“Nguồn: Bệnh nhân Đặng Văn Đ, 62 tuổi, Nam SVV: 11722/2014 Ung thư đường mật rốn gan, loại IIIb, thể thâm nhiễm”
Theo Phạm Kim Bình [71] trong số 59 trường hợp u đường mật ngồi gan nghiên cứu có 50% là ung thư đường mật rốn gan có tới 26 trường hợp u thể lan tỏa khó xác định được điểm xuất phát của u. Các dấu hiệu đại thể thường gặp của ung thư đường mật rốn gan là dạng thâm nhiễm lan tỏa, u vượt qua thành ống mật ra hạch và tổ chức xung quanh. Ebata [56] khảo sát 80 bệnh phẩm có mặt cắt vi thể (+) R1 đã phát hiện: thâm nhiễm dưới niêm mạc trong phạm vi 10mm: 100%, lan theo niêm mạc trong phạm vi 20mm: 90%. Theo Sakamoto [60], u thể thâm nhiễm phát triển chủ yếu dưới niêm mạc, với chiều dài trung bình 6mm. U thể nhú và thể khối chủ yếu phát triển ở lớp niêm mạc, chiều dài trung bình 20mm. Như vậy, với u thể thâm nhiễm, về đại thể, nên phẫu thuật cắt quá giới hạn u >10mm. Đối với u thể nhú và thể khối, nên cắt quá giới hạn u > 20mm.
Trong nghiên cứu này chúng tôi không đo chiều dài của diện cắt theo từng thể như trên mà chúng tôi dùng phương pháp sinh thiết tức thì trong phẫu thuật hoăc chúng tơi phẫu tích cắt u đến khi nào khơng cịn khả năng cắt
U loại IIIb thể thâm nhiễm
bỏ được nữa thì dừng lại. Một trường hợp rách tĩnh mạch trong mổ, một trường hợp chảy máu sau mổ, một trường hợp suy gan sau mổ, 4 trường hợp R2 chứng tỏ u ở thể thâm nhiễm nguy cơ phẫu thuật cao hơn các nhóm cịn lại. Qua các trường hợp này, chúng tôi nhận thấy rằng việc chọn bênh nhân và đánh giá tổn thương trong mổ cho phẫu thuật cắt u đặc biệt là phẫu thuật triệt căn rất quan trọng vì tỷ lệ biến chứng cao, nguy cơ tử vong cao và khơng cải thiện nhiều thời gian sống cịn của người bệnh.
Thời gian sống trung bình đối với những trường hợp u thể thâm nhiễm trong nghiên cứu của chúng tôi là 26,8± 4,1 tháng. Tuy nhiên, trong 24 trường hợp thể thâm nhiễm nghiên cứu đến thời điểm kết thúc nghiên cứu thì số bệnh nhân cịn sống chỉ là 4 trường hợp (16,6%), đều này chứng tỏ tiên lượng của ung thư đường mật thể thâmnhiễm là không tốt.
4.1.4.2. Ung thư đường mật thể khối
U thường biểu hiện là một khối kích thước khoảng 1-2cm hoặc khối lớn hơn, trên 3cm màu trắng ngà. U xuất phát từ trong niêm mạc, phát triển dọc theo lòng ống mật thâm nhiễm vào thành ống và ra ngoài thành ống thành một khối.Bờ khối không đều, khối phát triển, phá vỡ thành đường mật và xâm lấn vào tổ chức quanh đường mật. Chính vì thế u dạng này dễ gây hẹp và tắc lòng ống mật chủ dẫn đến vàng da tắc mật; tuy nhiên, việc phẫu tích vùng rốn gan khơng gặp nhiều trở ngại vì khối ung thư khơng hoặc ít xâm lấn với cơ quan xung quanh. Nghiên cứu của chúng tơi thể khối có 12 trường hợp chiếm tỷ lệ 32,4%: trong đó có 4 trường hợp dính vào thùy đi (33,3%), 3 trường hợp dính vào tĩnh mạch cửa (25%), 4 trường hợp dính vào động mạch gan (33,3%), có 6 trường hợp dính vào tĩnh mạch cửa và động mạch gan (50%). Các trường hợp này đều được phẫu tích cắt u khơng gặp nhiều trở ngại vì khối ung thư khơng hoặc ít xâm lấnvới cơ quan xung quanh như tĩnh mạch cửa, động mạch gan, thùy đuôi và tỷ lệ phẫu thuật triệt căn cao, chúng tơi chỉ có 2 trường hợp diện cắt về mặt vi thể còn tế bào ung thư (R1) và một TH (R2) khơng có trường hợp nào tai biến trong mổ. Qua các trường hợp trên chúng tôi nhận thấy
rằng, mặc dù khối u thể khối có thể to gây tắc mật nhưng q trình phẫu tích u thể này ra khỏi tĩnh mạch cửa hay động mạch gan khơng q khó nhưng địi hỏi phẫu thuật viên cần phải phẫu tích cẩn thận, tỷ mỉ vùng này. Các trường hợp trên khơng có trường hợp nào mơ bệnh học sau phẫu thuật có xâm lấn mạch máu, điều đó chứng tỏ u có thể dính hoặc chèn ép mạch máu nhưng ít khi xâm lấn vào mạch máu cho nên việc phẫu tích u ra khỏi mạch máu hồn tồn khả thi. Thời gian sống cịn trung bình thể khối là 23,5 ± 3,5 tháng. Đặc biệt, trong số 12 trường hợp ung thư đường mật thể khối đến thời điểm kết thúc nghiên cứu có 6 bệnh nhân (50%) vẫn cịn sống chưa có biểu hiện tái phát. Điều đó cho thấy ung thư đường mật thể khối có tiên lượng khá tốt. Theo Ebata [56] ung thư đường mật thể khối có tiên lượngtốt hơn thể thâm nhiễm.