Tác giả Năm Khuyến cáo chỉ định của ISR
Q.V.Kiên 2018 Vị trí khối u cách rìa HM 30mm L.V.Trung [129] 2017 Khối u cách đường lược 1-4 cm
Dimitriou [37] 2015 Khối u T1 -> T3, nằm cách rìa HM 30 – 35mm, có hay khơng xâm lấn cơ thắt trong
Akagi [130] 2013 Khối u vị trí 30-35mm cách rìa HM
Cipe [32] 2012 Khối u nằm trong khoảng trên dưới 1 cm so với vòng thắt HM-TT, tức cách đường lược khoảng ≤ 2,5 cm, tức là cách RHM ≤ 4 cm
Martin [36] 2012 Khối u nằm trong khoảng 1cm so với vòng HM- TT. Mọi khối u xâm lấn vào hệ cơ nâng, cơ mu trực tràng, cơ thắt ngoài CĐ cắt cụt trực tràng
Spanos [131] 2012 Khối u cách RHM 30mm/ cách đường lược 15mm /cách vòng HM-TT 10mm
Akasu [132] 2008 Tokyo: (1) Đủ điều kiện về nội khoa; (2) Chức năng cơ thắt bình thường; (3) khoảng cách giữa khối u và chỗ nối trực tràng – HM trong khoảng < 2cm; (4) Không liên quan đến cơ thắt ngoài HM; (5) Khơng có di căn xa
Như vậy, phẫu thuật thực hiện MN-OHM được chỉ định chủ yếu cho khối u trong khoảng 3 đến 5 cm cách rìa HM, cắt cơ thắt trong kèm theo phụ thuộc vào đánh giá trong mổ vị trí khối u so với đường lược hoặc vịng HM- TT. Bên cạnh đó, cần đánh giá thêm mức độ xâm lấn u tại chỗ với cơ thắt trong, cơ thắt ngồi, cơ mu trực tràng hay khơng, chức năng cơ thắt có bình thường khơng thì mới có thể quyết định thực hiện kỹ thuật nàỵ
4.2.2.3. Diện cắt dưới u
Xác định vị trí u có khả năng dự đốn phương pháp phẫu thuật, nhưng điều quan trọng trong phẫu thuật UTTT giữa và dưới vẫn chính là đảm bảo diện cắt dưới an tồn về mặt ung thư học. DCDU được đánh giá sơ bộ trước mổ để dự kiến phương pháp phẫu thuật. Theo khuyến cáo của hiệp hội ung thư quốc tế (NCCN) năm 2001 [133], DCDU lý tưởng trong UTTT giữa và dưới khi ≥ 2 cm, tính từ mép dưới của khối u (phần xuất phát từ thành trực tràng) đến diện cắt niêm mạc dự kiến. Mép cắt dưới được đánh giá khi toàn bộ chu vi thành trực tràng được cắt bỏ. Với UTTT rất thấp (< 5cm từ rìa HM), chiều dài DCDU ngắn nhất có thể chấp nhận được là 1cm trong với điều kiện bệnh phẩm được giữ nguyên hình thể giải phẫu hoặc đã được cố định bởi Formon. Bảng 3.9 của NC có DCDU trung bình là 2,71 ± 1,18 (cm), trong đó ngắn nhất là 1cm. DCDU của MN thấp, rất thấp, ĐT-OHM tương ứng là 3,07 – 2,77 – 1,98 (cm). Có 5/88 (5,7%) trường hợp có DCDU = 1 cm; 12 (13,6%) trường hợp có 1cm < DCDU < 2cm. Mặc dù kết quả GPB sau mổ xác định 100% DCDU âm tính, vẫn có 40% DCDU = 1cm và 8,3% DCDU < 2cm không làm STTT trong mổ cũng cần phải xem xét (Bảng 3.10). Nguyên nhân do UTTT được coi là phẫu thuật sạch nhiễm, thường được tiến hành sau các ca mổ sạch, cho nên thường được xếp vào mổ buổi chiều, dẫn đến khơng cịn thời gian thực hiện STTT. Dù vậy, với những ca phẫu thuật UTTT giữa và
dưới đòi hỏi STTT diện cắt trong mổ, cần có sự chuẩn bị về thời gian mổ và sự phối hợp với khoa giải phẫu bệnh.
Liên quan của chiều dài DCDU đến tỷ lệ tái phát là mục tiêu của nhiều NC trên thế giới để đưa ra một con số chuẩn. Bảng 4.4 là tổng hợp một số NC UTTT giữa dưới về chiều dài DCDU liên quan đến tỷ lệ tái phát tại chỗ sau mổ. NC của chúng tơi có 1 trường hợp tái phát tại MN, BN này bị UTTT 1/3 dưới, đã được XTTP, và được thực hiện cắt toàn bộ trực tràng, MTTT, làm MN ĐT-OHM, GPB sau mổ là ung thư biểu mơ tuyến biệt hóa vừa pT3N2, DCDU 1,5cm, STTT trong mổ với kết quả âm tính; tuy nhiên biểu hiện tái phát tại MN sau 16 tháng, và được phẫu thuật lần 2 cắt cụt trực tràng.