Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.4. Phân loại bệnh mắt Basedow
1.4.2.2. Chẩn đoán thị thần kinh bị chèn ép trong bệnh mắt Basedow
- Các khám nghiệm lâm sàng:
Chèn ép thị thần kinh thường có thể chẩn đốn trên lâm sàng dựa trên các triệu chứng như: giảm thị lực, tổn thương thị trường, giảm thị lực màu, tổn hại phản xạ đồng tử, phù hoặc teo gai thị. Khi phần lớn những triêu chứng
và dấu hiệu này có mặt thì chẩn đốn chèn ép thị thần kinh khơng khó khăn.
Chẩn đốn khơng chắc chắn chủ yếu đối với những bệnh nhân không hợp tác
tốt hoặc những bệnh nhân gặp khó khăn khi thực hiện các khám nghiệm đánh
khi thử với thị trường kế tự động thì cần sự hợp tác đầy đủ của bệnh nhân. Đây là những bệnh nhân quá lo lắng do lồi mắt, co rút mi, chảy nước mắt. Do đó những khám nghiệm cận lâm sàng như chụp CT hốc mắt rất có giá trị, nhất là trong những trường hợp này.
- Khám nghiệm cận lâm sàng:
Trong thực tế một số tác giả đã nghiên cứu mối liên quan giữa chèn ép thị thần kinh và kích thước của cơ vận nhãn trên phim chụp CT [29]. Những
hình ảnh khác phản ánh tình trạng tăng thể tích các thành phần chứa trong hốc
mắt như mức độ lồi mắt và chèn ép tại đỉnh hốc mắt cũng thường gặp hơn
trên bệnh nhân mắt Basedow có chèn ép thị thần kinh [139]. Birchall và cộng
sự cho rằng hình ảnh của tổ chức mỡ hốc mắt chèn vào phần hở phía đỉnh hốc mắt trên phim CT là dấu hiệu có giá trị [29]. Tuy nhiên, với những nghiên cứu
gần đây của Mckeag và cộng sự trên 94 mắt được chẩn đốn bị chèn ép thị
thần kinh thì chỉ có 40 mắt có phim CT như tác giả Birchall mơ tả, nó cho
thấy tiêu chuẩn này có độ nhạy thấp [79]. Mức độ chèn ép tại đỉnh hốc mắt
theo Nugent và cộng sự nếu lớn hơn 50% là có giá trị chẩn đốn chèn ép thị
thần kinh với độ nhậy là 66% và độ đặc hiệu là 87% [99]. Tác giả Mckeag
nhận thấy khi hình ảnh chèn ép tại đỉnh hốc mắt trên phim chup CT lớn hơn 50% thì 78 mắt trên 98 mắt bị chèn ép thị thần kinh được chẩn đoán lâm sàng trong nghiên cứu có hình ảnh này [79]. Dù sao thì đánh giá mức độ chèn ép
tại đỉnh hốc mắt cũng khá khó khăn do khó xác định ranh giới của bờ cơ vận
nhãn tại đỉnh hốc mắt trên phim CT. Thậm chí cả khi chụp CT với độ phân
giải cao thì cơ vận nhãn vẫn dễ lẫn với tĩnh mạch hốc mắt trên và thị thần
kinh tại đỉnh hốc mắt.
Tác giả Barrett và cộng sự đã đưa ra một phương pháp dễ áp dụng để đánh giá mối liên quan giứa mức độ phì đại cơ vận nhãn và chèn ép thị thần
đứng chia cho độ dài hốc mắt theo chiều đứng của hốc mắt. Chỉ số Barett theo
chiều ngang bằng tổng độ dày của cơ theo chiều ngang chia cho độ dài hốc
mắt theo chiều ngang của hốc mắt. Vị trí lát cắt của phim theo mặt phẳng đứng đi qua điểm giữa mặt sau nhãn cầu và đỉnh hốc mắt. Lấy vào tính tốn chỉ số Barett chiều nào có giá trị cao hơn. Chỉ số cơ là 67% hoặc lớn hơn là được chẩn đoán chèn ép thị thần kinh [26].
1.4.2.3. Phân loại mức độ nặng theo Hội bệnh mắt liên quan tuyến giáp
châu Âu năm 2007:
Hội bệnh mắt liên quan tuyến giáp châu Âu ( EUGOGO) phân loại mức độ nặng của bệnh mắt Basedow thành ba mức độ để thuận tiện cho việc chỉ định điều trị [11]:
Bảng 1.4. Phân loại mức độ nặng của bệnh mắt Basedow theo EUGOGO
1. Mức độ đe dọa thị lực: Bệnh nhân có bệnh lý thị thần kinh* do rối
loạn hormone giáp (dysthyroid optic neuropathy-DON) và/hoặc tổn thương giác mạc. Bệnh nhân mức độ này cần được can thiệp ngay.
2. Mức độ nặng: Bệnh nhân khơng có bệnh lý thị thần kinh đe dọa thị lực nhưng bệnh mắt ảnh hưởng tới cuộc sống hàng ngày và cần phải được điều trị nội khoa (nếu ở giai đoạn viêm) hoặc ngoại khoa (nếu ở giai đoạn mạn tính). Những bệnh nhân ở mức độ nặng có một hoặc nhiều
triệu chứng sau: mi co rút ≥ 2mm, sưng nề tổ chức phần mềm từ mức độ trung bình tới nặng, độ lồi ≥ 3mm so với người bình thường cùng chủng tộc và cùng giới, song thị khi cố gắng liếc mắt (2 điểm) hoặc
song thị khi mắt nhìn thẳng (3 điểm).
3. Mức độ nhẹ: những bệnh nhân mà bệnh mắt Basedow chỉ ảnh hưởng rất
ngoại khoa. Những bệnh nhân này thường chỉ có một hoặc nhiều triệu
chứng sau: co rút mi nhẹ < 2mm, sưng nề tổ chức phần mềm khôngđáng
kể, độ lồi < 3mm so với người bình thường cùng chủng tộc và cùng giới,
khơng có song thị (0 điểm) hoặc có song thị khi mệt mỏi hoặc khi mới
ngủ dậy (1 điểm), giác mạc hở đáp ứng tốt với thuốc nhỏ mắt.
Bệnh lý thị thần kinh do rối loạn hóc mơn giáp cịn được gọi là bệnh lý thị thần
kinh bị chèn ép (compressive optic neuropathy - CON).
W.M.Wiersinga, độ lồi mắt của người châu Á da vàng là ≥ 18 mm và độ lồi giữa hai mắt chênh lệch từ 3 mm trở lên thì được chẩn đốn là lồi mắt do bệnh mắt Basedow[142]. Trong nghiên cứu chúng tôi chọn lồi mắt ≥ 21 mm là mức độ nặng.