Chương 1 TỔNG QUAN
1.3. Cộng hưởng từ ung thư cổ tử cung
1.3.3. Cộng hưởng từ theo dõi, đánh giá hiệu quả điều trị ung thư cổ tử cung
UT CTC tái phát được định nghĩa là khối u phát triển tại chỗ hoặc xuất hiện di căn xa phát hiện từ 6 tháng trở lên sau khi khối u ban đầu thối triển hồn tồn sau điều trị [78]. Trong đánh giá và theo dõi UT CTC tái phát sau điều trị, CLVT và CHT là hai phương pháp chủ yếu được chỉ định và có giá trị chẩn đốn cao. CLVT có lợi thế về thời gian khảo sát nhanh, không bị nhiễu ảnh bởi nhu động ruột [79],[80]. Tuy nhiên, CLVT khó khăn trong phân biệt tổn thương xơ hóa sau xạ trị hay u tái phát [81],[82]. CHT chính xác hơn trong việc phân biệt này.
Mặc dù CHT rất hữu ích để đánh giá UT CTC trong và sau điều trị, song hiện nay trên thế giới không có sự đồng thuận trong việc sử dụng CHT để theo dõi BN sau khi cắt bỏ tử cung triệt căn [71]. CHT chỉ được sử dụng khi BN có dấu hiệu hoặc có triệu chứng LS hoặc ở những BN được điều trị cắt bỏ CTC bảo tồn khả năng sinh sản.
Ở những BN được xạ trị hoặc hóa xạ trị, CHT thường được sử dụng để theo dõi đáp ứng của khối u trong thời gian điều trị, sau điều trị [47],[83] và cả theo dõi đáp ứng với xạ trị hay hóa xạ trị trước phẫu thuật [84].
CHT có thể theo dõi phản ứng và phát hiện tái phát tại chỗ hoặc di căn sau phẫu thuật hoặc xạ trị. Tỷ lệ tử vong với các trường hợp điều trị ung thư CTC tái phát là 30% [85]. Trung bình khoảng 2/3 các trường hợp tái phát trong vòng 2 năm đầu sau điều trị, và 90% các trường hợp tái phát sau 5 năm [86]. Một nghiên cứu hồi cứu kết luận rằng 70,4% tái phát xảy ra trong vòng 1 năm sau điều trị [87]. Sau phẫu thuật, tái phát tại chỗ chiếm 27% [88]. Điều trị tia xạ hóa chất phối hợp có tỷ lệ tái phát là 32% [89]. Weber nhận thấy độ nhạy và độ đặc hiệu của CHT để phát hiện tái phát UT CTC lần lượt là 86% và 94% [90].
Sau phẫu thuật kht chóp thấy hình ảnh khuyết CTC hoặc CTC có thể bị bóp méo [14]. Sau phẫu thuật cắt tử cung triệt để, âm đạo là đường cấu trúc mơ mềm có tín hiệu thấp trên T2WI. Trong một số trường hợp có thể thấy sẹo xơ tại vòm âm đạo, vết sẹo có tín hiệu trung gian đến thấp trên T2WI [79],[91]. Anju nhận thấy sau phẫu thuật cắt tử cung hoàn tồn kèm nạo vét hạch có 27% xuất hiện nang bạch huyết, 13% xuất hiện búi tĩnh mạch vùng chậu, 4% xuất hiện u tái phát [92].
Thay đổi kích thước khối u trên hình ảnh CHT sau điều trị so với hình ảnh chụp trước điều trị là tiêu chuẩn để đánh giá đáp ứng với xạ trị hoặc hóa xạ trị của bệnh nhân UT CTC [67]. Giảm thể tích khối u có thể thấy sớm nhất 2 tháng sau khi điều trị và đó là một tiên lượng tốt. Cần phân biệt giữa tổn thương của tác dụng phụ do xạ trị và tổn thương u, Hricak và cs đã báo cáo rằng nếu thấy xuất hiện tổn thương ở vùng CTC có cấu trúc giải phẫu bình thường và có tín hiệu thấp đồng nhất so với mơ CTC trên CHT thì có thể tự tin rằng đó là tổn thương do tác dụng phụ của xạ trị chứ không phải u [67]. Sự khác biệt giữa u tái phát vùng chậu và bức xạ gây ra những thay đổi như xơ hóa có thể là một thách thức chẩn đoán. Một số tác giả cho rằng chụp CHT với chuỗi xung T1 xóa mỡ có tiêm thuốc đối quang từ rất hữu ích trong việc phân biệt quan trọng này với độ chính xác 82-83% [69],[93]. Ngồi ra theo dõi bằng CHT rất hữu ích trong việc phân biệt bệnh tái phát với xơ hóa do bức xạ gây ra bởi vì ở những lần chụp sau tổ chức xơ sẽ vẫn ổn định hoặc giảm dần theo thời gian [94].
Khối u tái phát sau điều trị có tín hiệu cao khơng đồng nhất trên T2WI [79],[81]. Sau tiêm thuốc đối quang từ khối u tái phát có mức độ ngấm thuốc khác nhau [69].
Trong đánh giá di căn hạch sau điều trị, độ chính xác của CHT là 76%- 100% trong khi của CLVT là 73%-83% [95],[96].
Hình 1.17. Hình ảnh cộng hưởng từ ung thư cổ tử cung tái phát sau phẫu thuật. Nguồn Yoshikazu O [72].
Mặc dù để đánh giá hình ảnh phúc mạc, mạc nối, mạc treo thường sử dụng CLVT, nhưng Outwater và Low coi CHT là phương tiện chính xác của phát hiện di căn phúc mạc, đặc biệt hình ảnh T1 xóa mỡ sau tiêm thuốc đối quang từ mà không cần uống thuốc cản quang hay vật liệu tương phản khác [54],[97].
Hình 1.18. Hình ảnh cộng hưởng từ ung thư cổ tử cung tái phát sau xạ trị. Nguồn Yoshikazu O [72]. Nguồn Yoshikazu O [72].
Trong nghiên cứu của mình, Hricak đã chứng minh những trường hợp có sử dụng CHT trong phân loại, theo dõi và đánh giá hiệu quả điều trị UT CTC đã tiết kiệm chi phí hơn so với những trường hợp khơng sử dụng CHT cho mục đích trên, do CHT hạn chế hoặc loại bỏ sự cần thiết phải làm thêm các xét nghiệm chẩn đoán nội soi hoặc phẫu thuật [17].
Như vậy CHT có vai trị rất hữu ích cho lâm sàng trong việc phát hiện tổn thương tái phát, đánh giá hiệu quả và những biến chứng xảy ra trong q trình điều trị, từ đó điều chỉnh chiến lược nhằm đạt hiệu quả điều trị tốt nhất.
Sau điều trị, PET/CT cũng được sử dụng để xác định UT CTC cịn sót hay tái phát, phát hiện di căn xa và lập kế hoạch xạ trị [98]. Nghiên cứu hồi cứu 76 trường hợp UT CTC tái phát Chung và cs ghi nhận FDG-PET xác định tái phát trong 96,1% trường hợp. Trong số 20 phụ nữ khơng có triệu chứng lâm sàng sau điều trị UT CTC, PET đã xác định có 17 trường hợp tái phát, trong số đó 40% được điều trị bổ sung, 25% đáp ứng hoàn toàn sau điều trị. Có 16 bệnh nhân có tái phát tại chỗ nhưng khơng có bằng chứng di căn đã mổ mở. Tỷ lệ sống chung 3 năm của nghiên cứu này là 85,6% [99].
Nghiên cứu hồi cứu nhóm bệnh nhân sau điều trị UT CTC nghi ngờ có tái phát dựa trên cơ sở xét nghiệm huyết thanh kháng nguyên ung thư biểu mô tế bào vảy (SCC-Ag), Hu YY và cs đã ghi nhận PET/CT phát hiện khối u ác tính ở 100% các bệnh nhân này [100]. Trong phát hiện tái phát của UT CTC PET/CT có độ chính xác là 96,8%. PET/CT đã được chứng minh là có hiệu quả hơn trong đánh giá tái phát và phát hiện các tổn thương hơn các phương thức hình ảnh khác.
Mittra và cs khi nghiên cứu 30 trường hợp theo dõi sau điều trị UT CTC bằng chụp PET/CT đã ghi nhận PET/CT rất hiệu quả trong việc xác định cả tổn thương cịn sót hay tái phát và di căn xa. Tất cả các bệnh nhân đã có một sự thay đổi thái độ trong quản lý bệnh dựa trên PET/CT [101]. Scotland khuyến cáo rằng bệnh nhân bị UT CTC sau hóa xạ trị phối hợp nên chụp FDG-PET/CT 9 tháng sau kết thúc điều trị [102].