Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.2. Chẩn đoán xác định ung thư trực tràng giữa và dướị
1.2.2. Vị trí khố iu liên quan đến phương pháp phẫu thuật và chỉ định của
phẫu thuật cắt cơ thắt trong
Vị trí u có liên quan trực tiếp đến việc quyết định có thực hiện phẫu thuật bảo tồn cơ thắt hay không. Trước kia, phẫu thuật cắt cụt trực tràng được thực hiện hệ thống với những trường hợp UTTT 1/3 dưới, tức cách rìa HM ≤ 6cm. Tuy nhiên, cho đến nay, chiến lược điều trị đã có nhiều thay đổị
Cho đến nay, chỉ định PT cắt cụt trực tràng đường bụng – tầng sinh mơn (hay cịn gọi là PT Miles) ngày càng bị thu hẹp chỉ định: khối u xâm lấn vào cơ thắt ngồi hậu mơn, hoặc cơ nâng hậu môn và những khối u T4 khơng đáp ứng với hóa XT tiền phẫu, liên quan đến tuyến tiền liệt hoặc âm đạo, chức năng cơ thắt kém trước mổ, bệnh lý hô hấp, tim mạch kèm theo [32]. Nói chung, khi xác định khối u cách rìa HM > 4 cm (bằng các phương tiện: thăm trực tràng, nội soi đại trực tràng, cộng hưởng từ tiểu khung), khả năng áp dụng phẫu thuật bảo tồn cơ thắt là rất caọ Vấn đề cần quan tâm là vị trí khối u < 4cm thì liên quan đến chỉ định cắt cơ thắt trong (ISR) như thế nàọ
Năm 1982, Parks và Percy đã thông báo lần đầu tiên kỹ thuật thực hiện MN đại tràng với ống hậu môn (ĐT-OHM) ở BN UTTT thấp [33]. Họ cũng thông báo những biến chứng có thể chấp nhận được và tỷ lệ thấp biến chứng apxe tiểu khung, và kết quả theo dõi xa sau mổ có thể so sánh với nhóm cắt cụt trực tràng. Phẫu thuật ISR lần đầu tiên được mô tả bởi Schiessel năm 1994 [34], dựa trên nguyên tắc mặt phẳng giải phẫu nằm giữa cơ thắt trong HM (phần cơ kéo dài từ trực tràng xuống dưới) và cơ thắt ngoài HM. Với kỹ thuật này sẽ giúp làm tăng cơ hội bảo tồn cơ thắt, từ đó tránh được nguy cơ phải đeo túi HMNT vĩnh viễn. Rullier (2013) [35] đã đưa ra 4 phân loại vị trí UTTT dưới:
- Loại I: Khối u nằm phía trên cơ nâng: tổn thương cách vòng HM > 1 cm, hoặc cách đường lược > 2 cm.
- Loại II: Khối u nằm tiếp giáp cơ nâng: tổn thương cách vòng HM < 1 cm, hoặc cách đường lược ≤ 2 cm
- Loại III: Khối u nằm trong ống HM: tổn thương xâm lấn cơ thắt trong - Loại IV: Khối u xâm lấn cơ thắt ngoài và cơ nâng HM
Với phân loại trên, tác giả cũng đưa ra 4 loại phẫu thuật tương ứng: - Loại I: Miệng nối ĐT-OHM, cơ thắt trong được bảo tồn hoàn toàn hoặc chỉ mất 1 phần.
- Loại II: Miệng nối ĐT-OHM kèm cắt bán phần cơ thắt trong - Loại III: Miệng nối ĐT-OHM kèm cắt toàn bộ cơ thắt trong - Loại IV: Cắt cụt trực tràng đường bụng – tầng sinh môn
Theo Gokhan Cipe (2012) [32] CĐ của ISR là tất cả ung thư đoạn thấp phát triển hoặc liên quan đến vịng cơ thắt hậu mơn (anal ring). Chỉ định được áp dụng nhiều nhất trong ISR là UTTT trong khoảng cách 1 cm so với vòng HM- trực tràng, và MN ĐT- OHM được tiến hành theo cả hai đường bụng và tầng sinh môn.
Theo Martin (2012) [36], chỉ định của cắt cơ thắt trong khi khối u nằm trong khoảng 1cm so với vịng hậu mơn trực tràng. Những khối u lan xuống rìa HM có thể thực hiện cắt cơ thắt trong toàn bộ được thực hiện qua đường TSM. Mọi khối u xâm lấn vào hệ cơ nâng, cơ mu trực tràng, cơ thắt ngoài được CĐ cắt cụt trực tràng. Hầu hết các tác giả đều thống nhất rằng khi BN có di căn xa, khối u biệt hóa thấp khơng nên thực hiện kỹ thuật nàỵ
Chỉ định cắt cơ thắt trong một phần hay tồn bộ phụ thuộc vào vị trí u và mức độ xâm lấn vào cơ thắt trong. Cắt cơ thắt trong được chia ra 3 loại: toàn bộ, bán phần hoặc 1 phần. Về mặt ung thư học, diện cắt dưới cách bờ dưới u 1 cm được coi là an toàn. Nếu diện cắt dưới an toàn nằm trên hoặc ngang mức đường lược, chỉ định cắt cơ thắt trong một phần. Còn nếu diện cắt dưới an tồn so với bờ dưới u nằm ở vị trí giữa đường lược và rãnh cơ thắt trong, chỉ định cắt cơ thắt trong bán phần. Còn khi khối u đã lan tới đường lược, chỉ định cắt toàn bộ cơ thắt trong [32].
Như vậy, Chỉ định phẫu thuật bảo tồn cơ thắt trong UTTT 1/3 giữa và đặc biệt 1/3 dưới đang ngày càng được mở rộng, giúp cải thiện chất lượng
cuộc sống cho người bệnh. Tuy nhiên, như trên đã phân tích, việc quyết định phẫu thuật này còn phải phụ thuộc vào mức độ xâm lấn u tại chỗ và vị trí u so với đường lược.
Hình 1.6. Các mốc giới hạn cắt cơ thắt trong [37]
DL: đường lược; IS cơ thắt trong; CLM: Cơ dọc dài phức hợp; ISG: rãnh liên cơ thắt; a: đường giới hạn cắt toàn bộ IS; b: cắt bán phần IS; c: cắt IS + 1 phần cơ
thắt ngoài; d: cắt 1 phần IS)