CHƯƠNG 1 : TỔNG QUAN
1.4. GHẫP GIÁC MẠC TRấN MẮT BỎNGDI CHỨNG
1.4.5. Cỏc yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật ghộp giỏc mạc điều
Cỏc yếu tố thuộc bệnh lý tại chỗ cú thể ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật ghộp giỏc mạc ở cỏc mức độ khỏc nhau. Nếu bệnh lý là sẹo giỏc mạc đơn thuần thỡ khả năng ảnh hưởng thường thấp hơn khi bệnh lý ngoài sẹo giỏc mạc cũn cú cỏc tổn thương phối hợp. Trong bỏng mắt giai đoạn di chứng, mặc dự bề mặt nhón cầu đó được tỏi tạo và sửa chữa thỡ vẫn cũn nhiều tổn thương mang tớnh đặc trưng và cỏc đặc điểm bệnh nhõn cú thể ảnh hưởng đến kết quả ghộp giỏc mạc (Hỡnh 1.9 và 1.10).
1.4.5.1. Tuổi và thời gian mắc bỏng
Bỏng mắt cú thể gặp ở bất cứ lứa tuổi nào. Nếu trẻ em mắc bỏng, hơn nữa được xử trớ ghộp giỏc mạc muộn (tương ứng thời gian mắc bệnh kộo dài) thỡ khả năng cao mắt bỏng sẽ bị nhược thị. Basu và cộng sự (2011) đó bỏo cỏo, trong số 47 mắt được ghộp giỏc mạc xuyờn điều trị bỏng giai đoạn di chứng, 21 mắt giỏc mạc trong nhưng 5 mắt (chiếm 15,6%) bị nhược thị sau ghộp. Tỏc giả cho rằng, nhược thị sau ghộp giỏc mạc xẩy ra khi bệnh nhõn mắc bỏng từ nhỏ và đến tuổi trưởng thành mới được ghộp giỏc mạc [70]. Singh và cộng sự (2017) đó tiến hành nghiờn cứu ghộp giỏc mạc lớp ở trẻ em bị bỏng một mắt và cho rằng, nguyờn nhõn gõy thị lực kộm ở bệnh nhõn sau ghộp mặc dự mảnh ghộp trong là nhược thị [83]. Gupta và cộng sự (2018) đó ghộp giỏc mạc xuyờn cho 7 mắt bị bỏng giai đoạn di chứng. Cỏc tỏc giả cho thấy 1 mắt bị nhược thị trong số 3 mắt thị lực thấp sau ghộp. Đõy là trường hợp bị bỏng khi 6 tuổi [71].
1.4.5.2. Tõn mạch giỏc mạc
Tõn mạch nụng (thường là màng xơ mạch nụng) xõm lấn giỏc mạc là hiện tượng hay gặp. Mặc dự đó được loại bỏ ở thỡ phẫu thuật tỏi tạo bề mặt nhón cầu nhưng tõn mạch cú thể vẫn tỏi phỏt. Tõn mạch sõu xuất hiện khi nhu mụ giỏc mạc bị viờm (nhiễm trựng hoặc khụng nhiễm trựng hoặc cũn chất bỏng) và giảm hoặc mất đi khi yếu tố gõy viờm khụng cũn. Hai loại tõn mạch đều ảnh hưởng đến ghộp giỏc mạc làm tăng nguy cơ thải ghộp.
Di Zazzo (2017) cho rằng tõn mạch giỏc mạc là yếu tố nguy cơ chớnh gõy thải ghộp giỏc mạc. Hệ thống mạch bạch huyết làm tăng khả năng nhận dạng của tế bào lympho T (T-cell) với khỏng nguyờn (mảnh ghộp giỏc mạc). Hệ thống tõn mạch cung cấp cỏc tế bào miễn dịch đến bờ ghộp để nhận dạng và đỏp ứng miễn dịch. Tỏc giả cũng đưa ra cỏch đỏnh giỏ mức độ tõn mạch
như sau: hoặc dựa vào cỏch phõn loại của Khodadoust (mức độ nhẹ: 1-3 tõn mạch, mức độ trung bỡnh: 4-10 tõn mạch, mức độ nặng: >10 tõn mạch), hoặc dựa vào diện tớch tõn mạch xõm lấn giỏ mạc qua vựng rỡa (nhẹ: 1/4 vựng rỡa, trung bỡnh: 2/4 vựng rỡa, nặng: >2/4 vựng rỡa). Khi tõn mạch ở mức độ nặng thỡ 65% cỏc trường hợp sẽ xẩy ra thải ghộp và cuối cựng là thất bại ghộp dự được điều trị chống thải ghộp [84].
1.4.5.3. Thời điểm phẫu thuật
Một số tỏc giả đó tiến hành ghộp giỏc mạc trờn cỏc mắt bỏng ở giai đoạn di chứng nhưng chưa được tỏi tạo bề mặt nhón cầu. Older (1975) đó ghộp giỏc mạc xuyờn trờn mắt bỏng do nổ khớ ga. Sau 6 thỏng theo dừi, phản ứng thải ghộp đều xẩy ra trờn nhúm bệnh nhõn được ghộp [62]. Panda và cộng sự (1984) đó tiến hành ghộp giỏc mạc cho 16 mắt bị bỏng vụi ở giai đoạn di chứng. Với cỏc trường hợp bỏng nhẹ (độ 1,2), cỏc tỏc giả đó thành cụng khi cải thiện được thị lực cho người bệnh. Tuy nhiờn đối với cỏc trường hợp bỏng nặng (9 mắt) đều thất bại, trong đú 8 mắt phải ghộp giỏc mạc xuyờn lần hai để bảo tồn nhón cầu. Cỏc tỏc giả cho rằng, thải ghộp giỏc mạc với nguy cơ chớnh là tõn mạch giỏc mạc chưa được loại bỏ là nguyờn nhõn chủ yếu làm thất bại ghộp [63].
Khi bề mặt nhón cầu được tỏi tạo thỡ nền ghộp được chuẩn bị tốt hơn về mặt giải phẫu (như giảm tõn mạch, giảm hiện tượng dớnh mi cầu...), giảm hiện tượng viờm ở bề mặt nhón cầu, từ đú phẫu thuật ghộp giỏc mạc sẽ mang lại kết quả cao hơn. Sangwan (2005) đó ghộp xuyờn cho 15 mắt đó được tỏi tạo bề mặt nhón cầu bằng ghộp tế bào gốc vựng rỡa, tỏc giả đó thành cụng 14/15 mắt [67]. Gupta (2018) đó ghộp xuyờn cho 7 mắt trước đú đó ghộp kết mạc rỡa tự thõn, tỏc giả đó thành cụng 6/7 mắt [71]. Đối với phương phỏp ghộp lớp trước sõu, Yao (2002) đó thành cụng 29/34 mắt [75], Fogla (2004) thành cụng 6/7 mắt [76].
Basu (2011) đó tiến hành ghộp xuyờn cho 47 mắt bị bỏng ở giai đoạn di chứng. Tỏc giả chia số lượng bệnh nhõn nghiờn cứu thành 2 nhúm: nhúm ghộp xuyờn cựng một thỡ với ghộp tấm biểu mụ nuụi cấy (hay cũn gọi là một thỡ) và nhúm ghộp xuyờn sau khi mắt bỏng đó được ghộp tấm biểu mụ nuụi cấy từ 4 đến 6 thỏng (cũn gọi là nhúm 2 thỡ). Tỏc giả nhận thấy tỷ lệ thành cụng ở nhúm 2 thỡ cao hơn nhúm 1 thỡ (80 + 6% so với 25 + 13%), sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ. Cỏc tỏc giả Basu và Fogla đều cú cựng quan điểm, cho rằng thời điểm ghộp giỏc mạc tốt nhất trờn mắt bỏng là ở giai đoạn di chứng, đó được tỏi tạo bề mặt nhón cầu với khoảng thời gian ớt nhất từ 4-6 thỏng tớnh đến thời điểm ghộp giỏc mạc [70].
1.4.5.4. Phản ứng thải ghộp
Phản ứng thải ghộp giỏc mạc là kết quả của một loạt cỏc hiện tượng phức tạp mà nhiều hiện tượng trong đú vẫn chưa được hiểu rừ. Theo quan điểm truyền thống, một phản ứng miễn dịch xẩy ra phải cú 2 yếu tố: yếu tố mang tớnh khỏng nguyờn (nguyờn nhõn gõy ra đỏp ứng miễn dịch) và yếu tố khỏng thể (khả năng đỏp ứng của cơ thể nơi nhận mảnh ghộp). Glycoprotein trờn bề mặt tế bào được biết là khỏng nguyờn tương thớch mụ chớnh (major histocompatibility antigen) hay cũn gọi là khỏng nguyờn bạch cầu (HLA) là yếu tố trung gian chủ đạo trong phản ứng miễn dịch giữa mảnh ghộp cho và giỏc mạc nhận. Cỏc marker trờn cỏc tế bào này cho phộp hệ thống miễn dịch nhận biết đõu là tế bào bỡnh thường của giỏc mạc nhận và đõu là tế bào lạ từ giỏc mạc cho. Ngoài ra cũn cú khỏng nguyờn tương thớch mụ phụ (minor histocompatibility antigen). Trước đõy, khỏng nguyờn tương thớch mụ phụ cũng được xem là một glycoprotein giống với khỏng nguyờn tương thớch mụ chớnh chỉ khỏc về độ mạnh, nhưng hiện nay khoa học đó chứng minh khỏng nguyờn tương thớch mụ phụ là cỏc peptid của protein và được trỡnh diện bởi
phụ tương tự với khỏng nguyờn xõm nhập từ bờn ngoài -là cỏc mảnh peptid được trỡnh diện bởi khỏng nguyờn tương thớch mụ chớnh và gõy ra đỏp ứng miễn dịch thải ghộp qua trung gian tế bào. Cỏc loại khỏng nguyờn khỏc gõy thải ghộp là khỏng nguyờn đặc hiệu mụ, khỏng nguyờn nhúm mỏu ABO...[85]. Khỏng nguyờn bạch cầu HLA trờn bề mặt tế bào được quy định bởi cỏc gen cú nhiều a-len nằm trờn cỏnh ngắn của nhiễm sắc thể số 6 tạo nờn phức hợp khỏng nguyờn tương thớch mụ chớnh. Cú cỏc loại khỏng nguyờn tương thớch mụ chớnh HLA là HLA-A, HLA-B, HLA-C (thuộc nhúm 1) và HLA- D/DR (thuộc nhúm 2). Cỏc HLA nhúm 1 tỡm thấy ở hầu hết cỏc tế bào trong cơ thể, ở giỏc mạc tỡm thấy ở tế bào biểu mụ giỏc mạc, nhu mụ, nội mụ. Chớnh cỏc khỏng nguyờn này sẽ tương tỏc sớm với cỏc tế bào lympho T - là loại lympho gõy độc tế bào (cytotoxic T cells), từ đú gõy ra đỏp ứng miễn dịch sớm qua trung gian tế bào, hậu quả phỏ hủy tế bào và gõy thải ghộp. Ngược lại, khỏng nguyờn HLA nhúm 2 tuõn thủ nghiờm ngặt với hệ thống miễn dịch tế bào như lympho B, lympho T hoạt húa (activated T cells), cỏc đại thực bào (macrophages), cỏc tế bào đơn nhõn (monocytes) và với cỏc tế bào Langerhans của giỏc mạc. Cỏc loại tế bào miễn dịch này cú mật độ cao ở vựng rỡa biểu mụ giỏc mạc. Dưới một vài chất kớch thớch như gamma interferon thỡ cỏc tế bào của giỏc mạc như giỏc mạc bào ở nhu mụ, tế bào nội mụ mảnh ghộp sẽ bộc lộ khỏng nguyờn HLA nhúm 2. Cỏc khỏng nguyờn HLA nhúm 2 này sẽ tương tỏc sớm với tế bào lympho T giỳp đỡ (helper T cells), từ đú cỏc tế bào T giỳp đỡ tiết ra một loạt cỏc húa chất miễn dịch trung gian được gọi là cỏc lymphokines. Đỏp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào xẩy ra muộn (quỏ mẫn muộn) so với cỏc đỏp ứng miễn dịch dịch thể. Thời gian để cơ thể mẫn cảm được với khỏng nguyờn là sau 10 - 14 ngày. Do đú, việc chẩn đoỏn thải ghộp giỏc mạc chỉ được đặt ra sau khi ghộp 10-14 ngày và giỏc mạc ghộp trong khoảng thời gian này phải trong. Hơn nữa với khoảng
thời gian này, phản ứng thải ghộp sẽ được phõn biệt với cỏc nguyờn nhõn gõy hỏng mảnh ghộp khỏc (như hiện tượng hỏng mảnh ghộp nguyờn phỏt). Mặc dầu thời điểm xẩy ra thải ghộp cao nhất là trong năm đầu tiờn sau ghộp, nhưng hiện tượng này vẫn cú thể xẩy ra sau 10 năm [85].
Theo Khodadoust, cú 3 loại phản ứng thải ghộp. Thải ghộp biểu mụ xuất hiện dưới dạng cỏc đường (line) gồ lờn trờn bề mặt biểu mụ, bắt màu fluorescein hoặc rose bengal. Cỏc đường thải ghộp này thường xuất phỏt từ cỏc vị trớ cú mạch mỏu hoặc từ bờ ghộp nơi mảnh ghộp và giỏc mạc nhận tiếp giỏp nhau và tạo ra một vựng biểu mụ thuộc mảnh ghộp bị phỏ hủy. Nếu khụng được điều trị, cỏc đường thải ghộp này sẽ xõm lấn dần vào toàn bộ mảnh ghộp và vựng tế bào biểu mụ mảnh ghộp bị phỏ hủy sẽ bị thay thế bởi biểu mụ giỏc mạc người nhận. Tỷ lệ thải ghộp biểu mụ khoảng 10% trong thời gian theo dừi 1 năm và thời điểm xẩy ra thải ghộp trung bỡnh là 3 thỏng sau ghộp. Như vậy, trong quỏ trỡnh ghộp, nếu lớp biểu mụ mảnh ghộp bị tổn thương mất đi thỡ sẽ khụng xẩy ra phản ứng thải ghộp biểu mụ mà quỏ trỡnh biểu mụ húa mảnh ghộp sẽ diễn ra nhanh chúng từ giỏc mạc nhận. Nếu biểu mụ mảnh ghộp khụng bị tổn thương mất đi trong quỏ trỡnh ghộp thỡ phản ứng thải ghộp mới xẩy ra. Vỡ vậy trờn lõm sàng một số tỏc giả khi ghộp đó búc bỏ lớp biểu mụ mảnh ghộp. Biểu hiện lõm sàng của thải ghộp biểu mụ khụng rầm rộ, cú thể khụng biểu hiện triệu chứng. Điều trị bằng corticosteroid nhỏ mắt [86].
Thải ghộp nhu mụ đơn thuần được nhận biết một cỏch khú khăn do bị che lấp hoặc phối hợp với thải ghộp nội mụ. Tuy nhiờn, thải ghộp nhu mụ đơn thuần là hiện tượng giỏc mạc bị mờ đục hết chiều dày, xẩy ra trước tiờn ở vựng ngoại vi mảnh ghộp, đặc biệt ở nơi cú mạch mỏu, kốm theo cương tụ kết mạc quanh rỡa. Nếu khụng được điều trị thỡ phản ứng thải ghộp sẽ lan vào trung tõm giỏc mạc.
Thải ghộp nội mụ là hỡnh thỏi thải ghộp quan trọng nhất vỡ hay gặp, biểu hiện lõm sàng rừ rệt, ảnh hưởng nhiều đến thị lực và cú thể làm cho phẫu thuật ghộp giỏc mạc thất bại. Tỷ lệ thải ghộp nội mụ thỡ thay đổi khỏ nhiều tựy theo bệnh lý giỏc mạc trước phẫu thuật và cỏc yếu tố nguy cơ. Về lõm sàng, giảm thị lực là biểu hiện sớm và cú ý nghĩa, đỏ mắt, chúi mắt, nhức mắt và chảy nước mắt. Giỏc mạc tăng độ dày, phự, nếp gấp màng descemet. Đụi khi giỏc mạc dày lờn là dấu hiệu duy nhất của thải ghộp nội mụ. Tủa mặt sau giỏc mạc tỏa lan hoặc dưới dạng cỏc đường tủa (đường Khodadoust). Thải ghộp nội mụ cũng thường bắt đầu ở vựng chu biờn mảnh ghộp cú tõn mạch, hoặc vị trớ cú dớnh mống mắt vào giỏc mạc (dớnh trước). Nếu khụng được điều trị thỡ phản ứng thải ghộp sẽ lan rộng vào trung tõm trong vài ngày. Tủa sau giỏc mạc do thải ghộp là lắng đọng của cỏc tế bào lympho và tế bào nội mụ bị tổn thương. Khi tế bào nội mụ bị tổn thương thỡ quỏ trỡnh vận chuyển muối - nước vào giỏc mạc bị ảnh hưởng gõy nờn hiện tượng phự, phự tỏa lan hoặc chỉ khu trỳ tại vị trớ thải ghộp. Hiện tượng viờm trong tiền phũng kốm tăng nhón ỏp là triệu chứng hay gặp [86].
1.4.5.5. Khụ mắt
Khụ mắt cú thể gặp trong bỏng mắt. Mức độ khụ mắt phụ thuộc vào mức độ tổn thương của tế bào hỡnh đài (nằm ở kết mạc cựng đồ), phụ thuộc vào mức độ tổn thương của tuyến meibomius ở bờ mi, phụ thuộc mức độ phỏ hủy cỏc ống tuyến của tuyến lệ chớnh và tuyến lệ phụ. Cấu trỳc bề mặt nhón cầu bị thay đổi do bỏng làm cho phim nước mắt khụng được hỡnh thành [87]. Khụ mắt nặng làm chậm hoặc thất bại quỏ trỡnh biểu mụ húa giỏc mạc, nuụi dưỡng giỏc mạc kộm thậm chớ gõy nhuyễn và thủng giỏc mạc [2].
Yao và cộng sự (2002) khi lựa chọn bệnh nhõn bị bỏng mắt vào nghiờn cứu ghộp giỏc mạc đó loại trừ những trường hợp khụ mắt nặng (Schirmer I
<5mm) [75]. Tuy nhiờn trong cỏc nghiờn cứu khỏc như nghiờn cứu của Sangwan (2005), Basu (2012)... đều khụng đề cập đến vấn đề khụ mắt khi ghộp giỏc mạc sau bỏng.