Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.6. Phẫu thuật giảm áp hốc mắt
1.6.2.3. Lựa chọn đường mổ vào hốc mắt
Lần đầu tiên được Kronlein mô tả năm 1889, đường mổ cắt thành ngoài
xương hốc mắt này ngày nay được coi là đường mổ chính để điều trị các U
hốc mắt lành tính. Đường mổ sử dụng đường rạch góc mắt ngồi, đường rạch này bắt đầu từ góc mắt ngồi đi ngang ra khoảng 2-3cm về phía tai và rạch
dùng kéo cắt một đoạn ngắn kết mạc để tách vạt da mi trên và mi dưới ra. Dây
chằng góc ngồi cùng với vách hốc mắt được tách ra khỏi chỗ bám ở bờ ngoài hốc mắt và tiếp tục được tách lên trên tới bờ trên và xuống dưới tới bờ dưới
hốc mắt. Lúc này tiến hành cắt tiếp màng xương để bộc lộ xương ở bờ ngoài hốc mắt và đánh dấu vị trí cắt xương. Trước khi cắt xương nhất thiết phải bóc tách cơ thái dương và kéo cơ về phía sau. Kết quả thẩm mỹ sau phẫu thuật đạt
kết quả tốt (khơng nhìn thấy sẹo của đường rạch da) là do sẹo lẫn vào nếp nhăn của da ở góc ngồi mi mắt.
- Vào thành dưới hốc mắt:
Bắt đầu với một đường rạch da mi ở dưới hàng chân lông mi (khoảng 2mm và song song với bờ mi dưới) phía trong bắt đầu từ lỗ lệ và phía ngồi chạy qua góc mắt ngồi theo nếp lằn da góc ngồi. Đường mổ đi
sâu xuống cắt các sợi trước sụn của cơ vòng cung mi và bóc tách xuống dưới cơ để bộc lộ vách hốc mắt. Sự liên tục của màng xương và vách hốc
mắt tạo điều kiện rất thuận lợi cho phẫu thuật viên quyết định đi qua vách hốc mắt vào các tổ chức chứa trong hốc mắt hay qua màng xương để vào sàn hốc mắt.
Đường mổ đi qua kết mạc cùng đồ dưới đầu tiên được đề xuất bởi Bourquet và sau đó được Paridaens áp dụng trong phẫu thuật giảm áp [112]. Một đường rạch qua kết mạc cùng đồ dưới đủ để bộc lộ sàn và bờ hốc mắt
khi so sánh với những đường mổ vào thành dưới hốc mắt khác. Khi kết hợp đường rạch này với đường rạch góc mắt ngồi thì nó được gọi là đường rạch
vào mi mắt bằng cách lật toàn bộ phần mi dưới (swinging eyelid) và cho phép bộc lộ rộng rãi được cả thành dưới hốc mắt và xương gò má.
- Vào thành trong hốc mắt:
Đường Lynch là một đường rạch da gần như theo chiều đứng ở phía
Đường này rất hữu ích để tiếp cận những khối U nằm ở thành trong hốc
mắt và ở ngồi chóp cơ, để phục hồi gãy thành trong hốc mắt, để giảm áp
thị thần kinh ở ống thần kinh và điều trị các bệnh lý của xoang sàng. Phần dưới của đường rạch này cũng được dùng để phẫu thuật nối thông lệ mũi.
Cắt dây chằng mi trong làm cho phẫu trường được mở rộng và lấy các tổn thương ở sâu an toàn hơn nhưng cũng cần đặc biệt chú ý các động mạch sàng trước và sàng sau có thể chảy máu. Sẹo sau khi mổ bằng đường
Lynch rất nhỏ bởi vì vị trí sẹo nằm chủ yếu ở mặt phẳng giữa của mặt và lẫn vào nếp nhăn chạy từ phía trên trong của sống mũi tới góc mi trong.
Những cải tiến như là tạo vạt hình chữ Z và chữ W cũng đã được áp dụng để làm giảm sẹo.
Đường vào qua cục lệ lần đầu được Garcia và cộng sự đưa ra năm 1998 [72] để phẫu thuật gãy thành trong hốc mắt, đường rạch thẳng đứng qua cục lệ
và qua kết mạc dài khoảng 10 tới 15 mm đi vào vùng tổ chức mơ sợi đầy đặc
ngay phía sau cục lệ và tránh làm tổn thương nếp bán nguyệt phía góc trong
mắt. Một mốc quan trọng trong kỹ thuật này là mào lệ sau. Trong thực tế đặt
một cái thanh đè mềm lên thành trong hốc mắt ngay phía sau mào lệ để bộc lộ
mặt phẳng bóc tách giữa phần trong của vách hốc mắt và cơ Horner (cơ này
bám vào mào lệ sau) từ đó bóc tách tránh chảy máu và gây tổn thương túi lệ: đây là một kỹ thuật mới có nhiều ưu điểm hơn các đường đi vào góc trong truyền thống vì đường mổ được giấu trong kết mạc và cũng đủ rộng rãi để
tiếp cận thành trong hốc mắt. Đây là những ưu thế mà các đường mổ đi qua da khơng có được.
Phẫu thuật nội soi qua đường mũi để cắt xương thành trong hốc mắt được sử dụng lần đầu bởi Kennedy cùng cộng sự [66]. Phẫu thuật này tiếp
cận đỉnh hốc mắt mà không gây ra sự tăng áp lực trong hốc mắt và có thể thực
đường mũi cũng có thể gặp một số biến chứng như tổn thương cơ thẳng trong,
áp xe thành trong hốc mắt, rò dịch não tủy. Thêm nữa phẫu thuật nội soi đòi hỏi phẫu thuật viên phải được đào tạo đi kèm với trang thiết bị đắt tiền nên
đây cũng là một trở ngại khi áp dụng [44].