CHƯƠNG 1 : TỔNG QUAN
1.5. PHẪU THUẬ TU TUYẾN YÊN BẰNG ĐƯỜNG MỔ QUA
1.5.1. Các đường mổ qua xoang bướm
1.5.1.1. Đường mổ xuyên qua vách ngăn mũi vào xoang bướm bằng kính
hiển vi phẫu thuật (KHV)
Các kỹ thuật chính.
- Đường mổ dưới niêm mạc, cắt bỏ vách ngăn mũi, qua xoang bướm (Endonasal, submucosal, transseptal, transsphenoidal approach).
- Đường mổ dưới niêm mạc, đẩy vách ngăn mũi sang bên, qua xoang bướm (Endonasal, submucosal, septal push over transsphenoidal approach).
Hình 1.18. Đường mổ dưới niêm mạc vách ngăn mũi vào xoang bướm [9]
- Đường mổ qua miệng, rạch qua rãnh lợi môi trên, cắt bỏ vách ngăn mũi, qua xoang bướm (Sublabial transseptal transsphenoidal approach).
Các thì phẫu thuật chính:
- Thì phẫu thuật ở mũi: Rạch niêm mạc vách ngăn mũi, tạo đường hầm dưới niêm mạc. Lấy một phần sụn vách ngăn, xương lá mía và mảnh đứng xương sàng, đặt van Hardy tiếp cận với thành trước xoang bướm.
- Thì phẫu thuật ở xoang bướm: Mở thành trước, lấy vách ngăn xoang bướm, bộc lộ sàn hố yên.
- Thì phẫu thuật hố yên: Mở sàn hố yên, rạch màng não cứng lấy u. - Đóng hố mổ, đặt ống dẫn lưu mũi
Ưu điểm:
- Thuận lợi cho các phẫu thuật viênthần kinh quen làm việc với kính hiển vi phẫu thuật.
- Áp dụng cho các trường hợp dị dạng mũi như hốc mũi quá hẹp không thể thực hiện đường mổ nội soi.
Nhược điểm:
- Khi dùng KHV trường mổ hẹp chỉ nhìn được thẳng trục, khơng nhìn được sang hai bên và trước sau, vì vậy lấy u ở các vùng này phải dùng thìa “nạo mù”theo cảm giác taynên dễ bỏ sót u và các tai biến có thể xảy ra.
- Can thiệp vào vách ngăn mũi nên gây ra các biến chứng về thẩm mỹ và chức năng của mũi xoang.
- Đường rạch rãnh lợi môi trên thườngđể lại di chứng tê môi, tê răng.
1.5.1.2. Đường mổ nội soi qua lỗ thông tự nhiên của xoang bướm
Kỹ thuật: gồm các thì mổ chính.
- Thì mổ ở mũi: Bộc lộ và mở rộng lỗ thông tự nhiên của xoang bướm một hoặc cả hai bên.
- Thì mổ ở xoang bướm: Lấy vách ngăn xoang bướm, bộc lộ sàn hố yên. - Thì mổ hố yên: Mở sàn hố yên, rạch màng não cứng bộc lộ và lấy u. - Đóng hố mổ.
Ưu điểm
Thuận tiện trong thao tác, đánh giá bệnh tích và các mốc giải phẫu
- Thường thao tác ở cả hai bên hốc mũi. Hốc mũi bên phải để đưa ống hút, ống nội soi, hốc mũi bên trái đưa dụng cụ phẫu thuật.
- Đánh giá được toàn cảnh cấu trúc trong hốc mũi như vách ngăn, cuốn mũi, các mạch máu ở thành trước xoang bướm, khối u từ xoang chui ra mũi - Với ống nội soi 0, 30, 45 độ có thể quan sát tồn cảnh trong lịng xoang
bướm đểđánh giá khối u xâm lấn cũng như các bất thường của động mạch cảnh trong, thần kinh thị giác [24]
Thuận tiện trong thì lấy u
- Phẫu trường có thể mở rộng khi cần thiết:mở rộng lỗ thơng xoang bướm, có thể lấy gần tồn bộthành trước xoang bướm ở một hoặc cả hai bên. - Cho phép quan sát trực tiếp hố yên, màng cứng. Thực hiện mở một lỗ nhỏ
ở sàn hốyên qua đó đưa ống nội soi với các góc độ khác nhau đểđánh giá các thành phần trong hố yên. Việc mở cửa sổxương nhỏ giúp đóng lại hố mổ nhanh hơn khi kết thúc phẫu thuật, đặc biệt khi có biến chứng rị dịch não tuỷ có thể thực hiện bít lấp dễ dàng và hiệu quảhơn.
- Khi nội soi lấy u, phẫu thuật viên có thể nhìn trực tiếp, phân biệt u với tổ chức lành chính xác hơn và lấy khối u ít gây tổn thương các cấu trúc bên trong. Góc nhìn của ống nội soi 30, 45 độ giúp lấy các khối u nằm ở các vị trí khó như: phía sau, trên, và thành bên hố yên, giảm tỉ lệ sót u.
Hạn chế các biến chứng và di chứng
- Không can thiệp vào vách ngăn mũi (trừ trường hợp chủ động lấy vách ngăn để đóng sàn hố yên) do vậy tránh được các biến chứng: biến dạng tháp mũi, thủng, vẹo lệch vách ngăn…
- Can thiệp trong hốc mũi tối thiểu nên hạn chế các biến chứng mũi xoang
Rút ngắn thời gian phẫu thuật và nằm viện
- Khơng cần đường rạch ngồi, thời gian để tới hốyên nhanh hơn
- Hậu phẫu nhẹ nhàng vì khơng bị mất máu nhiều, khơng sưng đau vết mổ, không đặt ống nong mũi, nhiều hợp không cần nhét bấc mũi
- Không để lại các di chứng tê môi, tê răng
Nhược điểm: Một số trường hợp có bất thường về giải phẫu mũi như: lỗ mũi quá nhỏ, hẹp… sẽkhó thực hiện đường mổ này.