Thị lực P.phỏp ST (+) - <ĐNT3m ĐNT3m- <20/200 20/200- <20/80 20/80- <20/60 Tổng p n % n % n % n % n % Ghộp xuyờn 8 28,6 3 10,7 13 46,4 4 14,3 28 100,0 0,045 Ghộp lớp 0 0,0 1 6,2 9 56,2 6 37,5 16 100,0
Bảng 3.18: Phõn bố thị lực sau phẫu thuật 1 năm theo phương phỏp ghộp
Thị lực P.phỏp ST (+) - <ĐNT3m ĐNT3m- <20/200 20/200- <20/80 20/80- <20/60 >20/60 Tổng p n % n % n % n % n % n % Ghộp xuyờn 7 25,0 5 17,9 7 25,0 7 25,0 2 7,1 28 100,0 0,025 Ghộp lớp 0 0,0 0 0,0 6 37,5 9 56,2 1 6,2 16 100,0
Như vậy, ở tất cả cỏc thời điểm sau phẫu thuật, thị lực đạt được ở nhúm ghộp lớp đều cao hơn nhúm ghộp xuyờn, sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ với p<0,05.
thời điểm trước phẫu thuật là 1,96 về 1,39 ở thời điểm ra viện, về 1,21 sau 1 thỏng theo dừi, về 0,99 sau 3 thỏng, về 0,96 sau 1 năm theo dừi. Khi giỏ trị LogMAR càng thấp thỡ thị lực đạt được càng cao (biểu đồ 3.3).
Biểu đồ 3.3: Diễn biến thị lực qua cỏc thời điểm theo giỏ trị quy đổi LogMAR
3.3.2. Kết quả nhón ỏp sau phẫu thuật
Theo tiờu chuẩn lựa chọn, trước phẫu thuật khụng cú trường hợp nào tăng nhón ỏp được đưa vào nghiờn cứu. Sau phẫu thuật, 2 mắt (4,54%) cú biến chứng tăng nhón ỏp. Trường hợp thứ 1, bệnh nhõn cú biểu hiện tăng nhón ỏp cấp tớnh trong ngày đầu sau ghộp do tồn đọng quỏ mức dịch nhầy trong tiền phũng. Bệnh nhõn đó được xử trớ hạ nhón ỏp bằng thuốc uống, nhỏ mắt và truyền dung dịch thẩm thấu Mannitol 20%. Sau ngày thứ 1 nhón ỏp đó được kiểm soỏt, tuy nhiờn mắt ghộp cú biểu hiện gión liệt đồng tử kộo dài. Trường hợp thứ 2, hiện tượng tăng nhón ỏp xẩy ra sau ghộp 6 thỏng và được xỏc định là biến chứng tăng nhón ỏp do sử dụng corticoid nhỏ mắt kộo dài sau ghộp. Bệnh nhõn đó được chỉ định thuốc hạ nhón ỏp nhỏ mắt và nhón ỏp hồn tồn được kiểm soỏt đồng thời thay đổi thuốc nhỏ mắt sang loteprednol (Lotemax).
1.96 1.39 1.21 0.99 0.97 0.96 0.93 0 0.5 1 1.5 2 2.5
Trước PT Ra viện Sau 1 thỏng Sau 3 thỏng Sau 6 thỏng Sau 1 năm Sau 2 năm LogMAR (TB)
3.4. KẾT QUẢ VỀ MẢNH GHẫP GIÁC MẠC 3.4.1. Quỏ trỡnh biểu mụ húa 3.4.1. Quỏ trỡnh biểu mụ húa
Tất cả cỏc trường hợp giỏc mạc đều được biểu mụ húa đều hoàn toàn với khoảng thời gian trung bỡnh là 6,09 + 3,06 ngày (từ 4-20 ngày). Thời gian biểu mụ húa tương tự nhau giữa hai nhúm ghộp xuyờn và ghộp lớp, sự khỏc biệt khụng cú ý nghĩa thống kờ với p>0,05 (bảng 3.19). Trong nhúm ghộp xuyờn cú 1 mắt quỏ trỡnh biểu mụ húa diễn ra chậm (20 ngày). Đõy là trường hợp bỏng 2 mắt do khớ hydro và trước đú đó được ghộp màng ối tỏi tạo bề mặt nhón cầu, tuy nhiờn cũn nhiều tõn mạch trờn giỏc mạc và khụ mắt. Khụng cú trường hợp nào quỏ trỡnh biểu mụ húa thất bại.
Bảng 3.19: Thời gian biểu mụ húa trung bỡnh chung và riờng cho từng nhúm
T.gian b.mụ húa
(ngày) Chung 2 nhúm Ghộp xuyờn Ghộp lớp p
X ± SD 6,09 ± 3,06 6,29 ± 3,70 5,75 ± 1,44 0,583
Min - Max 4 – 20 4 – 20 4 – 10
3.4.2. Độ trong mảnh ghộp
Độ trong mảnh ghộp là một tiờu chớ về thực thể quan trọng nhất để đỏnh giỏ sự sống sút của mảnh ghộp. Mức độ trong của mảnh ghộp được thể hiện dưới đõy (bảng 3.20).
Bảng 3.20: Độ trong mảnh ghộp ở cỏc thời điểm sau phẫu thuật
Độ bỏng Th.điểm Độ 1 Độ 2 Độ 3 Độ 4 Tổng p n % n % n % n % Trước PT 0 0,0 8 18,2 22 50,0 14 31,8 44 - Sau 1 thỏng 22 50,0 20 45,5 2 4,5 0 0,0 44 <0,001 Sau 3 thỏng 26 59,1 14 31,8 4 9,1 0 0,0 44 <0,001 Sau 6 thỏng 30 68,2 6 13,6 7 15,9 1 2,3 44 <0,001 Sau 1 năm 32 72,7 4 9,1 6 13,6 2 4,5 44 <0,001 Sau 2 năm 30 69.8 6 13,9 5 11,6 2 4,7 43 <0,001
Độ trong giỏc mạc tăng dần theo thời điểm theo dừi, từ thời điểm 6 thỏng độ trong giỏc mạc khỏ ổn định, tuy nhiờn cú 2 mắt (4,5%) giỏc mạc đục trở lại mức độ 4. Khi xột theo nhúm phẫu thuật, so sỏnh độ trong giỏc mạc giữa ghộp xuyờn và ghộp lớp ở thời điểm 6 và 12 thỏng theo dừi chỳng tụi thấy khụng cú sự khỏc biệt với p>0,05 (bảng 3.21). Trong nhúm ghộp lớp, hiện tượng đục giữa hai lớp giỏc mạc (interface opacity) xẩy ra ở 2 mắt ở thỏng thứ 3 và 6, tuy nhiờn giỏc mạc vẫn giữ độ trong ở mức độ 2.
Bảng 3.21: Độ trong mảnh ghộp theo nhúm phẫu thuật ở thời điểm 6 và 12 thỏng theo dừi Độ trong P.phỏp Độ 1 Độ 2 Độ 3 Độ 4 p Sau 6 thỏng Ghộp xuyờn 17 (60,7%) 3 (10,7%) 7 (25%) 1 (3,6%) 0,125 Ghộp lớp 13 (81,2%) 3 (18,8%) 0(0,0%) 0(0,0%) Tổng 30 (68,2%) 6 (13,6%) 7 (15,9%) 1 (2,3%) Sau 12 thỏng Ghộp xuyờn 19 (67,9%) 1 (3,6%) 6 (21,4%) 2 (7,1%) 0,055 Ghộp lớp 13 (81,2%) 3 (18,8%) 0(0,0%) 0(0,0%) Tổng 31 (70,5%) 4 (13,6%) 6 (13,6%) 2 (4,5%)
Mức độ trong của mảnh ghộp sau phẫu thuật được minh họa dưới đõy (Hỡnh 3.4).
a b
c d
3.4.3. Bờ ghộp và chỉ khõu Bảng 3.22: Tỡnh trạng bờ ghộp Bảng 3.22: Tỡnh trạng bờ ghộp Bờ ghộp P.phỏp Kớn Rũ mộp mổ Tổng Ghộp xuyờn 27 1 28 Ghộp lớp 16 0 16 Tổng 43 1 44
Trong nghiờn cứu này chỳng tụi gặp duy nhất 1 mắt bị rũ mộp mổ sau phẫu thuật 3 thỏng ở nhúm ghộp xuyờn (bảng 3.22). Nguyờn nhõn được phỏt hiện là giỏc mạc tại vị trớ rũ bị mỏng. Bệnh nhõn đó được xử trớ cắt chỉ và khõu lại bờ ghộp kết hợp ghộp màng ối và thuốc hạ nhón ỏp. Tại cỏc thời điểm theo dừi sau đú, giỏc mạc tại vị trớ rũ làm sẹo, đường rũ được bớt lại, mảnh ghộp vẫn giữ được độ trong ở vựng trung tõm.
Khõu mũi rời là chủ yếu trong nghiờn cứu với 38 mắt (86,4%), trong đú 100% cỏc trường hợp ghộp xuyờn và 62,5% cỏc trường hợp ghộp lớp được khõu mũi rời. Nhúm ghộp lớp cú 6 mắt (37,5%) được khõu vắt, đõy là những trường hợp giỏc mạc ớt tõn mạch. Kỹ thuật khõu vắt đơn kết hợp 4 mũi rời được ỏp dụng trong nghiờn cứu (bảng 3.23).
Tỷ lệ ỏp xe chõn chỉ và lỏng chỉ khỏ cao chiếm 81,8% cỏc trường hợp (Hỡnh 3.5). Trong đú, 89,3% cỏc trường hợp ghộp xuyờn và 68,7% cỏc trường hợp ghộp lớp bị lỏng chỉ và ỏp xe chõn chỉ. Cỏc trường hợp khõu mũi rời bị lỏng chỉ thỡ sẽ được cắt chỉ sớm và khõu bổ sung nếu cần thiết. Trong số 6 mắt ghộp lớp được khõu vắt, cú 1 mắt bị lỏng chỉ. Đối với trường hợp này, thời gian đầu chỉ được dồn và buộc lại, sau đú được cắt bỏ sớm ở thời điểm 3 thỏng sau phẫu thuật. Vị trớ ỏp xe chõn chỉ và lỏng chỉ đều tương ứng với vị trớ
cú tõn mạch giỏc mạc. Chỳng tụi đó gạt bỏ cỏc khối ỏp xe nhỏ ở chõn chỉ đồng thời tăng cường thuốc khỏng viờm corticoid nhỏ mắt và uống.
Bảng 3.23: Phương phỏp khõu và tỷ lệ ỏp xe chõn chỉ, lỏng chỉ
P.phỏp ghộp P.phỏp khõu
Ghộp xuyờn Ghộp lớp Tổng
Khõu mũi rời 28 (100%) 10(62,5%) 38 (86,4%)
Khõu vắt 0 (0,0%) 6 (37,5%) 6 (13,6%) Tổng 28 (63,6%) 16 (36,4%) 44 (100%) Áp xe chõn chỉ và lỏng chỉ Cú 25 (89,3%) 11 (68,7%) 36 (81,8%) Khụng 3 (10,7%) 5 (31,3%) 8(18,2%) Hỡnh 3.5: Áp xe chõn chỉ (BN Nguyễn Đức N) 3.4.4. Phản ứng thải ghộp
Phản ứng thải ghộp hay phản ứngloại mảnh ghộp là một diễn biến sau phẫu thuật ghộp giỏc mạc cần được phỏt hiện sớm và điều trị tớch cực mục đớch để phục hồi sự trong suốt của mảnh ghộp. Những trường hợp khụng hồi phục được xem là phẫu thuật ghộp thất bại do thải ghộp.
3.4.4.1. Tỷ lệ phản ứng thải ghộp
Bảng 3.24: Tỷ lệ phản ứng thải ghộp theo phương phỏp ghộp
P/ư thải ghộp PP ghộp Khụng Cú Tổng Tỷ lệ (%) p Ghộp xuyờn 11 17 28 63,6 0,277 Ghộp lớp 9 7 16 36,4 Tổng 20 24 44 100,0 Tỷ lệ % 45,4 54,6 100,0 Tỷ lệ mắt cú phản ứng thải ghộp là 54,6% (24 mắt), trong đú ghộp xuyờn 17 măt (70,8%), ghộp lớp 7 mắt (29,2%). Xột riờng từng nhúm, tỷ lệ phản ứng thải ghộp của nhúm ghộp xuyờn là 60,7% (17/28 mắt), nhúm ghộp lớp là 43,7% (7/16 mắt).Như vậy tỷ lệ phản ứng thải ghộp ở nhúm ghộp xuyờn cao hơn nhúm ghộp lớp, tuy nhiờn sự khỏc biệt về phản ứng thải ghộp giữa hai phương phỏp ghộp xuyờn và ghộp lớp khụng cú ý nghĩa thống kờ với p >0,05 (bảng 3.24).
3.4.4.2. Hỡnh thỏi phản ứng thải ghộp
Hỡnh thỏi phản ứng thải ghộp phụ thuộc vào phản ứng của giỏc mạc người nhận đối với từng lớp của mảnh ghộp. Tỷ lệ về hỡnh thỏi thải ghộp được mụ tả dưới đõy (bảng 3.25):
Bảng 3.25: Hỡnh thỏi phản ứng thải ghộp theo phương phỏp ghộp
Hỡnh thỏi P.Phỏp Khụng Thải ghộp biểu mụ Thải ghộp nhu mụ Thải ghộp nội mụ Tổng Ghộpxuyờn 11 (39,3%) 0 (0%) 5 (17,8%) 12 (42,9%) 28 (100%) Ghộp lớp 9 (56,2%) 0 (0%) 7 (43,8%) 0 (0%) 16 (100%) Tổng 20 (45,4%) 0 (0%) 12 (27,3%) 12 (27,3%) 44 (100%)
Trong nghiờn cứu này chỳng tụi khụng gặp trường hợp nào phản ứng thải ghộp biểu mụ, ngược lại chỳng tụi gặp 12 trường hợp phản ứng thải ghộp nhu mụ (5 mắt thuộc nhúm ghộp xuyờn và 7 mắt thuộc nhúm ghộp lớp), 12 mắt phản ứng thải ghộp nội mụ (cỏc trường hợp đều thuộc nhúm ghộp xuyờn). Về bản chất, nhúm ghộp lớp chỉ cú phản ứng thải ghộp biểu mụ hoặc nhu mụ bởi vỡ nội mụ giỏc mạc khụng bị thay thế nờn khụng xẩy ra thải ghộp. Vỡ lý do này mà khụng thể so sỏnh về hỡnh thỏi phản ứng thải ghộp giữa 2 nhúm kỹ thuật ghộp được. 3.4.4.3. Số lần phản ứng thải ghộp Bảng 3.26: Số lần phản ứng thải ghộp Số lần P.phỏp 1 lần 2 lần 3 lần 4 lần 5 lần Tổng TB Ghộp xuyờn 4 5 5 2 1 17 2,47 Ghộp lớp 4 1 2 0 0 7 1,7 Tổng 8 6 7 2 1 24 TB 2,25
Số lần phản ứng thải ghộp tập trung chủ yếu ở mức 2 hoặc 3 lần, tuy nhiờn một số trường hợp phản ứng thải ghộp xẩy ra 4 hoặc 5 lần. Trung bỡnh số lần phản ứng thải ghộp là 2,25 lần, trong đú ghộp xuyờn cú số lần phản ứng thải ghộp cao hơn với 2,47 lần so với ghộp lớp là 1,7 lần.
3.4.4.4. Cỏc yếu tố liờn quan đến phản ứng loại mảnh ghộp
Tõn mạch được xem là nguyờn nhõn làm tăng phản ứng thải ghộp do làm tăng sự mẫn cảm của giỏc mạc chủ với mảnh ghộp lạ. Trong nghiờn cứu này chỳng tụi thấy mức độ màng xơ mạch càng nhiều thỡ khả năng xẩy ra phản ứng thải ghộp càng cao. Đặc biệt, trong nghiờn cứu cú 2 mắt với màng xơ mạch >180 độ vựng rỡa thỡ đều xẩy ra phản ứng thải ghộp. Sự khỏc biệt giữa
cú hay khụng xẩy ra phản ứng thải ghộp đối với mức độ màng xơ mạch cú ý nghĩa thống kờ với p<0,05 (bảng 3.27).
Bảng 3.27: Mối liờn quan giữa mức độ màng xơ mạch GM với phản ứng thải ghộp Xơ mạch P/ư thải ghộp Khụng cú < 90 độ 90-180 độ >180 độ p Khụng 6 (30,0) 13 (65,0) 1 (5,0) 0 < 0,001 Cú 0 10 (41,7) 12 (50,0) 2 (8,3)
Khảo sỏt về phương phỏp phẫu thuật ảnh hưởng đến phản ứng thải ghộp cho thấy tỷ lệ thải ghộp ở nhúm ghộp xuyờn là 63,6% (17/28 mắt), ở nhúm ghộp lớp là 36,4% (7/16 mắt), sự khỏc biệt khụng cú ý nghĩa thống kờ với p>0,05 (bảng 3.24).
Đường kớnh mảnh ghộp cú thể là yếu tố ảnh hưởng đến phản ứng thải ghộp. Tuy nhiờn trong nghiờn cứu này, chỳng tụi khụng thấy cú sự ảnh hưởng của kớch thước mảnh ghộp đến phản ứng thải ghộp. Sự khỏc biệt về kớch thước mảnh ghộp đối với phản ứng thải ghộp khụng cú ý nghĩa thống kờ với p>0,05 (bảng 3.28).
Bảng 3.28: Mối liờn quan của đường kớnh ghộp đến phản ứng thải ghộp
P/ư thải ghộp Đường kớnh Cú Khụng p n % n % 0,908 7 cm 16 55,2 13 44,8 7,5 hoặc 8 cm 8 53,3 7 46,7 Tổng 24 54,6 20 45,4
3.4.5. Hỏng mảnh ghộp nguyờn phỏt
Chỳng tụi gặp 1 mắt (2,3%) hỏng mảnh ghộp nguyờn phỏt. Bệnh nhõn nam 26 tuổi bị bỏng đất đốn và đó được ghộp kết mạc rỡa tự thõn từ mắt lành. Bệnh nhõn được ghộp giỏc mạc xuyờn với nguồn giỏc mạc lấy từ người hiến trong nước và đường kớnh ghộp là 7,5mm. Sau phẫu thuật, mảnh ghộp phự kộo dài, khụng được biểu mụ húa. Bệnh nhõn đó được ghộp lại lần 2 sau khoảng thời gian 4 tuần. Nguồn giỏc mạc ghộp lần thứ 2 được lấy từ người hiến là ụng nội của bệnh nhõn (Hỡnh 3.6).
a b c
Hỡnh 3.6: Hỏng mảnh ghộp nguyờn phỏt (a: giỏc mạc phự, kết mạc cương tụ, lỏng chỉ, b: hỡnh ảnh nhuộm fluorescein, c: hỡnh ảnh sau ghộp GM lần 2) lỏng chỉ, b: hỡnh ảnh nhuộm fluorescein, c: hỡnh ảnh sau ghộp GM lần 2)
3.5. TAI BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG PHẪU THUẬT
Trong nghiờn cứu này, chỳng tụi gặp 1 trường hợp bị tai biến thủng giỏc mạc khi ghộp lớp. Tuy nhiờn kớch thước lỗ thủng nhỏ vỡ vậy chỳng tụi đó tiếp tục tiến hành phẫu thuật. Trong thời gian theo dừi hậu phẫu chỳng tụi nhận thấy mảnh ghộp vẫn ỏp tốt. Nghiờn cứu khụng gặp biến chứng nhiễm trựng nào sau phẫu thuật. Đối với biến chứng tăng nhón ỏp, chỳng tụi gặp 2 mắt (4,54%) và đỏp ứng với điều trị. Biến chứng đục thể thủy tinh do thuốc corticoid gặp 3 mắt chiếm 6,8%, trong đú 1 mắt đó được phẫu thuật thay thể thủy tinh, 2 mắt cũn lại đục nhẹ dưới bao sau ớt ảnh hưởng thị lực. Teo thị thần kớnh gặp 1 mắt và cú thể khụng phải biến chứng của phẫu thuật. Chỳng
3.6. CÁC NGUYấN NHÂN GÂY THỊ LỰC THẤP
Sau 2 năm theo dừi, số mắt cú kết quả thị lực ở mức <20/200 là 12 mắt chiếm 27,3% và toàn bộ đều thuục nhúm ghộp xuyờn. Cú thể gặp nhiều nguyờn nhõn gõy thị lực thấp trờn một mắt. Cỏc nguyờn nhõn được cho là gõy nờn thị lực thấp ở nhúm bệnh nhõn này được thể hiện ở bảng sau:
Bảng 3.29: Nguyờn nhõn gõy thị lực thấp
Nguyờn nhõn Sau PT 1 năm Sau PT 2năm
Nhược thị 5 5 Tõn mạch tỏi phỏt xõm lấn mảnh ghộp 3 5 Khụ mắt nặng 4 6 Thải ghộp khụng hồi phục 4 6 Teo thị thần kinh 1 1 3.7. KẾT QUẢ CHUNG
Theo tiờu chớ đặt ra, kết quả phẫu thuật được xếp loại như sau (bảng 3.30)
Bảng 3.30: Phõn loại phẫu thuật
Kết quả Th.điểm Thành cụng Thất bại Tổng Tốt Khụng tốt TB Xấu Sau 1 năm 32 (72,7%) 8 (18,2%) 4 (9,1%) 44 (100%) Sau 2 năm 31 (72,1%) 7 (16,3%) 5 (11,6%) 43 (100%)
Sau 1 năm theo dừi, tỷ lệ thành cụng của phẫu thuật ghộp giỏc mạc trờn mắt đó được tỏi tạo bề mặt nhón cầu là 90,9%, thất bại là 9,1%. Trong đú kết
quả tốt là 72,7%, khụng tốt là 27,3% (bao gồm trung bỡnh là 18,2%, xấu là 9,1%). Sau 2 năm theo dừi tỷ lệ thành cụng là 88,4%, thất bại là 11,6% (bảng 3.30). Kết quả phẫu thuật được minh họa dưới đõy (Hỡnh 3.7).
a b
c d
e
a: Ghộp xuyờn, kết quả tốt (BN Nguyễn Huy T, TL: 20/40 sau 5 năm
b: Ghộp lớp, kết quả tốt (BN Nguyễn văn Đ, TL: 20/80, sau 3 năm)
c: Ghộp xuyờn, kết quả TB do nhược thị (BN Vừ Thị Hương T, TL ĐNT 3m, sau 2 năm).
d: Ghộp xuyờn, kết quả TB (BN Nguyễn Văn Đ, TL: ĐNT 3m, sau 3 năm).
e: Ghộp xuyờn, kết quả xõu (BN Trần Xuõn L, TL: ĐNT 0,2m sau 7 năm).
3.8. CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN KẾT QUẢ PHẪU THUẬT 3.8.1. Ảnh hưởng của tuổi mắc bỏng và thời gian mắc bỏng 3.8.1. Ảnh hưởng của tuổi mắc bỏng và thời gian mắc bỏng
Trong nghiờn cứu này, chỳng tụi gặp 5/44 mắt (11,3%) mặc dự mảnh ghộp trong nhưng thị lực cải thiện ở mức độ thấp kể cả khi được chỉnh kớnh tốt nhất. Đõy là cỏc trường hợp vừa mắc bỏng sớm (< 14 tuổi) đồng thời cú thời gian mắc bỏng kộo dài ≥ 10 năm.
Khi khảo sỏt mối liờn quan giữa tuổi mắc bỏng, thời gian mắc bỏng và kết quả phẫu thuật chỳng tụi nhận thấy khụng cú sự ảnh hưởng của tuổi mắc và thời gian mắc bỏng đến tỷ lệ thành cụng và thõt bại của phẫu thuật, sự khỏc biệt khụng cú ý nghĩa thụng kờ với p >0,05 (bảng 3.31).
Tuy nhiờn khi xột mối liờn quan giữa tuổi mắc, thời gian mắc bỏng và mức độ kết quả tốt và khụng tốt (bao gồm kết quả trung bỡnh và xấu), nghiờn cứu cho thấy cú sự ảnh hưởng của tuổi mắc và thời gian mắc đến kết quả tốt và khụng tốt của phẫu thuật. Trong đú, khi tuổi mắc bỏng tăng lờn 1 tuổi thỡ kết quả khụng tốt (mức trung bỡnh và xấu) giảm đi 0,83 lần, khi tuổi mắc bỏng tăng lờn 1 năm thỡ kết quả khụng tốt cũng tăng lờn 1.1 lần (bảng 3.32).