Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.6. Phẫu thuật giảm áp hốc mắt
1.6.2.2. Lựa chọn kỹ thuật trong điều trị lồi mắt nặng
- Kỹ thuật cắt thành xương hốc mắt:
Trong ba thập kỷ qua, khi số lượng của phẫu thuật giảm áp vì lý do thẩm mỹ bắt đầu tăng thì một vấn đề quan trọng được đặt ra là cần chọn lựa được kỹ thuật khơng chỉ có hiệu quả làm giảm lồi mắt mà cịn đảm bảo an tồn [86]. Đầu thập niên 80, phẫu thuật giảm áp hốc mắt bằng cách cắt thành
dưới và thành trong hốc mắt bằng đường đi qua xoang hàm theo kỹ thuật của
Walsh và Ogura (hai tác giả thuộc chuyên khoa tai mũi họng) chiếm ưu thế [86], [87], [144]. Nhược điểm chính của phẫu thuật giảm áp đi qua xoang là tỉ lệ song thị sau phẫu thuật cao (52%) [144]. Do đó các phương pháp phẫu thuật khác được tìm kiếm nhằm cố gắng giảm nguy cơ song thị sau phẫu
thuật giảm áp hốc mắt. Những trường hợp bệnh nhân lồi mắt phẫu thuật giảm áp hốc mắt bằng cách cắt thành dưới và thành trong hốc mắt qua đường mi mắt chứng tỏ là một sự lựa chọn tốt với tỉ lệ song thị sau phẫu thuật chỉ 4,6% [86]. Với những bệnh nhân lồi mắt nặng, phẫu thuật giảm áp
bằng cách cắt thành dưới và thành trong cùng với cắt thành ngoài hốc mắt
cũng giảm tỉ lệ song thị sau phẫu thuật xuống mức thấp [87]. Năm 1989,
Leone và cộng sự trong một nỗ lực giảm hơn nữa tỉ lệ song thị sau phẫu
và để lại sàn ổ mắt trong phẫu thuật giảm áp [73]. Phẫu thuật này về mặt lý
thuyết sẽ có thể giảm thấp nhất tỉ lệ song thị sau mổ nhưng sau đó phẫu
thuật này cho thấy nó cịn có nguy cơ biến chứng song thị cao hơn so với
phẫu thuật chỉ cắt riêng thành ngoài, so với phẫu thuật cắt cả thành trong và thành dưới hoặc so với phẫu thuật cắt cả ba thành [52], [112].
Hiện tại thành trong, sàn hốc mắt và thành ngoài vẫn tiếp tục được sử
dụng trong phẫu thuật giảm áp hốc mắt bằng cách cắt thành xương trong khi đó trần hốc mắt đã khơng cịn được sử dụng nữa do tác dụng mở rộng thể
tích hốc mắt của nó sau khi cắt rất hạn chế và lại gắn với nhiều nguy cơ do thông với nội sọ. Mặc dù cắt thành dưới hốc mắt trong phẫu thuật giảm áp
gần đây không được các phẫu thuật viên vùng Bắc Mỹ ủng hộ nhưng một nghiên cứu hồi cứu của Hội bệnh mắt liên quan tuyến giáp châu Âu cho
thấy phẫu thuật giảm áp bằng cách cắt thành dưới và thành trong hốc mắt vẫn đang được áp dụng rộng rãi tại châu Âu [44].
Tùy thuộc vào mức độ nặng của lồi mắt, phẫu thuật giảm áp bằng cách
cắt thành dưới và thành trong có thể được kết hợp với phẫu thuật cắt thành ngoài hốc mắt và lấy mỡ hốc mắt (thường lấy mỡ ở 1/4 dưới ngoài của hốc
mắt). Nhằm mục đích giảm song thị sau mổ, một đề nghị về các bước phẫu
thuật khác được đưa ra đó là: đầu tiên là cắt thành ngồi hốc mắt, kết hợp
hoặc không kết hợp lấy mỡ, bước thứ hai, nếu cần cắt tiếp thành trong và
thành dưới hốc mắt [51]. Chiến thuật này cho thấy một cách tiếp cận khác
với cách truyền thống là bắt đầu với phẫu thuật cắt thành trong và thành
dưới hốc mắt để giảm áp và tiếp theo là cắt thành ngoài hốc mắt và trong một số trường hợp cắt thành ngồi hốc mắt sâu về phía sau đối với những
bệnh nhân được phẫu thuật phục hồi chức năng. Cắt bỏ thành ngồi hốc mắt dường như có ít nguy cơ song thị sau mổ và các biến chứng nặng khác như chảy dịch não tủy và tỏ ra là một phương pháp phù hợp nhất cho số
lượng bệnh nhân ngày càng tăng [51], [82]. Thông báo gần đây cho thấy
rằng khi cắt bỏ 3 thành xương cùng một lúc với cắt thành ngoài sâu, đường
mổ đi theo đường chân tóc thì giảm độ lồi được nhiều hơn 32% so với phẫu
thuật cắt 3 thành xương truyền thống (phẫu thuật lần 1cắt hai thành dưới và trong, phẫu thuật lần 2 cắt thành ngoài) và cũng không làm tăng nguy cơ
song thị sau mổ [20]. Nghiên cứu này cũng xác định rằng kích thước phần
sau của thành ngồi hốc mắt khác nhau tùy từng cá nhân. Do đó cắt thành ngồi hốc mắt sâu về phía sau là biện pháp rất có hiệu quả nhưng khơng
phải thực hiện được ở tất cả các bệnh nhân phẫu thuật giảm áp phục hồi
chức năng [20]. Hiệu quả của phẫu thuật chỉ cắt thành ngồi hốc mắt có thể
rất hạn chế nếu không kết hợp với phẫu thuật cắt thành trong hốc mắt
nhưng khi cắt thêm thành trong thì nguy cơ song thị sau mổ lại tăng trong khi hiệu quả của cắt thành ngồi hốc mắt có thể được tăng lên khi phối hợp
với lấy mỡ hốc mắt mà không làm tăng nguy cơ song thị sau mổ. Mặt khác
cắt thành ngoài hốc mắt kết hợp với lấy mỡ hốc mắt cũng làm giảm mức độ
song thị trên những mắt có biểu hiện song thị khi nhìn thẳng trước mổ
(mức 3) [28].
- Kỹ thuật lấy mỡ hốc mắt (không cắt thành xương):
Phẫu thuật giảm áp mà chỉ có lấy mỡ hốc mắt lần đầu được mô tả năm
1920 bởi Moore và từ thập kỷ 80 thì được một số phẫu thuật viên trong đó
có Olivari ủng hộ với mong muốn giảm tỉ lệ song thị sau mổ (theo tác giả
nếu cắt thành xương sẽ làm di lệch vị trí nhãn cầu gây nên song thị) [102], [103]. Sau khi thông báo (tại Đức) một nhóm nhỏ 9 bệnh nhân [102], tác giả
tiếp tục thơng báo một nhóm nghiên cứu lớn hơn 75 bệnh nhân (147 mắt).
Kết quả độ lồi giảm trung bình sau mổ là 5,9 mm (lấy 1ml mỡ độ lồi giảm
tương ứng 1mm) [102], tất cả các bệnh nhân có song thị trước mổ thì sau mổ đều được cải thiện và trong đó 55% bệnh nhân trước mổ có song thị thì sau
mổ khơng còn triệu chứng song thị nữa [103]. Cũng nghiên cứu đó sau 6
tháng theo dõi có 14,3% bệnh nhân xuất hiện lác liên tục sau mổ mà trước
mổ không bị lác và 57% bệnh nhân trước mổ khơng có song thị thì xuất hiện
song thị sau mổ [103].
Kết quả nghiên cứu này tới nay vẫn không được xác nhận đầy đủ bởi các
tác giả khác. Với phẫu thuật lấy mỡ giảm áp hốc mắt, Trokel và cộng sự
(trong một nghiên cứu với 81 bệnh nhân và 158 mắt) đã không gặp bất cứ
bệnh nhân nào bị song thị độ 3 sau mổ và cũng khơng có sự cải thiện về vận
nhãn đối với những bệnh nhân có hạn chế cơ vận nhãn trước mổ. Tác giả
cũng thấy giảm lồi sau phẫu thuật trung bình chỉ khoảng 1,8 mm và giảm đạt
tới 3,3 mm chỉ trên những bệnh nhân trước mổ độ lồi lớn hơn 25 mm [131].
Đối với giảm độ lồi sau phẫu thuật, kết quả tốt nhất so với các tác giả khác được thông báo bởi Adenis và cộng sự. Độ lồi sau phẫu thuật của Adenis
giảm trung bình là 4,7mm, phẫu thuật ảnh hưởng rất ít tới vận động của cơ
vận nhãn, nhưng có tới 22% bệnh nhân trước phẫu thuật khơng có song thị thì sau phẫu thuật xuất hiện song thị (song thị mới mắc) [8]. Cũng tác giả này
năm 2003 lại công bố một nghiên cứu sử dụng kỹ thuật lấy mỡ giảm áp hốc
mắt của Olivari thì tỉ lệ song thị mới mắc sau phẫu thuật tăng cao tới 32% [9].
Dựa trên những kết quả của các nghiên cứu này, Adenis và cộng sự kết luận
rằng nguy cơ của song thị mới mắc sau mổ bằng phương pháp lấy mỡ giảm áp
hốc mắt cũng ngang bằng với mức nguy cơ của phẫu thuật cắt thành xương để
giảm áp hốc mắt [9].
Một đợt nghiên cứu gần đây trên 222 mắt của người châu Á được điều trị
bằng phẫu thuật lấy mỡ để giảm áp hốc mắt qua đường mổ lật toàn bộ mi dưới đã cho thấy kết quả rất hứa hẹn với một tỉ lệ song thị mới mắc chỉ 2% và
giảm mức độ song thị trên 20% bệnh nhân có song thị trước mổ [145]. Các
(chỉ là 3,6 mm) khi so sánh với nghiên cứu của Adenis và cộng sự là do sự
khác nhau về phương pháp phẫu thuật và giải phẫu hốc mắt của người châu Á
và châu Âu [145].
Tiếp theo các nghiên cứu của các tác giả châu Á, nhóm tác giả Olivary
thông báo kinh nghiệm qua 20 năm phẫu thuật giảm áp bằng đường mổ đi qua mi để lấy mỡ hốc mắt (thực hiện trên 3000 trường hợp). Mức giảm độ lồi tương tự như của nghiên cứu lúc trước (5,9 mm), nhưng tỉ lệ song thị mới
mắc tăng lên tới 22,2% [115].
Về tổng thể, phẫu thuật lấy mỡ để giảm áp hốc mắt qua nhiều năm chứng
tỏ là một kỹ thuật an tồn, có tác dụng làm tăng thị lực và hạ nhãn áp do giảm
áp lực trong hốc mắt chèn ép lên nhãn cầu [103], [116]. Phẫu thuật lấy mỡ
giảm áp hốc mắt được chứng tỏ là một phẫu thuật có hiệu quả được chỉ định
trong những trường hợp lồi mắt thể mỡ mức độ vừa và có tích mỡ quanh mi
mắt cùng với chèn ép tĩnh mạch [116].
- Kết hợp cắt thành xương và lấy mỡ hốc mắt:
Trong những năm gần đây sự kết hợp cùng lúc giảm áp bằng cách cắt thành xương và giảm áp bằng cách lấy mỡ hốc mắt ngày càng được sử dụng
rộng rãi và sự kết hợp này cũng chứng tỏ mang lại hiệu quả cao hơn và an
toàn hơn so với thực hiện riêng từng kỹ thuật [51], [82], [134].
1.6.2.3. Lựa chọn đường mổ vào hốc mắt: - Vào thành ngoài hốc mắt: