Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm bệnh nhân
3.1.5. Mức độ viêm trước mổ của những mắt được chỉ định phẫu
do lồi mắt:
Mức độ viêm trước mổ của 22 mắt được chỉ định phẫu thuật lồi mắt được trình bày trong biểu đồ 3.1.
0 2 4 6 8 10 12 14 1 2 3 4 5 6 7 Số điểm CAS S ố b ệ n h n h â n
Biểu đồ 3.1: Điểm mức độ viêm trước mổ của 22 mắt được chỉ định mổ do lồi mắt
Điểm số viêm thay đổi từ 1 đến 7. Có 12 mắt được phẫu thuật khi điểm
viêm là 2 chiếm nhiều nhất 54,5%. Tiếp theo khi điểm viêm là 1 điểm có 6
mắt (27,2%) và điểm viêm là 3 điểm có 4 mắt (18,3%). Như vậy tất cả các
3.1.6. Mức độ viêm trước mổ của những mắt được chỉ định phẫu thuật do chèn ép thị thần kinh: do chèn ép thị thần kinh:
Mức độ viêm trước mổ của 43 mắt được chỉ định phẫu thuật do chèn ép thị thần kinh được trình bày trong biểu đồ 3.2.
Biểu đồ 3.2: Điểm mức độ viêm của 43 mắt được chỉ định mổ
do thị thần kinh bị chèn ép
Điểm số viêm thay đổi từ 1 đến 7. Số mắt được phẫu thuật chủ yếu khi điểm viêm là 3 chiếm 33 mắt (76,74%), tiếp theo là mức 2 điểm có 8 mắt
(18,60%). Có 2 mắt (4,65%) trên một bệnh nhân phải phẫu thuật khi điểm viêm là 5 điểm do bệnh nhân bị hội chứng Cushing vì dùng cocticoid điều trị
mắt lâu ngày. Như vậy đa số bệnh nhân (95,35%) được phẫu thuật trong giai đoạn không viêm.
3.1.7. Thị lực trước mổ trên nhóm mắt được chỉ định phẫu thuật giảm áp do lồi mắt:
Thị lực trước mổ của 18 mắt được chỉ định phẫu thuật giảm áp do lồi
mắt được trình bày trong biểu đồ 3.3.
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0,0-0,2 0,2-0,4 0,4-0,6 0,6-0,8 0,8-1,0 Thị lực Số m ắt
Biểu đồ 3.3: Thị lực trước mổ của 18 mắt được chỉ định phẫu thuật
giảm áp do lồi mắt
Trong 22 mắt đã được chỉ định phẫu thuật giảm áp do lồi mắt thì có 4 mắt khơng được đưa vào so sánh thị lực gồm: 1 mắt sẹo giác mạc do hở mi thị lực là ĐNT 3m (20/400), 3 mắt đục thủy tinh thể dưới bao sau thị lực là 1/10 và 3/10. Như vậy còn lại 18 mắt được so sánh thị lực trước mổ và sau mổ. Trong 18 mắt có 1 mắt (5,5%) thị lực 5/10 có biểu hiện viêm giác mạc
sợi do khô mắt. Số mắt thị lực 0,8 tới 1,0 có 9 mắt (50,0%) và số mắt thị lực
3.1.8. Thị lực trước mổ trên nhóm mắt có chèn ép thị thần kinh:
Thị lực trước mổ trên nhóm 40 mắt có chèn ép thị thần kinh được trình bày trong biểu đồ 3.4.
Biểu đồ 3.4: Thị lực trước mổ trên nhóm chỉ định
phẫu thuật do chèn ép thị thần kinh
Có tất cả 43 mắt đã được phẫu thuật giảm áp do chèn ép thị thần kinh
nhưng chỉ 40 mắt đượcđưa vào so sánh thị lực trước và sau mổ. 3 mắt (1 mắt đục thủy tinh thể và 2 mắt có sẹo giác mạc) bị loại ra vì khơng đánh giá được ảnh hưởng của phẫu thuật giảm áp lên thị lực. Thị lực từ 0,6 tới 0,8 găp nhiều
nhất 18 mắt (45%). Có 6 mắt (15%) thị lực từ 0,8 tới 1,0 nhưng có tổn hại thị trường, phản xạ đồng tử hoặc thị lực màu. 5 mắt (12,5%) có thị lực dưới 0,2 trong đó có 2 mắt thị lực ĐNT 3m (20/400), một mắt thị lực ĐNT 4m
3.1.9. Tình trạng chèn ép thị thần kinh
3.1.9.1. Những khám nghiệm lâm sàng:
Đặc điểm lâm sàng và kết quả khám được trình bày trong bảng 3.5.
Bảng 3.5 : Tỉ lệ của những khám nghiệm nhằm phát hiện sớm chèn ép thị
thần kinh trên 43 mắt được chỉ định mổ do chèn ép thị thần kinh
Khám nghiệm Phương pháp nghiên cứu Tỉ lệ của Tỉ lệ của EUGOGO
Thị lực ≤ 0,67 Snellen 85,7% 75%
Giảm thị lực màu Ishihara 64,2% 70%
Thị trường Humphrey 24.2 35,2% 42%
Phù đĩa thị Soi đáy mắt 52,3% 45%
Tổn hại phản xạ đồng tử liên ứng (RAPD)
Đèn soi cầm tay 40,4% 48%
43 mắt được chẩn đốn là có chèn ép thị thần kinh trong đó 19 mắt là mắt phải và 24 mắt là mắt trái. Kết quả khám lâm sàng được so sánh với 94
mắt bị chèn ép thị thần kinh trong nghiên cứu của Hội bệnh mắt liên quan tuyến giáp châu Âu [44] thì thấy sự khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,01).
Thị lực màu được đánh giá trên 44 bệnh nhân (65 mắt). Trong 43 mắt
mổ do chèn ép thị thần kinh thì có 26 mắt có rối loạn sắc giác. Số mắt khơng
có thay đổi sắc giác thuộc nhóm 22 mắt khơng có chèn ép thị thần kinh.
Có 15 bệnh nhân có tổn hại phản xạ đồng tử liên ứng. Tất cả những bệnh nhân này đều thuộc nhóm phẫu thuật do chèn ép thị thần kinh.
20 mắt có biểu hiện phù đĩa thị và 2 mắt có biểu hiện teo đĩa thị trong số
3.1.9.2. Khám nghiệm cận lâm sàng:
Kết quả đánh giá chèn ép thị thần kinh trong bệnh mắt Basedow dựa
trên phim chụp CT hốc mắt (bảng 3.6 và bảng 3.7).
Bảng 3.6: Tỉ lệ giữa mắt bệnh nhân có bệnh thị thần kinh do chèn ép và khơng có bệnh thị thần kinh do chèn ép theo chỉ số Barett. Chỉ số Barett Mắt có chèn ép thị thần kinh (n = 43) Mắt khơng có chèn ép thị thần kinh (n = 22) P* 40% 43 (100%) 17 (77,3%) < 0,0001 50% 43 (100%) 12 (54,5%) < 0,0001 60% 32 (74,41%) 6 (27,3%) 0,0004 70% 10 (23,25%) 0 (0%) 0,0124
* Fisher's exact test
Bảng 3.6 trình bày số liệu được tính tốn theo chỉ số Barett. Chỉ số
Barett theo chiều đứng bằng tổng độ dày của cơ thẳng trên và thẳng dưới chia cho độ dài hốc mắt theo chiều đứng. Chỉ số Barett theo chiều ngang
bằng tổng độ dày của cơ thẳng ngoài và thẳng trong chia cho độ dài hốc mắt.
Vị trí lát cắt của phim theo mặt phẳng đứng đi qua giữa mặt sau nhãn cầu và
đỉnh hốc mắt. Với mỗi mắt lấy vào tính tốn chỉ số Barett chiều nào có giá trị cao hơn (theo tỉ lệ %). Trong nghiên cứu chúng tôi lấy vào các mức tỉ lệ
40%, 50%, 60%, 70% và mắt bị bệnh cũng được phân thành hai nhóm có và khơng có chèn ép thị thần kinh như của tác giả Barett để so sánh [26].
Theo bảng 3.6 với chỉ số Barett là 50% thì 100% mắt có chèn ép thị
thần kinh được chẩn đốn nhưng cũng có tới 54,5% mắt khơng có chèn ép thị thần kinh cũng được chẩn đoán là chèn ép. Với chỉ số Barett là 70% thì khơng có mắt nào thuộc nhóm khơng có chèn ép thị thần kinh bị chẩn đoán
kinh chỉ đạt 23,25%. Do đó cần phải đánh giá độ nhạy và độ đặc hiệu để
tìm ra giá trị thích hợp của chỉ số Barett để áp dụng trên lâm sàng.
Bảng 3.7: Độ nhậy, độ đặc hiệu và tỉ lệ chênh lệch của những mắt được chẩn đốn có
bệnh thị thần kinh và những mắt khơng có bệnh thị thần kinh.
Chỉ số
Barett Độ nhậy Độ đặc hiệu Tỉ lệ chênh lệch (OR) 40% 100% 23% I 50% 100% 45% I 60% 74% 73% 7,75 70% 24% 100% I I (infinity): vô cực
OR-odds ratio: tỉ lệ chênh lệch
Bảng 3.7 đánh giá độ nhạy và độ đặc hiệu của chỉ số Barett. Với các giá trị của chỉ số Barett lần lượt từ 40% tới 70% thì độ nhạy sẽ từ 100%
tới 24% và độ đặc hiệu từ 23% tới 100%. Tỉ số OR được tính tương ứng cho tất cả các giá trị của chỉ số Barett. Kết quả cho thấy giá trị kết hợp tốt
nhất giữa độ nhạy và độ đặc hiệu là 74% / 73% khi chỉ số Barett = 60% và tỉ số OR lúc đó là 7,75.
3.1.10. Tình trạng song thị trước mổ của những bệnh nhân được chỉ định mổ do chèn ép thị thần kinh:
Kết quả đánh giá song thị trước mổ của những bệnh nhân được chỉ định
mổ do chèn ép thị thần kinh được trình bày trong biểu đồ 3.5.
0 2 4 6 8 10 12 0 1 2 3 Số điểm Số b ện h nh ân
Biểu đồ 3.5: Điểm song thị của số bệnh nhân bị bệnh thị thần kinh do chèn ép trước mổ
Điểm song thị được tính cho 28 bệnh nhân được phẫu thuật giảm áp
do chèn ép thị thần kinh. Có một tỉ lệ lớn bệnh nhân có song thị khi liếc
hoặc song thị khi nhìn thẳng (mức độ 2 và mức độ 3). Sự phân bố điểm
song thị khá là giống giữa bệnh nhân bị chèn ép thị thần kinh chỉ một bên mắt và bệnh nhân bị cả hai mắt. Hạn chế liếc mắt ra ngồi và lên trên ít
hơn 300 gặp ở 30 trong số 43 mắt bị chèn ép thị thần kinh (69,76%), tương tự như vậy tỉ lệ hạn chế liếc mắt ra ngoài là 12 mắt (27,90%), liếc xuống dưới là 2 mắt (4,65%). Tỉ lệ này cũng phù hợp với kết quả hình ảnh phim
chụp CT của các bệnh nhân thấy chủ yếu tổn thương phì đại cơ thẳng
3.2. Kết quả sau phẫu thuật
3.2.1. Thị lực sau mổ trên nhóm mắt được chỉ định phẫu thuật giảm áp do lồi mắt: do lồi mắt:
Thị lực sau phẫu thuật giảm áp 6 tháng trên nhóm 18 mắt có chỉ định
phẫu do lồi mắt được trình bày trong biểu đồ 3.6.
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 0,0-0,2 0,2-0,4 0,4-0,6 0,6-0,8 0,8-1,0 Thị lực Số m ắt
Biểu đồ 3.6: Thị lực sau mổ giảm áp trên nhóm 18 mắt
có chỉ định phẫu thuật do lồi mắt
Tất cả 18 mắt sau mổ thị lực đều tăng, khơng có mắt nào thị lực dưới
0,8. Một mắt thị lực 5/10 sau mổ mi nhắm được kín, giác mạc hết viêm thị lực đạt 1,0.
3.2.2. Thị lực LogMAR trước mổ và sau mổ trên nhóm mắt được chỉ
định phẫu thuật giảm áp do lồi mắt:
Thị lực LogMAR của 18 mắt trước mổ, sau mổ 7 ngày và sau 6 tháng
được trình bày trong biểu đồ 3.7.
0 0 0 -0,15 -0,02 0 -0,065 0 0 -0,16 -0,14 -0,12 -0,1 -0,08 -0,06 -0,04 -0,02 0 Cao 0 0 0 Thấp -0,15 -0,02 0 Trung bình -0,065 0 0 Trước mổ logMAR Sau mổ 7 ngày logMAG Sau mổ 6 tháng logMAG
Biểu đồ 3.7: Thị lực logMAR trước và sau mổ trên nhóm 18 mắt
có chỉ định phẫu thuật do lồi mắt
Thị lực logMAR của 18 mắt trước phẫu thuật là 0,06 0.08 và sau phẫu thuật 7 ngày là 0,0 và sau 6 tháng vẫn là 0,0. Có sự khác nhau rõ rệt giữa thị lực trước và sau mổ với p < 0,05 ( Z test; p = 0,001).
3.2.3. Thị lực sau mổ trên nhóm mắt có chèn ép thị thần kinh:
Thị lực sau mổ 6 tháng của nhóm 40 mắt được phẫu thuật do chèn ép thị thần kinh được trình bày trong biểu đồ 3.8.
Biểu đồ 3.8: Thị lực sau mổ giảm áp trên nhóm chỉ định
phẫu thuật do chèn ép thị thần kinh.
Sau phẫu thuật giảm áp, cả 40 mắt nghiên cứu khơng thấy có trường
hợp nào thị lực bị giảm. Thị lực của 40 mắt này được xắp xếp các mức thị
lực từ 0.0 tới 1.0 theo biểu đồ 3.8. Trong đó 16 mắt đạt thị lực từ 0,8 tới 1.0
là nhiều nhất chiếm 40%, thị lực từ 0,6 tới 0,8 là 14 mắt (35%). Còn lại 2
mắt thị lực dưới 0,2 là khơng tăng vì những mắt này trước mổ đĩa thị đã có biểu hiện bạc màu do bị chèn ép.
3.2.4. Thị lực LogMAR trước mổ và sau mổ trên nhóm mắt bị chèn ép thị thần kinh: thần kinh:
So sánh thị lực LogMAR trước mổ, sau mổ 7 và sau mổ 6 tháng trên nhóm 40 mắt được chỉ định phẫu thuật do chèn ép thị thần kinh được trình bày trong biểu đồ 3.9.
-0,7 -0,6 -0,5 -0,4 -0,3 -0,2 -0,1 0 Cao -0,06 0 0 Thấp -0,63 -0,37 -0,33 Trung bình -0,28 -0,14 -0,12 Trước mổ logMAR Sau mổ 7 ngày Sau mổ 6 tháng
Biểu đồ 3.9: Thị lực logMAR trước và sau mổ trên nhóm mắt
có chỉ định phẫu thuật do chèn ép thị thần kinh.
Thị lực logMAR của 40 mắt trước phẫu thuật là 0,28 0,34 và sau phẫu thuật 7 ngày là 0,14 0,23 và sau 6 tháng là 0,12 0,21. Có sự khác
3.2.5. Độ lồi trước mổ và sau mổ trên nhóm mắt được chỉ định phẫu thuật giảm áp do lồi mắt: thuật giảm áp do lồi mắt:
Kết quả độ lồi trước mổ và sau mổ trên 16 bệnh nhân (22 mắt) được
chỉ định phẫu thuật do lồi mắt được trình bày trong biểu đồ 3.10.
Biểu đồ 3.10: Độ lồi trước và sau mổ của những mắt được chỉ định do lồi mắt
Độ lồi trung bình trước mổ của 22 mắt là 21,31mm 1,93mm, độ lồi
trung bình sau mổ của 22 mắt là 18,04mm 1,81mm. Độ lồi sau mổ giảm trung
bình 3,27 mm 0,55 mm, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,0001
(Z test). 7 mắt có độ lồi sau mổ giảm 4 mm và khơng có mắt nào độ lồi sau
Bệnh nhân Nguyễn Văn H. 24 tuổi, số hồ sơ BA 35
Hình 3.2: Ảnh trước và sau mổ của bệnh nhân được phẫu thuật do lồi mắt
và sau đó là phẫu thuật điều trị co rút mi trên
Bệnh nhân Vũ Thị Minh T. 45 tuổi, số hồ sơ BA 656
Hình 3.3: Ảnh trước và sau mổ của bệnh nhân được phẫu thuật do lồi mắt đã được tuyến trước khâu cò mi.
3.2.6. Độ lồi trước mổ và sau mổ trên nhóm mắt được chỉ định phẫu thuật
giảm áp do chèn ép thị thần kinh:
Kết quả độ lồi trước mổ và sau mổ trên 28 bệnh nhân (43 mắt) được
chỉ định phẫu thuật do chèn ép thị thần kinh được trình bày trong biểu đồ
3.11.
Biểu đồ 3.11: Độ lồi trước và sau mổ của những mắt được chỉ định
phẫu thuật do chèn ép thị thần kinh
Độ lồi trung bình trước mổ là 22,04mm 2,76mm và độ lồi trung bình sau mổ là 19,72mm 2,59mm. Độ lồi giảm trung bình sau mổ là 2,32mm 1,01mm, sự khác biệt về độ lồi trước và sau mổ có ý nghĩa thơng kê với p < 0,001 (Z test).
Có 8 mắt độ lồi giảm chỉ 1,0 mm mặc dù đã cắt các thành xương như các bệnh
nhân khác. Có 5 mắt độ lồi giảm 4 mmvà đặc biệt có 1 mắt độ lồi giảm được 5
mm. 6 mắt độ lồi sau mổ giảm lớn hơn 4 mm này được chẩn đoán tổn thương
thị thần kinh do bị kéo dãn.
Độ lồi trung bình trước mổ của 43 mắt do chèn ép thị thần kinh là 22,04 mm và của 22 mắt không do chèn ép thị thần kinh là 21,31 mm. Độ lồi trung bình sau mổ của nhóm mắt do chèn ép thị thần kinh là 19,72 mm so với 18,08 mm trong nhóm khơng do chèn ép thị thần kinh. Độ lồi giảm trung bình là 2,32 mm
trong nhóm bị chèn ép thị thần kinh và 3,27 mm trong nhóm khơng bị chèn ép thị thần kinh.
Nhóm mắt được chỉ định phẫu thuật do thị thần kinh bị chèn ép và nhóm khơng bị chèn ép thị thần kinh có độ lồi trước mổ khác nhau (22,04 mm so
với 21,31 mm) khơng có ý nghĩa thống kê (p = 0,2149; Z test). Mức độ giảm độ lồi ở hai nhóm (2,32 mm so với 3,27 mm) khác nhau có ý nghĩa thống kê (p < 0,0001; Z test). Kết quả này cho thấy rằng mắt bị chèn ép thị thần kinh
không nhất thiết phải là những mắt có độ lồi lớn hơn và kỹ thuật giảm áp
bằng cách cắt thành trong và thành dưới hốc mắt kết hợp với lấy mỡ hốc mắt
là phù hợp với cả hai nhóm bệnh mắt.
Bệnh nhân Hồ Văn T. 44 tuổi, số hồ sơ BA 197
Hình 3.4: Ảnh của bệnh nhân được phẫu thuật giảm áp do chèn ép thị thần kinh và
sau đó là phẫu thuật chỉnh lác
Bệnh nhân Thái Thị B. 49 tuổi, số hồ sơ BA 117