2.2.4.3. Phương pháp vô cảm, tư thế bệnh nhân và vị trí kíp phẫu thuật
Bệnh nhân được gây mê toàn thân và đặt ởtư thế nằm ngữa, hai tay khép vào thân hoặc tay phải dạng 90 độ, hai chân khép. Cố định bệnh nhân vào bàn mổ bằng đai cố định ở chân ngang mức 2 đầu gối. Sau khi đặt xong SILS-Port và các kênh thao tác trên SILS-Port thì bệnh nhân được chuyển qua tư thế đầu cao 300 (Trendelenburg), nghiêng nhẹ về bên trái 150 bằng cách thay đổi tư thế bàn mổ.
Vị trí của kíp phẫu thuật được bốtrí như sau: Phẫu thuật viên chính đứng bên trái, ngang mức hơng trái bệnh nhân. Người phụ cầm camera đứng bên trái, phía dưới phẫu thuật viên. Dụng cụ viên đứng bên phải bệnh nhân, phía dưới giàn nội soi. Giàn nội soi được đặt bên phải bệnh nhân ngang mức vai phải và bàn dụng cụđược đặt phía dưới chân bệnh nhân như trong hình 2.4.
Hình 2.4. Tư thế bệnh nhân, vị trí giàn nội nội soi, vị trí bàn dụng cụ và vị trí kíp phẫu thuật (Bv ĐHY Hà Nội)
2.2.4.4. Kỹ thuật mổ
a) Bƣớc thứ nhất: đặt SILS-Port và các kênh thao tác
Rạch da chính giữa rốn theo chiều dọc với độ dài 20mm. Tận dụng đặc điểm da vùng rốn là nơi chùng và có tính chất đàn hồi lớn nên với chiều dài 20mm là đủ để đặt SILS Port. Trong trường hợp rốn hẹp, có thể rạch da theo hình chữ Z để làm tăng độ dài mà vẫn đảm bảo được đường rạch da nằm sâu trong rốn. Có một số tác giả rạch da theo chiều ngang ở trên rốn như trong cắt túi mật nội soi truyền thống, song như thế làm giảm đi tính thẩm mỹ trong phẫu thuật nội soi một lỗ.
Mở cân bụng và phúc mạc theo chiều dọc và thường mở rộng hơn chiều dài của vết rạch da. Dùng 2 Farabeuf banh rộng lỗ mở ở rốn và đặt SILS-Port, sau đó tiếp tục đặt 3 kênh thao tác trên SILS Port, bao gồm 1 trocar 12mm và 2 trocar 5mm.
Lắp hệ thống bơm hơi và bơm hơi ổ phúc mạc với tốc độ ban đầu 3,5 lít/ phút, áp lực 12mmHg. Đưa camera vào quan sát toàn trạng ổ bụng đánh giá tình trạng của túi mật, đường mật, gan, tồn trạng ổ bụng và các tạng khác, để đưa ra nhận định khả năng phẫu thuật.
b) Bƣớc thứ 2: phẫu tích tam giác gan mật, bộc lộống túi mật và động mạch túi mật.
Các bước tiến hành bộc lộống túi mật và động mạch túi mật cũng thực hiện tuần tự như trong phẫu thuật nội soi truyền thống. Nhưng do đặc điểm dụng cụ đưa vào vùng mổ từ một phía nên khó khăn hơn, song những động tác này được cải thiện nhờ các dụng cụ phẫu thuật nội soi một lỗ chuyên dụng có thể bẻ cong được khi đưa vào trong ổ bụng.
Trong trường hợp túi mật dính với các cơ quan lân cận như đại tràng, tá tràng, mạc nối thì tiến hành giải phóng túi mật ra khỏi các thành phần đó để bộc lộ tam giác gan mật. Dùng panh mềm của bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi một lỗ (Endo Grasp Roticulator) kẹp vào phểu túi mật nâng lên và đẩy ra ngồi phía phải thành bụng để bộc lộ tam giác gan mật. Dùng móc điện mở phúc mạc che phủ trên tam giác gan mật và dùng panh phẫu tích của bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi một lỗ (Endo Dissect Roticulator) để phẫu tích bộc lộ ống túi mật và động mạch túi mật.
c) Bƣớc thứ 3 : xử lý ống túi mật và động mạch túi mật
Sau khi đã tách rời và xác định chính xác ống túi mật và động mạch túi mật thì tiến hành cặp clip và cắt. Trên mỗi thành phần cặp 3 clip với hai cái về phía gần (clip để lại) và 1 cái về phía xa (clip lấy ra ngồi theo bệnh phẩm). Đối với ống túi mật khi cặp clip phải thả chùng tay đang kẹp ở phễu trước khi đặt clip đầu tiên sát ống mật chủđể tránh trường hợp kẹp lấn vào ống mật chủ gây hẹp đường mật sau mổ. Cắt ống túi mật và động mạch túi mật giữa các clip đã kẹp.
d) Bƣớc thứ 4: giải phóng túi mật ra khỏi gan
Giải phóng túi mật ra khỏi gan theo chiều từ dưới lên trên (từ cổ túi mật đến đáy túi mật). Tiếp tục đẩy lên trên và kéo nhẹ ra ngoài đối với tay trái đang cầm dụng cụ kẹp vào phễu túi mật, với động tác này sẽ làm bộc lộ mặt phẳng bóc tách giữa túi mật và gan (mạc dính túi mật). Dùng móc điện chuyên dụng của bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi một lỗ cắt lớp mạc dính giữa túi mật và gan cho đến khi túi mật rời hẳn ra khỏi gan. Trong quá trình giải phóng túi mật ra khỏi gan nếu phát hiện thấy các đường mật phụ (ống Luchka) thì cặp Clip để tránh rị mật sau mổ.
e) Bƣớc thứ 5: lấy bệnh phẩm và đóng bụng
Sau khi giải phóng túi mật rời hẳn khỏi gan, tiến hành kiểm tra lại vị trí các clip ống túi mật và động mạch túi mật. Kiểm tra nếu có chảy máu ở giường túi mật thì tiếp tục cầm máu. Lau sạch ổ phúc mạc và lấy bệnh phẩm qua vết mổ tại rốn cùng với động tác rút bỏ SILS-Port. Trong trường hợp túi mật cịn ngun vẹn thì khơng cần sử dụng túi lấy bệnh phẩm mà lấy trực tiếp qua vết mổ. Nếu túi mật bị thủng trong quá trình phẫu tích thì phải bỏ vào túi lấy bệnh phẩm trước khi lấy ra ngoài để tránh làm bẩn vết mổ. Trong trường hợp cần đặt dẫn lưu vùng mổ thì thường sử dụng dẫn lưu cở nhỏ đường kính 5mm và đưa ra ngồi qua vết mổở rốn.
Đóng bụng 2 lớp, lớp cân được đóng lại bằng các mũi khâu rời chỉ vicryl 1.0. Lớp da có thể sử dụng chỉ tiêu nhanh và khâu luồn trong da hoặc khâu da với chỉ dafilon 4.0 mũi rời và cắt chỉ sau 1 tuần.
Sau khi hồn tất q trình đóng bụng chúng tơi tiến hành tiêm duy nhất 1 lần 10ml Marcain 0,5% dưới da vùng vết mổ để giảm đau sau mổ trong 24 giờ đầu.
2.2.4.5. Nghiên cứu cải tiến kỹ thuật
a) Hƣớng nghiên cứu