3.8. CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN KẾT QUẢ PHẪU THUẬT 3.8.1. Ảnh hưởng của tuổi mắc bỏng và thời gian mắc bỏng 3.8.1. Ảnh hưởng của tuổi mắc bỏng và thời gian mắc bỏng
Trong nghiờn cứu này, chỳng tụi gặp 5/44 mắt (11,3%) mặc dự mảnh ghộp trong nhưng thị lực cải thiện ở mức độ thấp kể cả khi được chỉnh kớnh tốt nhất. Đõy là cỏc trường hợp vừa mắc bỏng sớm (< 14 tuổi) đồng thời cú thời gian mắc bỏng kộo dài ≥ 10 năm.
Khi khảo sỏt mối liờn quan giữa tuổi mắc bỏng, thời gian mắc bỏng và kết quả phẫu thuật chỳng tụi nhận thấy khụng cú sự ảnh hưởng của tuổi mắc và thời gian mắc bỏng đến tỷ lệ thành cụng và thõt bại của phẫu thuật, sự khỏc biệt khụng cú ý nghĩa thụng kờ với p >0,05 (bảng 3.31).
Tuy nhiờn khi xột mối liờn quan giữa tuổi mắc, thời gian mắc bỏng và mức độ kết quả tốt và khụng tốt (bao gồm kết quả trung bỡnh và xấu), nghiờn cứu cho thấy cú sự ảnh hưởng của tuổi mắc và thời gian mắc đến kết quả tốt và khụng tốt của phẫu thuật. Trong đú, khi tuổi mắc bỏng tăng lờn 1 tuổi thỡ kết quả khụng tốt (mức trung bỡnh và xấu) giảm đi 0,83 lần, khi tuổi mắc bỏng tăng lờn 1 năm thỡ kết quả khụng tốt cũng tăng lờn 1.1 lần (bảng 3.32).
Bảng 3.31: Mối liờn quan giữa tuổi mắc và thời gian mắc bỏng đến kết quả phẫu thuật
Kết quả PT Tuổi và th.gian mắc Thành cụng Thất bại p n % n % Tuổi 0-<14 10 76,9 3 23,1 0,137 14-40 27 96,4 1 3,6 >40 3 100,0 0 0,0 Th.gian mắc <5 14 93,3 1 6,7% 0,302 5-10 12 80,0 3 20,0 >10 14 100,0 0 0,0
Bảng 3.32: Mối liờn quan giữa tuổi mắc và thời gian mắc đến kết quả tốt và khụng tốt của phẫu thuật
Cỏc yếu tố OR 95 % CI p
Tuổi mắc bỏng 0,833 0,725 – 0,957 0,01
Thời gian mắc bỏng 1,109 1,007 – 1,221 0,035
Như vậy thời gian mắc bỏng càng sớm (đặc biệt trước 14 tuụi) và thời gian mắc bỏng càng lõu thỡ khả năng nhược thị càng lớn làm cho thị lực sau mổ cải thiện ớt. Mối liờn quan này cũng phự hợp với thực trạng bệnh lý bỏng tại Việt Nam khi nhiều bệnh nhõn mắc bỏng từ khi cũn trẻ nhưng đến tuổi trưởng thành mới được phẫu thuật.
3.8.2. Ảnh hưởng của độ bỏng đến kết quả phẫu thuật
Trong nghiờn cứu này, chỳng tụi gặp 2 mắt (4,5%) bỏng độ 2 và 32 mắt (72,7%) bỏng độ 3. Tất cả cỏc trường hợp này đều đạt kết quả tốt và trung bỡnh. Bỏng độ 4 gặp 6 mắt (13,6%) trong đú 4 mắt ghộp thất bại, 2 mắt cũn lại đạt kết quả trung bỡnh. Độ bỏng ảnh hưởng rừ rệt đến kết quả phẫu thuật, độ bỏng càng nặng thị kết quả xấu càng cao, sự khỏc biệt về mức độ bỏng với kết quả phẫu thuật cú ý nghĩa thống kờ với p <0,05 (bảng 3.33).
Bảng 3.33: Mối liờn quan của độ bỏng đến kết quả phẫu thuật
Kết quả PT Độ bỏng Thành cụng Thất bại p n % n % Độ 1 0 0,0 0 0,0 0,001 Độ 2 2 100,0 0 0,0 Độ 3 32 100,0 0 0,0 Độ 4 6 60,0 4 40,0
3.8.3. Ảnh hưởng của tõn mạch đến kết quả phẫu thuật
Tõn mạch giỏc mạc là một trong những nguy cơ gõy phản ứng thải ghộp. Nếu phản ứng thải ghộp khụng hồi phục thỡ mảnh ghộp đục. Tõn mạch càng nhiều thỡ tỷ lệ thành cụng càng thấp, sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ với p<0,05 (bảng 3.34).
Bảng 3.34: Mối liờn quan giữa mức độ tõn mach GM và kết quả phẫu thuật
Kết quả PT Độ xơ mạch Thành cụng Thất bại p n % n % < 90 23 100,0 0 0,0 < 0,001 90-180 11 84,6 2 15,4 >180 0 0,0 2 100,0 Khụng cú 6 100,0 0 0,0
3.8.4. Ảnh hưởng của phản ứng thải ghộp đến kết quả phẫu thuật
Phản ứng thải ghộp là một trong những nguy cơ làm hỏng mảnh ghộp dẫn đến phẫu thuật ghộp thất bại. Khi xột mối liờn quan giữa phản ứng thải ghộp và tỷ lệ thành cụng và thất bại của phẫu thuật, chỳng tụi thấy khụng cú sự khỏc biệt giữa phản ứng thải ghộp với kết quả thành cụng hay thất bại của phẫu thuật, sự khỏc biệt khụng cú ý nghĩa thống kờ với p >0,05 (bảng 3.35). Mặc dự tỷ lệ phản ứng thải ghộp cao 24/44 mắt (54,5%) nhưng đa số cỏc trường hợp đỏp ứng điều trị, chỉ cú 4 mắt khụng hồi phục và đạt kết quả kộm (Hỡnh 3.8).
Tuy nhiờn khi xột mối liờn quan giữa phản ứng thải ghộp và mức độ kết quả (tốt và khụng tốt) thỡ chỳng tụi thấy cú sự ảnh hưởng của phản ứng thải ghộp đến kết quả trung bỡnh và xấu của phẫu thuật, khi cú phản ứng thải ghộp thỡ tỷ lệ kết quả đạt mức trung bỡnh và xấu tăng lờn 5,714 lần (bảng 3.36).
Bảng 3.35: Mối liờn quan giữa phản ứng thải ghộp và kết quả phẫu thuật Kết quả PT Thải ghộp Thành cụng Thất bại p n % n % Cú 20 83,3 4 16,7 0,114 Khụng 20 100,0 0 0,0
Bảng 3.36: Mối liờn quan giữa phản ứng thải ghộp và kết quả tốt/khụng tốt của phẫu thuật
Kết quả Thải ghộp Tốt Khụng tốt (TB và xấu) OR (95% CI) p n % n % 5,714 (1,07-30,63) 0,03 Khụng 18 90,0 2 10,0 Cú 14 58,3 10 41,7
a, Phản ứng thải ghộp nội mụ GM b, Thải ghộp khụng hồi phục
3.8.5. Ảnh hưởng khụ mắt đến kết quả phẫu thuật
Khụ mắt trong bỏng mắt là quỏ trỡnh phức tạp, cú sự tham gia nhiều yếu tố. Trong nghiờn cứu này chỳng tụi chỉ khảo sỏt những trường hợp bỏng với giỏ trị mốc Shirmer I <5mm. Theo tiờu chớ này, khụ mắt gặp 6/44 mắt (13,6%) trong đú 4 mắt kết quả xấu và 2 mắt kết quả trung bỡnh. Khụ mắt là yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật, sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ với p <0,05 (bảng 3.37). Khụ mắt làm cho bề mặt mảnh ghộp mất tớnh trong búng, chậm biểu mụ húa hoặc trúc biểu mụ tỏi phỏt (Hỡnh 3.9).
Bảng 3.37: Mối liờn quan giữa khụ mắt và kết quả phẫu thuật
Kết quả PT Khụ mắt Thành cụng Thất bại p n % n % Khụng 38 100,0 0 0,0 < 0,001 Cú 2 33,3 4 66,7 a b c Hỡnh 3.9: Tỡnh trạng khụ mắt trờn mắt ghộp GM do bỏng (BN Lờ Văn T) (a: Biểu mụ mất tớnh trong búng, b: Trúc biểu mụ, c: Hỡnh ảnh nhuộm fluorescein)
3.8.6. Ảnh hưởng phương phỏp phẫu thuật đến kết quả phẫu thuật
Bảng 3.38: Mối liờn quan giữa phương phỏp ghộp và kết quả phẫu thuật
Kết quả P. phỏp Thành cụng Thất bại p Tốt Khụng tốt p TB Xấu Ghộp lớp 16 (100%) 0 (0%) 0,28 16 (100%) 0 (0%) 0 (0%) 0,01 Ghộp xuyờn 24 (85,7%) 4 (14,3%) 16 (57,1%) 8 (28,6%) 4 (14,3%) Tổng 40 (90,9%) 4 (9,1%) 32 (72,7%) 8 (18,2%) 4 (9,1%
Tất cả cỏc trường hợp ghộp lớp đều thành cụng. Đối với ghộp xuyờn, 24/28 mắt thành cụng, 4 mắt ghộp thất bại. Như vậy tất cả cỏc trường hợp thất bại đều thuộc nhúm ghộp xuyờn. Khụng cú sự khỏc biệt về phương phỏp ghộp đến sự thành cụng và thất bại của phẫu thuật, sự khỏc biệt khụng cú ý nghĩa thống kờ với p>0,05. Tuy nhiờn cú sự khỏc biệt về phương phỏp ghộp đến kết quả tốt và khụng tốt (bao gồm kết quả trung bỡnh và xấu) của phẫu thuật, sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ với p<0,05 (bảng 3.38).
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN BÀN LUẬN
4.1. BÀN LUẬN VỀ ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN 4.1.1. Tuổi và giới 4.1.1. Tuổi và giới
Bỏng mắt là một chấn thương mắt cú nguyờn nhõn hoặc do tai nạn sinh hoat hoặc do tai nạn lao động. Đối với tai nạn sinh hoạt, lứa tuổi mắc bỏng hay gặp ở trẻ em, đặc biệt trẻ nam do thúi quen nghịch vụi. Đối với tai nạn lao động, lứa tuổi mắc hay gặp ở thanh niờn, trung niờn ở tuổi lao động. Khi xột về tuổi mắc bỏng, cỏc bệnh nhõn bị bỏng ở lứa tuổi khỏ trẻ (trung bỡnh là 20,75 ± 12,1) với thời gian mắc bỏng kộo dài (trung bỡnh là 8,59 ± 7,23 năm). Khi xột về tuổi phẫu thuật ghộp giỏc mạc, tuổi trung bỡnh là 29,41 ± 12,46. Như vậy cú nhiều bệnh nhõn sau một thời gian dài bị bỏng mới được phẫu thuật ghộp giỏc mạc. Những bệnh nhõn này bị bỏng khi cỏc kỹ thuật điều trị di chứng bỏng ở giai đoạn đú như cỏc kỹ thuật tỏi tạo bề mặt nhón cầu (ghộp màng ối, ghộp tế bào gốc tự thõn hoặc nuụi cấy) chưa phỏt triển. Tại Việt Nam cỏc kỹ thuật này được ỏp dụng bắt đầu vào cuối những năm 90 thế kỷ XX. Hơn nữa bệnh lý bỏng mắt là loại bệnh lý phức tạp, tổn thương nặng nề bề mặt nhón cầu, trong khi đú chỉ một số ớt trung tõm Nhón khoa trờn cả nước cú khả năng điều trị được bệnh lý này.
Tỷ lệ nam/nữ trong nghiờn cứu là 2,8/1, tỷ lệ bỏng do vụi là 77,3% (34/44 mắt). Như vậy xu hướng nam giới mắc bỏng nhiều hơn. Điều này hoàn toàn phự hợp với thực tế là trẻ nam hay bị bỏng do tai nạn sinh hoạt như nộm vụi hay nghịch vụi, nam giới là lực lượng lao động chớnh trong nghề nghiệp xõy dựng nơi mà cụng nhõn xõy dựng dễ mắc bỏng vụi hay xi măng. Trong nghiờn cứu của Basu và cộng sự (2011) trờn số lượng bệnh nhõn khỏ tương đồng (47 mắt) trong 9 năm (2001-2010) cho thấy tuổi phẫu thuật ghộp của
bệnh nhõn cũn trẻ hơn (18+ 11,4), trong đú cú bệnh nhõn 3 tuổi. Tỷ lệ nam/nữ trong nghiờn cứu của tỏc giả là 3,3/1 [70]. Như vậy, đặc điểm tuổi và giới trong nghiờn cứu của chỳng tụi khỏ tương đồng với một số nghiờn cứu của cỏc tỏc giả trờn thế giới, điều này phản ỏnh bỏng mắt hay gặp ở lứa tuổi trẻ và ưu thế gặp ở nam giới do liờn quan đến nghề nghiệp và thúi quen trong sinh hoạt.
4.1.2. Nguyờn nhõn gõy bỏng
Bỏng kiềm chiếm đa số trong nghiờn cứu (77,3%), cũn lại là do cỏc nguyờn nhõn khỏc như a-xớt, nhiệt, bỏng đất đốn và khụng rừ nguyờn nhõn. Trong nghiờn cứu của Basu và cộng sự (2011) thỡ tỷ lệ bỏng kiềm là 78,7% và một số trường hợp khụng xỏc định được nguyờn nhõn [70]. Trong nghiờn cứu của Trần Khỏnh Sõm và cộng sự (2001), bỏng kiềm chiếm 81,13% cỏc trường hợp bỏng được ghộp kết mạc rỡa [4]. Kiềm là chất húa học hay được sử dụng trong sản xuất cụng nghiệp, xõy dựng và cú mặt trong cỏc chất tẩy rửa. Đặc biệt tại Việt Nam, vụi được sử dụng rộng rói trong xõy dựng. Trước đõy, vụi được sản xuất một cỏch thủ cụng tại nhà ở cỏc vựng nụng thụn. Tai nạn do vụi bắn vào mắt hay gặp ở trẻ em đựa nghịch vụi hoặc ở cụng nhõn xõy dựng khụng được trang bị bảo hộ lao động đầy đủ. Loại tai nạn này hay gặp ở cỏc nước đang phỏt triển nơi mà nghề nghiệp xõy dựng phỏt triển mạnh nhưng cụng nhõn khụng được trang bị phũng hộ tốt. Bỏng a-xớt ớt gặp hơn, nếu gặp thường do tai nạn lao động ở phũng thớ nghiệm, nơi sản xuất húa chất...[23]. Bỏng khớ hydro là một đặc điểm của bệnh nhõn bỏng ở Việt Nam khi bệnh nhõn sử dụng bỡnh nộn tạo khớ hydro để bơm búng bay. Tai nạn hay xẩy ra ở thanh niờn trẻ và gõy tổn hại cả 2 mắt. Javadi và cộng sự (2007) đó bỏo cỏo cỏc trường hợp bỏng mắt do khớ lưu huỳnh mự tạt (mustard gas), đõy là loại húa chất được sử dụng rộng rói trong thế chiến thứ 2 [89]. Đất đốn là húa chất giỳp trỏi cõy nhanh chớn cũng là một nguyờn nhõn gõy bỏng mắt và được ghi nhận trong y văn [23]. Như vậy trong số cỏc nguyờn nhõn gõy bỏng mắt, kiềm (đặc biệt là vụi) là nguyờn nhõn hàng đầu.
4.1.3. Độ bỏng
Mức độ nặng của bỏng (độ bỏng) được phõn loại dựa theo phõn loại của Poliak từ độ 1 đến độ 4, từ nhẹ đến nặng. Trong nghiờn cứu này, độ bỏng được nhận biết thụng qua hồi cứu từ hồ sơ của bệnh nhõn trước đú đó được phẫu thuật tỏi tạo bề mặt nhón cầu. Mức độ bỏng nặng độ 3 và độ 4 chiếm đa số, trong đú độ 3 chiếm 72,7% và độ 4 chỉ chiếm 22,7%. Trờn thực tế, nhiều trường hợp bỏng độ 4 với tổn thương bề mặt nhón cầu và mi mắt quỏ nặng khụng cũn khả năng để phẫu thuật tỏi tạo lại bề mặt nhón cầu. Phẫu thuật ghộp giỏc mạc hoàn toàn phụ thuộc vào khả năng và kết quả của phẫu thuật tỏi tạo bề mặt nhón cầu trước đú. Bỏng độ 3 là mức độ bỏng mà bề mặt nhón cầu cũn cú khả năng phục hồi. Vỡ vậy trong nghiờn cứu của chỳng tụi bỏng độ 3 chiếm đa số. Cỏc nghiờn cứu trờn thế giới khụng sử dụng độ bỏng để đỏnh giỏ mà dựa vào mức độ tổn thương của giỏc mạc (độ đục), mức độ tổn thương vựng rỡa, mức độ xơ mạch xõm lấn giỏc mạc. Trong nghiờn cứu của Gupta và cộng sự, suy giảm hoàn toàn chức năng vựng rỡa gặp 4/7 mắt [71]. Trong nghiờn cứu của Basu, tất cả cỏc trường hợp đều mất hoàn toàn chức năng vựng rỡa [70].
4.1.4. Mức độ đục giỏc mạc
Mức độ đục (hoặc trong) của giỏc mạc là một tiờu chớ để đỏnh giỏ tỡnh trạng giỏc mạc trước ghộp và tỡnh trạng mảnh ghộp sau ghộp. Trước phẫu thuật, mức độ đục giỏc mạc là tiờu chớ để lựa chọn phương phỏp ghộp. Ghộp xuyờn được thực hiện khi giỏc mạc đục độ 3 hoặc độ 4 khi sẹo toàn bộ chiều dày giỏc mạc. Ghộp lớp được chỉ định khi giỏc mạc đục ở phớa trước (thường tương ứng với độ đục giỏc mạc là độ 2). Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, đục giỏc mạc độ 3 và 4 chiếm đa số với 36/44 mắt (81,8%), kết quả này khỏ tương đồng với độ bỏng nặng khi bỏng độ 3 và độ 4 cũng chiếm đa số trong nghiờn cứu với 42/44 mắt (95,5%).
Về tiờu chớ để phõn loại mức độ đục (trong) của giỏc mạc, tiờu chớ chỳng tụi đưa ra khỏ tương đồng với một số tỏc giả trờn thế giới.
Bảng 4.1: Tiờu chớ phõn loại mức độ đục (trong) của GM
Tỏc giả
Độ bỏng Gupta et al (2018) [71] Trần Khỏnh Sõm và cs
Độ 0 GM trong -
Độ 1 GM mờ khu trỳ dạng đốm, quan sỏt MM rừ
GM, quan sỏt được nếp nhăn MM
Độ 2 GM mờ nhẹ lan tỏa, cũn quan sỏt được MM, TTT
GM mờ nhẹ, khụng quan sỏt rừ chi tiết MM
Độ 3 GM mờ như mõy, cũn nhận biết được diện đồng tử
GM đục nhưng cũn nhận biết được diện đồng tử
Độ 4 GM đục, khụng nhận biết được MM và đồng tử
GM trắng đục, khụng quan sỏt được phớa sau
4.1.5. Tõn mạch và màng xơ mạch giỏc mạc
Phẫu thuật tỏi tạo bề mặt nhón cầu cú mục đớch loại bỏ màng xơ mạch trờn giỏc mạc, tỏch dớnh mi cầu, tỏi tạo biểu mụ vựng rỡa và biểu mụ giỏc mạc, chống viờm [31],[42],[47],[90],[91]. Trong đú ghộp màng ối chủ yếu cú tỏc dụng tỏi tạo kết mạc, chống dớnh mi cầu. Ghộp tế bào gốc (tự thõn hoặc đồng chủng) cú tỏc dụng tỏi tạo biểu mụ vựng rỡa và biểu mụ giỏc mạc. Tựy theo mức độ thành cụng của phẫu thuật mà tỡnh trạng bề mặt nhón cầu hết màng xơ mạch hay cũn nhưng ở cỏc mức độ khỏc nhau. Tõn mạch giỏc mạc hay màng xơ mạch giỏc mạc là yếu tố cú thể ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật.
Để đỏnh giỏ mức độ tõn mạch hay màng xơ mạch trờn giỏc mạc, cỏc tỏc giả trờn thế giới đều thống nhất dựa vào diện tớch của vựng cú tõn mạch chiếm
nghiờn cứu này chỉ cú 6/44 mắt hết tõn mạch, 23/44 mắt cú tõn mạch <90 độ, 13/44 mắt cú tõn mạch đến 180 độ và 2 mắt >180 độ. Hai trường hợp cũn tõn mạch nhiều >180 độ là những trường hợp bỏng 2 mắt và phương phỏp tỏi tạo bề mặt nhón cầu là ghộp màng ối.
4.2. BÀN LUẬN VỀ ĐẶC ĐIỂM PHẪU THUẬT 4.2.1. Lựa chọn thời điểm phẫu thuật 4.2.1. Lựa chọn thời điểm phẫu thuật
Bỏng mắt là bệnh lý nặng, kộo dài, trải qua giai đoạn bỏng cấp tớnh, giai đoạn sửa chữa, giai đọan di chứng. Thời điểm phẫu thuật ghộp giỏc mạc cần được lựa chọn: ở giai đoạn cấp hay giai đoạn di chứng, trước hay sau phẫu thuật tỏi tạo bề mặt nhón cầu. Một số tỏc giả tiến hành ghộp giỏc mạc ở giai đoạn sớm của bỏng với mục đớnh bảo tồn nhón cầu. Iyer và cộng sự (2016) đó ghộp giỏc mạc với đường kớnh rộng để điều trị biến chứng của bỏng ở giai đoạn sớm với mục đớch bảo tồn nhón cầu (tectonic graft) [93]. Tỏc giả đó phải đối mặt với cỏc vấn đề như quỏ trỡnh biểu mụ húa giỏc mạc khú