A - Đường rạch Taj Mahal cắt nhu mô gan,
B - Hoàn tất việc cắt phân thùy S5+S4a và thùy đuôi
“Nguồn: Kawarada Y, 1999” [159]
Phẫu thuật Taj Mahal (cắt phần dưới của hạ phân thùy IV-S4a, hạ phân thùy V- S5 và thùy đuôi- S1) nhằm giảm thiểu phần nhu mô gan bị cắt bỏ nhưng vẫn đảm bảo cắt đủ triệt căn, mục đích là giảm tỉ lệ biến chứng và tử vong sau cắt bỏ quá nhiều nhu mô gan. Phẫu thuật này thường được chỉ định cho ung thư đường mật rốn gan, ung thư túi mật hoặc nang đường mật loại IVa, vì người ta thấy ung thư thường lan vào nhu mô vùng rốn gan hoặc thùy đuôi thông qua nhánh rốn gan của tĩnh mạch cửa. Trong nhóm này có 3 trường hợp cắt u cắt gan trung tâm nạo vét hạch mà chúng tôi đã không cắt thêm thùy đi vì sau khi cắt rời đến 2 nhánh phân thùy bên (S2-S3) và 2 nhánh phân thùy sau (S6-S7) cũng như 2 nhánh phân thùy trước (S5-S8) thì sinh thiết tức thì cho thấy các mặt cắt đều khơng cịn tế bào ung thư (R0), cũng trong nhóm này chúng tơi gặp 1 trường hợp lộ 5 ống đường mật (ống PTT, PTS, ống 2, ống 3 và ống 4) trường hợp này được tạo hình lại đường mật, nối với quai ruột chữ Y, sau mổ bệnh nhân khơng có rị mật, ra viện sau 12 ngày. Bốn trường hợp loại IV chúng tôi không lấy hết được tổ chức u (R2). Như vậy tỷ lệ cắt u tại chỗ của chúng tôi cao 62,2%, tỷ lệ cắt u kèm theo cắt
gan của chúng tơi 37,8% vẫn cịn thấp hơn so với Bismuth, có 4 TH cắt thùy đi chiếm tỷ lệ 10,8% và một trường hợp u typ IV xâm lấn thùy đuôi do u xâm lấn rộng nên cắt u tại chỗ (R2) để lại một phần u xâm lấn thùy đuôi, 5 TH này kết quả giải phẫu bệnh có bằng chứng xâm lấn của tế bào ung thư.
Trong nghiên cứu của chúng tơi có 22 trường hợp phẫu thuật được sử dụng dao siêu âm, chiếm tỷ lệ cao nhất (59,5%); chỉ có 9 trường hợp sử dụng dao điện thông thường và 6 trường hợp sử dụng dao CUSA chiếm tỷ lệ lần lượt là 24,3% và 16,2% (bảng 3.22) qua đó chi phí điều trị của bệnh nhân được giảm đáng kể.
Với kết quả này chúng tôi nhận thấy rằng, việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật tuy đã được dự kiến trước khi phẫu thuật và trong lúc tiến hành phẫu thuật phụ thuộc vào những biến đổi giải phẫu học, tình trạng bệnh nhân trong phẫu thuật, trang thiết bị phương tiện hỗ trợ và khả năng của gây mê hồi sứcmà chúng ta có thể thay đổi phương pháp phẫu thuật cho phù hợp. Tác giả Guglielmi cho rằng việc phẫu thuật trong UTĐM rốn gan loại III và IV có thể thay đổi từ cắt gan (P), gan (T) thành cắt gan trung tâm và ngược lại miễn sao đảm bảo được phẫu thuật triệt căn và an toàn cho bệnh nhân trong và sau phẫu thuật [19]. Chúng tôi cũng đồng ý với quan điểm này của tác giả.
4.2.1.2. Cắt thùy đuôi trong ung thư đường mật rốn gan
- Về giải phẫu: theo Couinaud thuỳ đuôi gồm 2 phần phần trái (phân thuỳ 1), phần phải (phân thuỳ 9) đường mốc là tĩnh mạch gan giữa phía trên. Theo Kumon thùy đi gồm 3 phần S1l (thuỳ Spiegel), S1r (phân thuỳ 9), S1c (củ đuôi). Năm 1953 Healey & Schroy mô tả thuỳ lưng gồm 2 phần: sau gan (phần chính: nửa phải và nửa trái) và củ đi.
+ 44% có 3 ống mật tách biệt cho 3 phần.
+ 26% có 1 ống chung (nửa phải phần chính củ đi), 1 ống độc lập phần trái.
+ 78% dẫn mật thuỳ đuôi đổ cả vào ống phải và ống trái, 15% chỉ đổ vào trái, 7% chỉ đổ vào phải
- Cắt thuỳ đuôi (phân thuỳ 1, phân thuỳ lưng) tức là cắt S1l + S1c khác với cắt pt 9 (S1r). Năm 2003 Satoshi Kondo [57] mô tả kỹ thuật cắt S1r.