Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Gồm các bệnh nhân UTTT giữa và dưới được phẫu thuật nội soi cắt trực tràng có bảo tồn cơ thắt tại bệnh viện Việt Đức và bệnh viện Đại Học Y Hà Nội trong thời gian từ 01/2015 đến 6/2018.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
2.1.1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định bệnh
Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định UTTT 1/3 giữa và 1/3 dưới chủ yếu dựa vào kết quả nội soi đại trực tràng ống mềm và sinh thiết cho kết quả: Ung thư biểu mô tuyến của trực tràng.
2.1.1.2. Tiêu chuẩn chẩn đốn vị trí tổn thương UTTT
Để xác định được vị trí tổn thương UTTT, cần dựa vào:
- Thăm trực tràng: Sờ thấy khối u, xác định vị trí khối u so với rìa hậu mơn. - Nội soi đại trực tràng ống mềm: xác định khoảng cách giữa khối u với rìa hậu môn.
- Cộng hưởng từ tiểu khung: xác định vị trí khối u tương ứng với đốt xương cùng (S1 đến S5), hay với xương cụt.
2.1.1.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán giai đoạn bệnh tại chỗ
Để xác định giai đoạn bệnh trước khi tiến hành điều trị, cần dựa vào: - Thăm trực tràng: đánh giá tính chất di động của khối ụ
- Nội soi đại trực tràng đánh giá mức độ xâm lấn theo chu vi lòng trực tràng. - Cộng hưởng từ tiểu khung: đánh giá mức độ xâm lấn u tại chỗ, mức độ vượt thành trực tràng, mức độ xâm lấn MTTT và bao MTTT. Ngồi ra MRI cịn giúp xác định hạch vùng tiểu khung để xem xét khả năng xâm lấn.
- Siêu âm nội soi trực tràng: đánh giá mức độ xâm lấn của khối u đến lớp nào của thành trực tràng, mức độ xâm lấn mạc treo trực tràng. Phương tiện này cũng đánh giá được kích thước hạch lân cận, từ đó dự đoán nguy cơ di căn hạch của khối u nguyên phát.
2.1.1.4. Tiêu chuẩn lựa chọn BN XTTP xét khả năng phẫu thuật BTCT
Lựa chọn XTTP cho BN UTTT dựa vào vị trí khối u và mức độ xâm lấn u tại chỗ:
Giai đoạn trung gian: Có bằng chứng di căn hạch trước mổ đối với UT giai đoạn T3a/T3b (cịn đang tranh cãi bởi độ chính xác trong việc đánh giá di căn hạch nếu chỉ dựa vào kích thước hạch)
Giai đoạn tiến triển: UTTT giữa: giai đoạn T3c/T3d, di căn hạch xâm lấn mạch máu trong MTTT nhưng không xâm lấn bao MTTT (CRM ≤ 1cm); UT giai đoạn T4aN0. UTTT thấp: cT3c/T3d có nguy cơ xâm lấn cơ nâng.
Giai đoạn xấu: mọi khối u T4a/b, xâm lấn bao MTTT, có bằng chứng di căn hạch tiểu khung.
2.1.1.5. Tiêu chuẩn lựa chọn phương pháp bảo tồn cơ thắt
Lựa chọn PP bảo tồn cơ thắt dựa vào vị trí khối u so với rìa HM.
- Khối u cách rìa HM > 4cm, tức là cách đường lược > 2cm: Cắt đoạn trực tràng và toàn bộ MTTT, thực hiện MN đại trực tràng thấp, rất thấp.
- Khối u cách rìa HM ≤ 4cm: Cắt toàn bộ trực tràng và toàn bộ MTTT,
thực hiện MN đại tràng - ống hậu môn.
- Chỉ định cắt cơ thắt trong: chia ra 3 loại: toàn bộ, bán phần hoặc 1 phần. Nếu DCDU an toàn nằm trên hoặc ngang mức đường lược, chỉ định cắt cơ thắt trong một phần. Nếu DCDU an tồn nằm ở vị trí giữa đường lược và rãnh cơ thắt trong, chỉ định cắt cơ thắt trong bán phần. Khi khối u đã lan tới đường lược, chỉ định cắt toàn bộ cơ thắt trong [32].
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- UTTT phối hợp với ung thư đại tràng; Ung thư vùng ống hậu môn. - UTTT T4 (a/b): khơng đáp ứng hoặc ít đáp ứng với điều trị bổ trợ trước phẫu thuật, tức là không hiệu quả giảm giai đoạn, giảm kích thước.
- UTTT xâm lấn cơ thắt ngoài
- Các khối u trực tràng giữa và dưới nằm trong nhóm u khơng biểu mơ. - Tiền sử phẫu thuật mổ mở khơng có khả năng thực hiện PTNS.
- Chức năng cơ thắt kém.
- Hồ sơ bệnh án không đầy đủ các thông tin nghiên cứụ