(BN Vũ Thị Th - MSBA 16163686)
Dùng chỉ Vicryl số 0 uốn thẳng kim đâm xuyên qua thành bụng vùng thượng vị dưới mũi ức khoảng 2cm bên phải dây chằng liềm, khâu vào mặt trước vị trí tiếp giáp giữa thân túi mật và phễu túi mật (tốt nhất là khâu lớp thanh cơ) sau đó dùng dụng cụ lấy chỉ hoặc xuyên trực tiếp kim từ trong ra ngồi thành bụng ở vị trí giao bờ sườn phải và đường nách trước. Kéo căng hai đầu chỉ và cố định bằng hai kely. Trong trường hợp túi mật dài, đáy túi mật sa xuống che lấp phẫu trường thì có thể khâu thêm một mũi chỉ ở đáy túi mật và treo lên thành bụng vị trí giao bờ sườn phải và đường trung đòn phải. Tuy nhiên, việc khâu treo đôi khi chỉ cần một mũi chỉ duy nhất treo đáy túi mật lên thành bụng trước ở vị trí giao bờsườn phải và đường nách trước là đủ thuận lợi để thực hiện phẫu thuật.
Dùng panh mềm đưa qua vị trí trocar 9h cặp vào phễu túi mật kéo xuống dưới, dùng móc điện hoặc panh phẫu tích đưa vào trocar vị trí 1h để mở thanh mạc mặt trên tam giác gan mật. Sau đó, đổi vị trí panh mềm qua vị trí trocar 1h (hoặc 2h) cặp vào phễu túi mật nâng lên. Và đưa panh phẫu tích hoặc móc điện vào trocar vị trí 9h, phẫu tích tam giác gan mật từ mặt dưới lên để bộc lộ ống túi mật và động mạch túi mật. Trong toàn bộ 39 trường hợp sử dụng dụng cụ phẫu thuật nội soi thông thường thì chúng tơi đều bố trí dụng cụ như trên và 36/39 trường hợp thực hiện thành công cắt túi mật nội soi một lỗ. 16,7% chỉ sử dụng panh phẫu tích và 83,3% sử dụng kết hợp cả panh phẫu tích và móc điện để bộc lộống túi mật và động mạch túi mật. Thời gian trung bình của bộc lộ ống túi mật và động mạch túi mật là 21,85 ± 9,53 phút, ngắn hơn so với nhóm sử dụng bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi một lỗ. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p=0,007.
Cặp clip ống túi mật và động mạch túi mật, có thể dùng clip titan hoặc clip nhựa. Đối với động mạch túi mật có 38,9% trường hợp chúng tôi đốt điện cầm máu trong quá trình phẫu tích tam giác gan mật mà khơng cần sử dụng clip cầm máu. Tất cả các trường hợp này đều cho thấy an tồn, khơng có biến chứng chảy máu. Trong nghiên cứu của các tác giả khác như Nguyễn Tấn Cường [22] cũng đốt điện cầm máu động mạch túi mật và cho kết quả tốt. Thời gian giải phóng túi mật ra khỏi gan trung bình là 13,65 ± 1,25 phút, ngắn hơn so với nhóm sử dụng dụng cụ phẫu thuật nội soi một lỗ. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0,001. Điều này cho thấy việc sử dụng bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi thông thường trong trường hợp khâu treo túi mật đã làm cho q trình giải phóng túi mật ra khỏi gan dễ dàng hơn so với khi sử dụng bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi một lỗ mà khoảng khắc treo túi mật.
Tóm lại, chúng tơi nhận thấy việc cải tiến kỹ thuật như trên ngồi lợi ích đưa chi phí cắt túi mật nội soi một lỗ về bằng với chi phí cắt túi mật nội soi thơng thường thì cịn làm rút ngắn thời gian phẫu thuật, nhưng vẫn đảm
4.3. Bàn luận về kết quả nghiên cứu
4.3.1. Kết quả trong mổ
4.3.1.1. Tình trạng túi mật trong mổ
Túi mật viêm dính với các cơ quan lân cận mà hay gặp nhất là mạc nối lớn, hoặc viêm cấp làm túi mật căng to khó cầm nắm cũng như làm thay đổi mốc giải phẫu, đặc biệt trong tình huống viêm túi mật cấp do sỏi kẹt cổ túi mật, là những nguyên nhân gây khó khăn thường gặp nhất trong cho cắt túi mật nội soi một lỗ. Khi sự thao tác bị hạn chế thì việc giải phóng gỡ dính, bộc lộ tam giác gan mật để tiếp cận ống túi mật và động mạch túi mật là tương đối khó khăn, mất nhiều thời gian và dễ gây chảy máu trong mổ.
Kết quả quan sát túi mật trong mổ thấy 12,5% bệnh nhân có tình trạng viêm túi mật cấp trong đó có 7,5 % bệnh nhân có sỏi kẹt cổ túi mật. Đây là nguyên nhân chính dẫn đến phải đặt thêm trocar trong mổ. Tỷ lệ thành công trong cắt túi mật nội soi một lỗđối với viêm túi mật cấp của chúng tơi là 2/10 bệnh nhân và khơng có trường hợp nào xảy ra tai biến và biến chứng.
4.3.1.2. Bất thường giải phẫu
Sự bất thường giải phẫu đường mật ngoài gan là một trong những
nguyên nhân chính gây ra các tai biến trong cắt túi mật nội soi. Khi phân tích
các trường hợp tổn thương đường mật trong cắt túi mật nội soi thì Suhochi P.V và Meyers W.C thấy có đến 17% các trường hợp tổn thương đường mật trong cắt túi mật nội soi có bất thường về giải phẫu đường mật [133]. Trong
nghiên cứu của chúng tôi gặp 15% bệnh nhân có những bất thường giải phẫu
tác động trực tiếp đến kỹ thuật cắt túi mật nội soi, tuy nhiên khơng có trường
hợp nào xảy ra tai biến do những bất thường này.
Các ống gan phụ xuất phát từ gan phải đổ vào túi mật được báo cáo với
tỷ lệ 3% là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây rò mật sau mổ
[25],[24]. Những ống gan này có thể nằm lẫn trong tổ chức liên kết của tam giác
nhân có ống mật phụ xuất phát từ gan phải chạy trong tam giác gan mật và đổ vào
phễu túi mật (hình 4.12). Đây là một bệnh nhân nam 48 tuổi trong tình trạng viêm
túi mật cấp sỏi kẹt cổ túi mật. Q trình phẫu tích bộc lộống túi mật gặp khó khăn
do túi mật căng to và dính nên chúng tôi đã đặt thêm 2 trocar (1 ở thượng vị và 1
dưới bờsườn phải). Trong lúc phẫu tích tam giác gan mật chúng tôi phát hiện một
ống mật phụ xuất phát từ gan phải chạy trong tam giác gan mât và đổ vào phễu túi
mật với kích thước ống khoảng 3mm. Rõ ràng nếu trường hợp này khơng phát
hiện và cặp clip trong mổ thì sau mổ sẽ xảy ra hiện tượng rò mật.
Trong nghiên cứu chúng tơi có 1(1,3%) bệnh nhân có túi mật nằm ở giữa
thùy gan phải và thuỳgan trái ngay dưới dây chằng tròn, ống túi mật đổ vào bên
trái ống gan chung, làm cho quá trình phẫu tích bộc lộống túi mật và động mạch
túi mật khó nên chúng tơi đã phải đặt thêm 1 trocar 5mm ở bên trái trên rốn 5cm
để bộc lộ và xử trí ống túi mật và động mạch túi mật. Cịn lại một số bệnh nhân
khác có thay đổi về gải phẫu như ống túi mật ngắn gặp 3 bệnh nhân, động mạch
túi mật có thêm nhánh phụ gặp 7 bệnh nhân trong đó có 2 bệnh nhân trong q
trình phẫu tích tam giác gan mật không phát hiện được đã gây chảy máu tuy
nhiên được xử trí nhanh chóng bằng đốt điện cầm máu.