CHƯƠNG 2 : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.6. Qui trình phẫu thuật theo đường mổ nội soi qua xoang bướm
2.2.6.1. Chuẩn bị
- Dụng cụ: bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi mũi xoang, phẫu thuật u tuyến yên, hệ thống phẫu thuật nội soi và định vịthần kinh.
- BN được gây mê nội khí quản.
- Tư thế BN: nằm ngửa, đầu cố định trên khung cố định Mayfield , đầu cao hơn ngực góc 10-15 độ, quay sang phải 15-20 độ. Đầu cố định hoàn toàn với bàn mổ và các mốc định vị của hệ thống định vị thần kinh.
- Sát trùng, đặt thuốc co mạch Oxymethazolin 1% vào hốc mũi 2 bên.
2.2.6.2. Các thì mổ Thì mổ ở mũi:
- Sử dụng ống nội soi 0 độ, đường kính 4 mm, chiều dài 18 cm. - Thường tiến hành phẫu thuật ở 2 bên hốc mũi.
- Đặt bấc mũi tẩm thuốc co mạch giữa cuốn mũi giữa và vách ngăn mũi. - Đặt miếng bấc mũi lên bề mặt cuốn mũi giữa và cuốn mũi trên sau đó nhẹ
nhàng dùng bay bẻ hai cuốn mũi này sang bên, xác định ngách bướm sàng và lỗ thông tự nhiên của xoang bướm.
Hình 2.1. Bộclộ ngách bướm sàng và lỗ thơng xoang bướm
Thì mổ ở xoang bướm
- Đơng điện niêm mạc xung quanh lỗ thơng xoang bướm.
Hình 2.2. Đơng điện niêm mạc lỗ thông xoang bướm
- Mở rộng lỗ thơng xoang bướm bằng kìm Kerison hoặc khoan. Lưu ý mở rộng lỗ thông theo hướng vào trong, xuống dưới. Mở rộng mức nào tùy thuộc kích thước và mức độ xâm lấn u vào xoang bướm.
- Nếu thấy có nhánh của động mạch bướm khẩu cái chạy ở mặt trước xoang bướm thì đơng điện để tránh chảy máu trong và sau mổ.
- Tách vách ngăn mũi khỏi mặt trước xoang bướm. Dùng kìm cắt ngược lấy đi một phần sau sụn vách ngăn.
Hình 2.3. Lấy đi phần sau sụn vách ngănmũi
- Bộc lộ mặt trước xoang bướm và lỗ thơng xoang bướm bên đối diện
Hình 2.4. Mở rộng lỗ thơng xoang bướm bên đối diện
- Lấy mào xương bướm bằng đục, khoan, kìm gặm.
- Xác định vị trí, số lượng vách ngăn xoang bướm.
- Xác định vị trí động mạch cảnh trong, dây thần kinh thị giác so với vách xoang bướm bằng hệ thống định vị.
- Lấy bỏ vách ngăn liên xoang bướm. Rất thận trọng trong trường hợp chân vách ngăn gắn vào ống xương động mạch cảnh trong và thần kinh thị giác.
Hình 2.6. Lấy vách ngăn xoang bướm
Thì mổ ở hố yên
- Định vị hố yên và các mốc giải phẫu quan trọng như động mạch cảnh trong, thần kinh thị giác.
- Đông điện và bóc tách niêm mạc ở vùng trần xoang bướm để bộc lộ hố yên.
Hình 2.8. Bộc lộ hố yên
- Mở cửa sổ xương ở sàn hố yên bằng khoan, đục xương, kìm Kerison. Cửa sổ xương rộng hay hẹp tùy thuộc vào kích thước của hố yên và khối u. - Lưu ý luôn mở hố yên ở đường giữa. Trường hợp hố yên đã bị thủng tự
nhiên thì bắt đầu mở từ lỗ thủng hoặc ở vị trí xương mỏng do u bào mòn. - Khi cần mở rộng cửa sổ xương lên trên phía trần xoang bướm, mở rộng về
phía dưới vùng dốc nền và mở sang hai bên.
Hình 2.9. Mở cửa sổ xương ở hố yên và bộc lộ màng não cứng
- Bộc lộ và rạch màng não cứng bằng dao kim bộc lộ khối u. - Lấy u bằng thìa nạo vịng kết hợp với ống hút, bay bóc tách.
- Dùng ống nội soi 30, 45 độ để đưa vào khoang rỗng của khối u để lấy những phần u hai bên, phía trước hoặc phía sauhố yên.
Hình 2.10. Lấy u tuyến yên bằng thìa nạo vòng
- Cầm máu bằng Surgicel, Gelfoam và bơm rửa hốc mổ
- Nếu có rò dịch não tủy sử dụng mỡ bụng, mỡ đùi, keo sinh học để bịt lấp rò.
Hình 2.11. Bịt lấp rị dịch não tủy bằng mỡ bụng
- Đóng sàn hố yên. Dùng mảnh xương, sụn vách ngăn, xương cuốn mũi, vật liệu nhân tạo để tái tạo sàn hố yên.
Hình 2.12. Đặt lại cuốn mũi giữa và trên về vị trí ban đầu
- Đặt Gelfoam giữa các cuốn mũi và vách ngăn để tránh xơ dính sau này. - Đặt Merocel nếu có nguy cơ hoặc chảy máu mũi.
- Kết thúc phẫu thuật