lại khụng tỏi phỏt sẽ được rỳt dẫn lưu. - Nếu sau thủ thuật bệnh nhõn cú ho mỏu sẽ được xử trớ tựy theo mức độ.
+ Nếu ho mỏu ớt (<20ml) bệnh nhõn được chuyển và giường bệnh nằm nghỉ ngơi, thở oxy, theo dừi toàn trạng, huyết ỏp, tỡnh trạng khú thở,
Sp02, số lượng màu sắc đờm.
+ Nếu ho mỏu từ 20ml trở lờn: Bệnh nhõn được nằm đầu thấp, mặt quay
về một bờn. Tiờm Morphin 10mg x 1 ống (tiờm dưới da). Đặt đường
truyền tĩnh mạch. Nếu bệnh nhõn ổn chuyển giường bệnh theo dừi. + Nếu bệnh nhõn ho mỏu mỏu nhiều, suy hụ hấp, bệnh nhõn sẽ được
chuyển ngay sang phũng cấp cứu trung tõm Ung bướu và Y học hạt
nhõn đặt nội khớ quản, búp búng, liờn hệ nỳt mạch cấp cứu và truyền
mỏu nếu cần.