CHƯƠNG 2 : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIấN CỨU
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIấN CỨU
2.2.4. Cỏch thức nghiờn cứu
2.2.4.1. Hỏi bệnh
- Tuổi, giới, nghề nghiệp
- Tiền sử bị bỏng, tỏc nhõn gõy bỏng: a-xớt, kiềm, nhiệt, khớ hydro... - Hỏi bệnh kết hợp với hồ sơ và giấy ra viện để xỏc định:
+ Mức độ bỏng
+ Loại phẫu thuật kiến tạo bề mặt nhón cầu: ghộp kết mạc rỡa tự thõn hoặc ghộp màng ối. 2.2.4.2. Khỏm chức năng mắt - Thử thị lực: sử dụng bảng Snellen để đỏnh giỏ thị lực. - Đo nhón ỏp 2.2.4.3. Khỏm tổn thương thực thể Tỡnh trạng giỏc mạc:
- Biểu mụ giỏc mạc: nhuộm fluorescein để phỏt hiện giỏc mạc đó được biểu mụ húa hồn tồn hay cũn ổ loột.
- Nhu mụ giỏc mạc:
+ Độ trong giỏc mạc: quan sỏt bằng sinh hiển vi đốn khe để đỏnh giỏ độ trong giỏc mạc.
Tỡnh trạng vựng rỡa:
+ Tõn mạch nụng hoặc sõu ở cỏc mức độ
Tỡnh trạng kết mạc
- Tỡnh trạng dớnh mi cầu, cựng đồ.
Tỡnh trạng khụ mắt
- Test Schirmer 1: đỏnh giỏ tỡnh trạng khụ mắt.
2.2.4.4. Cỏc xột nghiệm trước phẫu thuật
Cũng như cỏc phẫu thuật nội nhón khỏc, trước phẫu thuật ghộp giỏc mạc, bệnh nhõn sẽ được làm cỏc xột nghiệm:
- Cụng thức mỏu
- Sinh húa mỏu: đường, urờ, can xi, men gan... - Nước tiểu toàn phần
- HIV, HbsAg
- Chụp X-quang tim phổi
- Khỏm nội khoa để phỏt hiện cỏc bệnh lý toàn thõn nếu cú
- Siờu õm mắt: để đỏnh giỏ tỡnh trạng nội nhón: dịch kớnh, vừng mạc...
a b
a b
Hỡnh 2.2: Giỏc mạc ghộp (a: từ nước ngoài, b: từ người hiến trong nước)
2.2.4.5. Phương phỏp phẫu thuật
Hai phương phỏp được sử dụng là ghộp xuyờn và ghộp lớp sõu khụng hoàn toàn.
a, Ghộp giỏc mạc xuyờn
+ Chỉ định: cỏc trường hợp bỏng cú sẹo giỏc mạc dày, hoặc cũn chất gõy bỏng, hoặc tổn thương đến lớp sõu, hoặc khi ghộp lớp sõu thất bại.
+ Chuẩn bị bệnh nhõn:
Bệnh nhõn và gia đỡnh được giải thớch về bệnh, phẫu thuật ghộp giỏc mạc sẽ được tiến hành, những tai biến và biến chứng cú thể xẩy ra trong và sau phẫu thuật, những điều cần lưu ý về chăm súc mắt và theo dừi sau phẫu thuật. Bệnh nhõn và gia đỡnh đồng ý phẫu thuật sẽ ký viết cam kết phẫu thuật.
- Bệnh nhõn nếu mổ gõy tờ sẽ được uống thuốc an thần (seduxen 5mg x 1 viờn), thuốc hạ nhón ỏp (acetazolamit 0, 25g x 2 viờn) trước phẫu thuật 30 phỳt đến một giờ. Nhỏ thuốc co đồng tử (pilocarpin 1%) để bảo vệ thể thủy tinh trong quỏ trỡnh phẫu thuật.
- Vệ sinh mắt, bơm rửa lệ đạo trước phẫu thuật 1 ngày. + Cỏc bước phẫu thuật:
- Vụ cảm: Gõy tờ cạnh nhón cầu bằng lidocain 2% phối hợp với hyaluronidasa 150 đơn vị, kốm theo nhỏ tờ bề mặt nhón cầu Dicain 2%. Đối với bệnh phối hợp kộm, lo lắng ...thỡ ỏp dụng phương phỏp gõy mờ.
- Vảnh mi hoặc đặt chỉ cơ trực để bộc lộ nhón cầu
- Đặt vũng củng mạc cố định nhón cầu, cố định vũng 4 mũi bằng chỉ 7/0 (hỡnh 2,3).
- Chuẩn bị nền ghộp:
+ Cú thể đỏnh dấu trờn giỏc mạc bằng dụng cụ đỏnh dấu (gồm 8 ngạnh), mục đớch để thỡ khõu giỏc mạc đều hơn (hỡnh 2.4).
+ Khoan giỏc mạc theo đường kớnh yờu cầu, tốt nhất khoan đến 70-80% chiều dày giỏc mạc. Nếu đường kớnh giỏc mạc < 11,5mm thỡ đường kớnh khoan là 7 hoặc 7,5mm. Nếu đường kớnh giỏc mạc >12mm thỡ đường kớnh khoan là 8mm hoặc 8,5mm. Đặt khoan giỏc mạc sao cho tõm của khoan nằm giữa trung tõm giỏc mạc, khoan tốt nhất gần thủng giỏc mạc (hoặc 70- 80% chiều dày). Tiếp tục dựng dao 15 độ vào tiền phũng tại đường khoan giỏc mạc, bơm dịch nhầy vào tiền phũng, dựng kộo cắt bỏ giỏc mạc bệnh lý (hỡnh 2.5).
- Lấy mảnh ghộp: mảnh ghộp giỏc mạc đạt tiờu chuẩn sẽ được đưa vào sử dụng, đặt mảnh ghộp lờn thớt silicon, dựng khoan để cắt giỏc mạc theo đường kớnh thớch hợp, thụng thường lớn hơn đường kớnh khoan trờn bệnh nhõn từ 0,25-0,5mm (hỡnh 2.6).
- Đặt mảnh ghộp lờn mắt bệnh nhõn: sau khi cắt bỏ giỏc mạc bệnh lý, bơm dịch nhầy phủ lờn mặt mống mắt và thể thủy tinh. Mảnh ghộp được đặt
lờn mắt bệnh nhõn sao cho mặt nội mụ vào trong, trỏnh cỏc chấn thương vào mảnh ghộp ở thỡ này đặc biệt chấn thương vào mặt nội mụ.
- Khõu mảnh ghộp: mảnh ghộp được khõu bằng cỏc mũi rời hoặc khõu vắt với chỉ nylon 10/0, trong quỏ trỡnh khõu cú thể bơm dịch nhầy vào tiền phũng để tạo khoảng phõn ly giữa nội mụ mảnh ghộp và mống mắt, thể thủy tinh. Đầu tiờn khõu vị trớ 12 giờ, sau đú là mũi 6 h, mũi 3 h và 9 h, tiếp tục đặt cỏc mũi khõu xen kẽ và khõu đối xứng, khoảng cỏch giữa cỏc mũi khõu phải đều nhau để trỏnh loạn thị do chỉ khõu. Độ sõu của mũi chỉ càng sỏt mảng descemet càng tốt (hỡnh 2.6).
- Rửa chất nhầy ra khỏi tiền phũng, bơm búng hơi hoặc nước tạo tiền phũng. - Tiờm khỏng sinh, corticoid cạnh nhón cầu hoặc dưới kết mạc.
- Tra mỡ khỏng sinh, băng mắt.
a b
Hỡnh 2.4: Đỏnh dấu GM (a: đặt dụng cụ đỏnh dấu, b: GM được đỏnh dấu)
a b
Hỡnh 2.5: Khoan GM (a: đặt khoan GM, b: GM sau khi cắt bỏ phần bệnh lý)
a b
Hỡnh 2.6: Khoan và khõu mảnh ghộp (a: khoan mảnh ghộp,b: khõu mảnh ghộp)
b, Ghộp giỏc mạc lớp sõu khụng hoàn toàn
+ Chỉ định: tổn thương giỏc mạc ở lớp nụng hoặc khụng hết chiều dày giỏc mạc.
+ Cỏc bước chuẩn bị bệnh nhõn và phương phỏp vụ cảm tương tự với phương phỏp ghộp xuyờn.
+ Kỹ thuật: sử dụng kỹ thuật ghộp lớp sõu khụng hoàn toàn (pre- descemetic DALK):
- Chuẩn bị nền ghộp:
+ Đỏnh dấu trờn giỏc mạc để thỡ khõu mảnh ghộp được đều.
+ Khoan giỏc mạc: dựng khoan hoặc kết hợp với dao 15 độ tạo độ sõu đến 70% hoặc 80% chiều dày giỏc mạc, lưu ý trỏnh gõy thủng giỏc mạc.
+ Tỏch lớp giỏc mạc: từ vị trớ mà độ sõu đó tạo được ở trờn, dựng dao tỏch lớp tỏch bỏ dần nhu mụ tổn thương cho đến lớp giỏc mạc lành, để lại một lớp nhu mụ sỏt màng descemet càng mỏng càng tốt. Tỏch giỏc mạc đến đõu thỡ dựng kộo cắt bỏ đến đấy và trỏnh gõy thủng giỏc mạc. Đối với trường hợp giỏc mạc mỏng, tiến hành kỹ thuật tạo tỳi "pocket" bằng cỏch tỏch rộng giỏc mạc về phớa chu biờn để khi khõu giảm sự chờnh lệch chiều dày giữa giỏc mạc chủ và giỏc mạc ghộp.
- Chuẩn bị mảnh ghộp: giỏc mạc ghộp được đặt lờn thớt silicon, mặt nội mụ lờn trờn. Sử dụng hook và pince khụng răng để búc màng descemet ra khỏi giỏc mạc, giữ lại nhu mụ.
- Khoan lấy mảnh ghộp: dựng khoan cắt mảnh ghộp theo đường kớnh sao cho lớn hơn đường kớnh khoan trờn giỏc mạc 0,25 - 0,5 mm.
- Bơm hơi tiền phũng để tạo điều kiện cho phần nội mụ và màng descemet của bệnh nhõn ỏp vào mảnh ghộp.
- Tiờm khỏng sinh, chống viờm dưới kết mạc. - Tra mỡ khỏng sinh, băng mắt vụ khuẩn.
2.2.4.6. Điều trị sau phẫu thuật
- Điều trị thường quy: sau phẫu thuật bệnh nhõn được nhỏ mắt khỏng sinh chống bội nhiễm, chống viờm corticoid (dexamethasone hoặc prednisolon), thuốc tăng cường biểu mụ húa, nước mắt nhõn tạo, thuốc giảm đau (trong ngày đầu).
- Đề phũng biến chứng tăng nhón ỏp sớm sau phẫu thuật: thuốc hạ nhón ỏp đường uống hoặc nhỏ mắt.
- Chống viờm corticoid được dựng liều giảm dần rồi thay thế bằng cỏc loại corticoid ớt cú tỏc dụng phụ gõy đục thể thủy tinh hoặc tăng nhón ỏp như flumetholon, loteprednol (Lotemax).
2.2.4.7. Theo dừi sau phẫu thuật và xử trớ biến chứng Thời điểm theo dừi:
- Bệnh nhõn trong thời gian nằm viện được theo dừi hàng ngày về tỡnh trạng mảnh ghộp, nhón ỏp, tỡnh trạng nhiễm trựng, quỏ trỡnh biểu mụ húa. Sau khi ra viện, bệnh nhõn được khỏm lại sau mỗi 2 tuần trong thỏng đầu, sau đú khỏm lại hàng thỏng trong 6 thỏng, tiếp tục khỏm lại sau 9 thỏng, 1 năm, 2 năm...
- Kết quả được ghi nhận để đỏnh giỏ là ở cỏc thời điểm ra viện, sau phẫu thuật 1 thỏng, 3 thỏng, 6 thỏng, 12 thỏng và 2 năm.
Cỏc tiờu chớ theo dừi:
- Chức năng mắt: thị lực được đỏnh giỏ sau khi mảnh ghộp được biểu mụ húa hoàn toàn. Bệnh nhõn được thử thị lực mỗi lần đến khỏm và ghi nhận ở
cỏc mốc thời gian chớnh. Nhón ỏp được đỏnh giỏ bằng nhón ỏp Maclakop hoặc nhón ỏp kế I-care.
- Tỡnh trạng mộp mổ: kớn hay hở, bờ ghộp phẳng hay gồ, chỉ khõu vừa đủ hay quỏ chặt quỏ lỏng, ỏp xe chõn chỉ.
- Biểu mụ mảnh ghộp: đỏnh giỏ thời gian từ khi ghộp đến khi mảnh ghộp được biểu mụ húa hoàn toàn.
- Nhu mụ mảnh ghộp: đỏnh giỏ mức độ trong của mảnh ghộp qua cỏc thời điểm theo dừi. Độ trong mảnh ghộp cú thể dao động qua cỏc thời điểm và chỳng tụi ghi nhận độ trong giỏc mạc ở cỏc mốc chớnh. Đối với nhúm ghộp giỏc mạc lớp, chỳng tụi theo dừi tỡnh trạng ỏp của mảng ghộp, tỡnh trạng đọng dịch hoặc mỏu giữa hai lớp, hiện tượng tiền phũng đụi, hiện tượng đục giữa hai lớp (interface opacity).
- Cỏc biến chứng ghộp giỏc mạc: nhiễm trựng, thải ghộp, viờm màng bồ đào...
Xử trớ tai biến nếu cú:
- Đối với cỏc trường hợp đe dọa tai biến trong phẫu thuật như phũi tổ chức nội nhón trong mổ thỡ cần đúng ngay mộp mổ bằng mảnh ghộp hoặc mảnh giỏc mạc của chớnh bệnh nhõn. Để trỏnh biến chứng này cần chuẩn bị tốt trước mổ về huyết ỏp, nhón ỏp, cần vụ cảm tốt, đặt vũng củng mạc.
- Đối với ghộp giỏc mạc lớp sõu, nếu cú biến chứng thủng giỏc mac thỡ tựy thuộc độ rộng cú thể tiếp tục kỹ thuật hoặc chuyển sang ghộp xuyờn.
Xử trớ cỏc biến chứng:
- Biến chứng nhiễm trựng: bước đầu dựng khỏng sinh phổ rộng nhưng sau đú dựa vào xột nghiệm vi sinh để điều trị thớch hợp.
- Hở mộp mổ, dũ mộp mổ: thường xuất hiện sớm sau phẫu thuật, biểu hiện lõm sàng mắt mềm, tiền phũng nụng. Nhuộm fluorescein để phỏt hiện vị trớ dũ mộp mổ. Hạ nhón ỏp, băng ộp hoặc đặt kớnh tiếp xỳc là cỏc biện phỏp đầu tiờn. Nếu cỏc biện phỏp này khụng kết quả thỡ tiến hành khõu lại mộp mổ. Dũ thủy dịch do nốt chỉ khõu xuyờn hết chiều dày giỏc mạc thỡ cần cắt bỏ mũi chỉ và khõu lại.
- Biến chứng tăng nhón ỏp: cần xỏc định nguyờn nhõn tăng nhón ỏp sau mổ là do kẹt búng hơi sau mống mắt, tồn lưu nhiều chất nhầy trong tiền phũng, hay mất tiền phũng. Thuốc hạ nhón ỏp đường uống axetazolamid kết hợp nhỏ mắt timolol 0,5%. Nếu nhón ỏp khụng điều chỉnh thỡ bệnh nhõn được chỉ định dựng dung dịch ưu trương đường tĩnh mạch (mannitol 20% x 100 ml).
- Mảnh ghộp chậm biểu mụ húa: quỏ trỡnh biểu mụ húa mảnh ghộp chậm sẽ ảnh hưởng đến sự sống sút của mảnh ghộp do làm tăng nguy cơ nhiễm trựng, phự mảnh ghộp kộo dài, thậm chớ nhuyễn mảnh ghộp. Cỏc biện phỏp thỳc đẩy quỏ trỡnh biểu mụ húa bao gồm cỏc thuốc tăng cường biểu mụ húa (vớ dụ sanlein, vitamin A), nước mắt nhõn tạo khụng co chất bảo quản, huyết thanh tự thõn, đặt kớnh tiếp xỳc và khõu cũ mi.
- Điều trị thải ghộp nếu cú:
+ Corticoid được sử dụng khi thải ghộp lần đầu và trờn bệnh nhõn khụng cú hoặc cú ớt tõn mạch giỏc mạc. Sử dụng dung dịch tra mắt prednisolon 1%, hay dexamethasone 0,3% 5-10 lần/ngày, kết hợp uống prednisolon 1mg/kg và giảm liều, tiờm dexamethasone 2mg dưới kết mạc hàng ngày.
+ Thuốc ức chế miễn dịch cyclosporin A: chỉ định khi thải ghộp lần 2 hoặc trờn bệnh nhõn cú nguy cơ thải ghộp cao (như nhiều tõn mạch nụng,
sõu). Sử dụng cyclosporin A 200mg/ngày trong 5 đến 7 ngày sau đú giảm liều dần 50mg/5 ngày, kết hợp tra mắt dung dịch cyclosporin A 1% tra mắt 3 lần/ngày. Thuốc ức chế miễn dịch này cú thể được sử dụng phối hợp với corticoid ở trờn để điều trị thải ghộp.
- Chấn thương mắt sau ghộp giỏc mạc: thường gõy đứt chỉ hở mộp mổ gõy phũi kẹt tổ chức nội nhón qua mộp ghộp, gõy xuất huyết nội nhón và sa lệch thể thủy tinh. Khõu lại mộp mổ, phục hồi tiền phũng là cỏc biện phỏp cấp cứu đầu tiờn, sau đú xử trớ cỏc biến chứng nội nhón theo chuyờn khoa.