Tác giả Năm N Phương pháp tạo hình Cách thức tạo van chống trào ngược Tỷ lệ trào ngược bàng quang - niệu quản (%)
H. Abol - Enein [78] 2001 450 Abol Enein Kiểu thành ngoài
thanh cơ 3%
C.Constantinides [29] 2001 52 S - Pouch Kiểu thành dưới
niêm mạc 4,8%
J. P. Stein [79] 2004 209 T - Pouch Thanh cơ dưới
niêm mạc 10%
H. Miyaka [34] 2009 82 Đại tràng Sigma Thanh cơ dưới
niêm mạc 3%
J. Bjerggaard 2006 67 Hautman Trực tiếp qua
một đoạn ruột 1,5% R. Hautman [23] 1999 363 Hautman Thanh cơ dưới
Vấn đề cắm niệu quản vào bàng quang mới được đặt ra khi nào? Năm 1911, nghiên cứu thực nghiệm trên chó của Coffey làm hé mở vai trò của tạo van chống trào ngược bảo vệ hệ tiết niệu trên khi mở thơng niệu quản vào đại tràng Sigma. Trong thì rặn áp lực trong lòng đại tràng lên đến 200 cm H2O gây trào ngược phân lên niệu quản và thận mà hậu quả dẫn đến viêm thận bể thận và sốc nhiễm trùng. Hậu quả của quá trình trào ngược bàng quang niệu quản sẽ dẫn đến hiện tượng trào ngược trong ống thận khi áp lực đài bể thận cao hơn áp lực trong ống thẳng từ 10 - 15 cm H2O. Trào ngược nước tiểu
trong ống thận cùng với viêm đài bể thận mãn tính ngược dịng do vi khuẩn bởi yếu tố thuận lợi là dòng nước tiểu luẩn quẩn trong niệu quản và bể thận là cơ chế tổn thương nhu mô thận do bệnh lý trào ngược gây nên. Sau báo cáo của Coffey và cộng sự tất cả các miệng nối niệu quản - đại tràng được làm van chống trào ngược kiểu thành dưới niêm mạc. Vào những năm 50 của thế kỷ trước khi chưa có kỹ thuật tạo hình bàng quang thì kỹ thuật tạo van chống trào ngược được phổ biến áp dụng khi dẫn lưu nước tiểu ra da qua một đoạn ruột biệt lập. Từ khi có phương pháp dẫn lưu nước tiểu có bể chứa hoặc tạo hình bàng quang ra đời thì kỹ thuật này được ứng dụng với nhiều phương pháp khác nhau khi cắm niệu quản vào bể chứa hoặc là vào bàng quang mới [19].
Trong nghiên cứu của Yasser Osmen trong số bệnh nhân trào ngược bàng quang niệu quản thì 30,7% đơn vị miệng nối có tổn thương thận trên xạ hình thận. Như vậy theo các tác giả này thì thủ thuật chống trào ngược bàng quang niệu quản có tác dụng bảo vệ hệ tiết niệu trên [55].
Năm 2010 ba tác giả có kinh nghiệm trong tạo hình bàng quang: R. E Hautmann (Cộng hịa Dân chủ Đức), Henry Botto (Cộng hòa Pháp), U. E. Studer (Vương quốc Thụy Điển) đưa ra 10 khuyến cáo trong tạo hình bàng quang [36]. Theo các tác giả thủ thuật tạo van chống trào ngược khi cắm niệu quản vào bàng quang là không cần thiết lắm mà nên cắm niệu quản vào một
đoạn ruột dư lại trong đoạn ruột biệt lập hoặc nối niệu quản trực tiếp vào thành bàng quang mới này. Các tác giả thống nhất ý kiến rằng sự trào ngược không xảy ra do: khi tăng áp lực bàng quang trong thì rặn đái thì áp lực trong niệu quản cũng tăng, nhu động ruột xi chiều dịng chảy, sự giảm trương lực cơ
thắt niệu đạo sau mổ là các yếu tố không cho nước tiểu trào ngược lên niệu quản. Tuy nhiên hiện nay chưa thấy sự đồng thuận của các tác giả khác. Theo chúng tôi áp lực trong lịng niệu quản và trong lịng bàng quang ở thì đổ đầy
nước tiểu và thì rặn đái khơng như nhau vì theo định luật Laplace ứng dụng trong y học (định luật cho phép đo sự chênh áp lực bên trong và bên ngoài cơ
quan rỗng) áp lực này phụ thuộc vào sức căng bề mặt và bán kính vật thể. Sức
căng bề mặt của tổ chức ruột (hồi tràng hay đại tràng) và của niệu quản khơng
như nhau vì cấu tạo giải phẫu của hai mơ này là khác nhau; chính vì vậy những kinh nghiệm của ba tác giả trên theo tơi khơng hồn tồn thuyết phục cho dù ba tác giả này có nhiều kinh nghiệm trong tạo hình bàng quang.
4.2.7. Bàn luận về biến chứng xasau mổ
Bảng 3.22 mô tả tỷ lệ các biến chứng xa sau mổ.
Sỏi bàng quang: chúng tôi gặp một trường hợp sỏi bàng quang chiếm 2,38% (bệnh nhân số 14) xảy ra sau 3 năm phẫu thuật tạo hình bàng quang. Bệnh nhân vào viện vì đái khó và đái máu, soi bàng quang phát hiện sỏi bàng quang. Bệnh nhân được chỉ định mổ tán sỏi bàng quang cơ học nhưng vì sỏi to
nên khơng tán được mà phải mổ mở lấy sỏi. Khi mổ mở chúng tơi phát hiện có một sỏi kích thước 4 x 3 x 2 cm ở vị trí cổ bàng quang dính vào cổ bàng quang vị trí 12h. Nguyên nhân tạo sỏi do sự đào thải của mũi chỉ khâu tĩnh mạch lưng dương vật vào bàng quang (hình 4.9). Từ khi phát hiện biến chứng này thì chúng tơi khơng sử dụng chỉ không tiêu Prolene 3/0 để khâu cầm máu tĩnh
mạch sâu dương vật nữa và cũng theo chúng tôi không nên sử dụng chỉ không
tiêu xung quang vùng đặt bàng quang mới (khâu các mạch máu vỏ tuyến tiền liệt, khâu các mạch máu bàng quang dưới ở nữ) trừ những trường hợp tổn
thương mạch máu lớn. Thủ thuật tạo hình mạc nối lớn che phủphía trước ngăn
cách giữa bàng quang với thành trước âm đạo cũng có giá trị phịng biến chứng này vì khi khâu treo mỏm âm đạo bắt buộc phải dùng chỉ không tiêu. Trong nghiên cứu của K. Steven và cộng sự, tỷ lệ sỏi bàng quang hình thành trên dị
vật kẹp kim loại đào thải vào thải vào bàng quang là 18% trong 3 năm và 34% trong năm năm sau mổ. Bảng 4.10 cho biết tỷ lệ sỏi bàng quang của các
phương pháp khác nhau.
Hình 4.9: Hình sỏi bàng quang do quá trình tự loại thải đoạnchỉ Prolene 3/0 vào bàng quang (bệnh nhân số 14).