Tại thời điểm 12 thỏng và 2 năm sau ghộp, thị lực ớt dao động và thể hiện đồ thị đi ngang. Tuy nhiờn ở thời điểm 2 năm, cú 2 trường hợp thị lực giảm và trở về bằng mức thị lực trước phẫu thuật. Cỏc tỏc giả trờn thế giới đó cụng bố kết quả thị lực ở thời điểm đỏnh giỏ cuối cựng, tuy nhiờn cú sự khỏc nhau giữa cỏc tỏc giả (bảng 4.2). Trong nghiờn cứu của Basu và cộng sự, 55,3% cỏc trường hợp vẫn cũn mức thị lực thấp <20/200, ngược lại 31,9% cỏc trường hợp đạt thị lực cao >20/40. Theo nhúm tỏc giả này, nguyờn nhõn gõy thị lực thấp sau ghộp là do phản ứng thải ghộp nội mụ xẩy ra nhiều lần. Sangwan và cộng sự lại cho kết quả khả quan khi 13/15 mắt (86,7%) đạt thị lực từ 20/200 trở lờn và 8/15 mắt đạt thị lực từ 20/60 trở lờn. Tuy nhiờn nhúm tỏc giả này thực hiện phẫu thuật với số lượng hạn chế. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi thị lực được đỏnh giỏ khi được chỉnh kớnh tốt nhất hoặc qua kớnh lỗ. Nhúm đạt thị lực cao (>20/60) trong nghiờn cứu của chỳng tụi thấp hơn so với cỏc tỏc giả khỏc, tuy nhiờn nhúm thị lực trung bỡnh và khỏ (20/200 - 20/60) lại cao hơn cỏc tỏc giả khỏc. Dụng cụ phẫu thuật và chất lượng mảnh ghộp đúng vai trũ quan trọng ảnh hưởng đến kết quả ghộp khi điều kiện ở nước ta chưa được
0 5 10 15 20 25 30 35 40 ST(+) -Đnt3m Đnt 3m- <20/200 20/200 - <20/80 20/80-20/60 >20/60 Trước PT Sau 12 thỏng
trang bị khoan cắt giỏc mạc dựng một lần và nguồn giỏc mạc trước đõy cũn phụ thuộc nhiều vào Ngõn hàng Mắt nước ngoài.
Bảng 4.2: Kết quả thị lực đó được chỉnh kớnh tốt nhất của cỏc tỏc giả trờn thế giới. Mức TL Tỏc giả <20/200 20/200- <20/80 20/80- <20/60 20/60- 20/40 >20/40 Tổng (n) Basu 26 6 15 47 Sangwan 2 5 8 15 Yao 4 7 23 34 T.K.Sõm 12 13 16 3 0 44 4.3.2. Nhón ỏp
Trong tiờu chớ lựa chọn, cỏc trường hợp tăng nhón ỏp sẽ bị loại ra khỏi nghiờn cứu. Sau phẫu thuật, chỳng tụi gặp 2 mắt bị biến chứng tăng nhón ỏp. Bệnh nhõn thứ 1 được ghộp giỏc mạc xuyờn với đường kớnh ghộp 7,5 mm, khõu mũi rời và sử dụng dịch nhầy hyalorunat trong phẫu thuật. Ngày thứ 1 sau phẫu thuật, bệnh nhõn đau nhức, nhón ỏp tăng cao, mảnh ghộp phự, đồng tử gión. Mặc dự đó được xử trớ hạ nhón ỏp kịp thời nhưng đồng tử gión liệt. Hội chứng Urrets-Zavalila được mụ tả từ 1963 trờn nhưng bệnh nhõn ghộp giỏc mạc xuyờn điều trị bệnh giỏc mạc chúp. Đặc trưng của hội chứng là tăng nhón ỏp, đồng tử gión liệt khụng hồi phục. Nhiều nguyờn nhõn được cỏc tỏc giả trờn thế giới thừa nhận gõy nờn hội chứng này bao gồm bất thường về chi phối mạch mỏu của mống mắt, do sử dụng quỏ mức thuốc liệt điều tiết gión đổng tử kốm theo dớnh mống mắt chu biờn, do tồn lưu dịch nhầy trong tiền phũng và hội chứng nhiễm độc bỏn phần trước (toxicity of anterior segment syndrom: TASS) [103]. Hội chứng Urrets-Zavalia khụng chỉ gặp sau ghộp xuyờn mà cũn xẩy ra khi ghộp lớp trước hoặc ghộp lớp sau [104]. Mặc dự với tỷ lệ thấp nhưng hội chứng này ảnh hưởng nhiều đến kết quả ghộp. Foroutan
và cộng sự đó nghiờn cứu trờn 263 trường hợp ghộp giỏc mac (nghiờn cứu đa trung tõm với nhiều phương phỏp ghộp) và cho thấy 8 mắt mắc hội chứng Urrets-Zavalia, trong đú 5 mắt sau ghộp giỏc mạc lớp trước sõu, 1 mắt sau ghộp lớp nội mụ, 2 mắt sau ghộp xuyờn [103]. Bệnh nhõn trong nghiờn cứu của chỳng tụi nguyờn nhõn được cho là tồn đọng dịch nhầy quỏ mức trong tiền phũng. Chỳng tụi đó rửa tiền phũng kết hợp thuốc hạ nhón ỏp và nhón ỏp đó được kiểm soỏt.
Bệnh nhõn thứ 2 bị tăng nhón ỏp sau khi ghộp giỏc mạc lớp 6 thỏng kốm đục thể thủy tinh dưới bao. Nguyờn nhõn được cho là sử dụng corticosteroid kộo dài. Trong bỏo cỏo của Huang và cộng sự (2016) trờn những bệnh nhõn được ghộp giỏc mạc lớp trước sõu, tỷ lệ biến đổi nhón ỏp do corticosteroid khỏ cao với 37/44 mắt chiếm 84,1% [105] sau khoảng thời gian trung bỡnh 10 thỏng sử dụng. Erdurmus và cộng sự (2009) cũng bỏo cỏo cỏc nguyờn nhõn gõy tăng nhón ỏp trờn bệnh nhõn ghộp xuyờn, trong đú corticosteroid gõy tăng nhón ỏp ở 72% cỏc trường hợp (nếu lấy mức tăng là 5mm Hg) hoặc 24% (nếu lấy mức tăng là 10 mmHg) [106]. Trong nghiờn cứu của Lờ Xuõn Cung (ghộp xuyờn điều trị loạn dưỡng giỏc mạc di truyền), biến chứng tăng nhón ỏp gặp ở 10 mắt (11,1%), trong đú 2 mắt do sử dụng corticosteroid kộo dài. Trong cỏc nghiờn cứu ở nước ngồi, sự tũn thủ theo dừi và chế độ dựng thuốc của bệnh nhõn được kiểm soỏt tốt. Hơn nữa ở giai đoạn sớm của phản ứng tăng nhón ỏp cũng được ghi nhận. Do đú tỷ lệ phỏt hiện tăng nhón ỏp khỏ cao. Trong nghiờn cứu này, chỳng tụi chỉ gặp 1 mắt tăng nhón ỏp do corticosteroid và nhón ỏp được kiểm soỏt bằng thuốc hạ nhón ỏp nhỏ mắt. Mặc dự bệnh nhõn sau ghộp giỏc mạc phải dựng corticosteroid, nhưng tỷ lệ biến chứng tăng nhón ỏp do corticosteroid thấp do chỉ những thời điểm ngay sau ghộp hoặc khi cú phản ứng thải ghộp thỡ bệnh nhõn mới được chỉ định thuốc liều cao với loại
trong của mảnh ghộp, chỳng tụi chỉ định bệnh nhõn sử dụng loteprednol 0,5% hoặc fluorometholon 0,1%, đõy là cỏc loại corticosteroid ớt gõy biến chứng tăng nhón ỏp.
4.3.3. Thời gian biểu mụ húa giỏc mạc
Quỏ trỡnh biểu mụ húa giỏc mạc núi chung và mảnh ghộp núi riờng thể hiện sự hàn gắn của lớp biểu mụ. Sau ghi ghộp giỏc mạc, biểu mụ của mảnh ghộp (cú thể bị bong trong quỏ trỡnh ghộp) sẽ được thay thế và mảnh ghộp được che phủ bởi biểu mụ giỏc mạc của người nhận. Biểu mụ húa mảnh ghộp nếu diễn ra thuận lợi và hoàn toàn thỡ sẽ giỳp cho sự hàn gắn của mảnh ghộp vào giỏc mạc chủ, duy trỡ độ trong của giỏc mạc, chống viờm và nhiễm trựng. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi thời gian biểu mụ húa trung bỡnh là 6,09 + 3,06 ngày. Đối với nhúm ghộp lớp, thời gian biểu mụ húa nhanh hơn so với nhúm ghộp xuyờn nhưng sự khỏc biệt khụng cú ý nghĩa thống kờ. Khụng cú trường hợp nào quỏ trỡnh biểu mụ húa bị thất bại. Điều này chứng tỏ sau khi được tỏi tạo bề mặt nhón cầu thỡ lớp biểu mụ giỏc mạc của người nhận cú chức năng tốt. Trong nghiờn cứu của Lờ Xuõn Cung, nhúm loạn dưỡng lưới cú thời gian biểu mụ húa chậm nhất là 7,3 ngày, cũn lại là từ 3-4 ngày. Trong nghiờn cứu của Yao trờn 34 mắt ghộp lớp trước sõu điều trị bỏng mắt, tỏc giả cho thấy 32/34 mắt cú thời gian biểu mụ húa từ 5 đến 7 ngày, 2 mắt quỏ trỡnh biểu mụ húa thất bại [75]. Như vậy thời gian biểu mụ húa giỏc mạc trong nghiờn cứu của chỳng tụi cũng tương tự cỏc tỏc giả trờn.
Bằng cỏc phẫu thuật sửa chữa bề mặt nhón cầu như ghộp tế bào gốc (tự thõn, đồng chủng hay nuụi cấy), ghộp tế bào niờm mạc miệng nuụi cấy hoặc ghộp màng ối thỡ vựng rỡa giỏc mạc đó được tỏi tạo và đõy là nguồn gốc của quỏ trỡnh biểu mụ húa sau ghộp giỏc mạc. Để đỏnh giỏ tỡnh trạng biểu mụ phủ lờn mảnh ghộp, cú thể dựng tột ỏp (impression cytology) để nhận biết tế bào
về mặt hỡnh thỏi (là tế bào biểu mụ giỏc mạc hay kết mạc, cú mặt tế bào đài tiết nhầy hay khụng), đỏnh giỏ hiện tương dị sản tế bào (đặc biệt khi ghộp tấm biểu mụ nuụi cấy). Tuy nhiờn trong nghiờn cứu này, chỳng tụi chưa cú điều kiện để thực hiện kỹ thuật này.
4.3.4. Độ trong mảnh ghộp
Sự trong suốt của mảnh ghộp để đảm bảo thị lực của bệnh nhõn, đồng thời thể hiện khả năng sống sút của mảnh ghộp khi được cấy ghộp và là yếu tố đỏnh giỏ sự thành cụng của phẫu thuật. Đặc biệt trong nghiờn cứu này, ghộp giỏc mạc được thực hiện với mục tiờu quang học. Sự trong suốt của mảnh ghộp bị ảnh hưởng bởi rất nhiều yếu tố ở biểu mụ như mảnh ghộp khụng được biểu mụ húa, màng xơ mạch tỏi phỏt, lắng đọng lipid sau ghộp, khụ mắt hoặc của nhu mụ và nội mụ (như nhiễm trựng, phản ứng thải ghộp hay mất bự nội mụ giỏc mạc). Trong bảng phõn độ về sự trong suốt của giỏc mạc, Gupta chia 5 mức độ từ 0 - 4 theo tiờu chớ từ trong đến đục. Đối với nghiờn cứu này, chỳng tụi chia 4 mức độ 1-4 và độ 1 của chỳng tụi bao gồm đụ 0 và độ 1 theo phõn độ của Gupta, theo đú độ 1 trong nghiờn cứu của chỳng tụi bao gồm mức giỏc mạc trong nhất (giỏc mạc bỡnh thường) và mức độ giỏc mạc mờ hơn nhưng vẫn quan sỏt được chi tiết mống mắt (bảng 4.1).
Chỳng tụi nhận thấy, ở thời điểm 1 thỏng sau phẫu thuật tỷ lệ mảnh ghộp trong (độ 1) tăng lờn chiếm 50% với 22 mắt, độ 2 chiếm 45,5% với 20 mắt. Tỷ lệ mảnh ghộp trong tiếp tục duy trỡ đến thời điểm 3 đến 6 thỏng sau đú giảm chậm ở những thời điểm sau. Độ trong mảnh ghộp giảm do bắt đầu xuất hiện phản ứng thải ghộp, tõn mạch tỏi phỏt, khụ mắt. Tại thời điểm 12 thỏng, tỷ lệ giỏc mạc trong độ 1 là 72,7% và độ 2 là 9,1 %. Như vậy tỷ lệ giỏc mạc trong và khỏ trong (tương ứng độ 1 và 2) là 81,8%. Gupta và cộng sự bỏo cỏo tỷ lệ thành cụng giải phẫu 85,7%, Basu là 80%, Singh và cộng sự là 72% [83].
Như vậy xột chung cả 2 nhúm, tỷ lệ mảnh ghộp sống sút cũng tương tự cỏc tỏc giả trờn thế giới.