NC Năm n Công
Cụ (1) (2) (3) (4) (5) (6)
Martin [36] 2012 KoTB 2,7 51,2% 29,1 23,8 18,6 KoTB Yamada [150] 2009 107 (7) - (8) 3,7 42,3 27,9 KoTB KoTB KoTB Chamlou [91] 2007 90 (7) - (8) 2,3 41 59 25 19 KoTB
Krand [200] 2009 47 (8) 2,3 80 11 9 2 0
Han [201] 2009 40 (8) 2,7 43 29 31 31 40
Denost [195] 2015 220 (7): 6 3,0 KoTB 62 56 49 KoTB Saito [196] 2014 199 (7): 8,5 4,0 KoTB 30 50 30 KoTB Bretagnol [90] 2004 77 (7): 8,9 2,6 KoTB 63 KoTB 38 50
(1): Số lần đại tiện (trong 24h); (2): Tự chủ hồn tồn (%); (3): són phân (%); (4): Không tự chủ với hơi (%); (5): Đại tiện gấp (%); (6): Thuốc chống tiêu chảy (%); (7): Jorge and Wexner continence score; (8): Kirwan classification
Sau phẫu thuật cắt trực tràng thấp, đặc biệt MN ĐT-OHM áp lực HM lúc nghỉ thường bị ảnh hưởng, và có thể phục hồi sau khoảng 12 tháng. Phân tích tổng hợp của Martin (2012) [36] về PT BTCT cho thấy 51,2% có khả năng tự chủ hồn tồn, 29,1% són phân, 23,8% khơng tự chủ được hơi, 18,6% phải phẫu thuật lại làm HMNT.
* Đánh giá mức độ tự chủ
Để đánh giá chi tiết hơn các biểu hiện không tự chủ của BN, thang điểm Wexner cho kết quả so sánh ảnh hưởng của các MN đến sự tự chủ. Bảng 3.40 cho thấy Sau 6 tháng, điểm Wexner giảm nhiều và có sự khác biệt so với sau mổ 1 tháng (P=0,004). Mặt khác, liên quan đến vị trí MN cho thấy có sự cải thiện rõ rệt ở MN thấp (P=0,027) sau 6 tháng, điểm Wexner giảm đi rất nhiều (3,7 ± 3,2) cho thấy BN có MN thấp sớm hịa nhập trở lại cuộc sống bình thường, tham gia vào các hoạt động xã hộị
MN ĐT-OHM (P=0,041) sau 6 tháng có điểm Wexner cũng giảm đi rõ rệt (P=0,041), tuy nhiên, điểm trung bình của MN này vẫn rất cao (7,9 ± 4,3) cho thấy áp lực ống HM bị ảnh hưởng rất nhiều khi kèm theo ISR (sẽ trình bày phần dưới).
* Ảnh hưởng của vị trí miệng nối đến khả năng tự chủ sau mổ
Theo Bretagnol (2004) [90], vị trí khối u ảnh hưởng rõ rệt đến nguy cơ mất tự chủ cơ thắt sau mổ (P < 0,001). Tác giả cũng nêu rõ nguyên nhân gây mất tự chủ sau PT ISR là do suy giảm chức năng cơ thắt HM. Những NC sinh lý học chỉ ra rằng áp lực HM lúc nghỉ là do 55% cơ thắt trong, 15% đám rối trĩ, 35% do cơ thắt ngoàị Áp lực HM lúc nghỉ sẽ giảm từ 105cm xuống còn 75 cm sau PT cắt một phần cơ thắt trong và giảm xuống 40cm khi sau khi PT cắt toàn bộ cơ thắt trong. Và nếu cắt bỏ 1 phần cơ thắt trong và thực hiện MN ngay trên đường lược sẽ liên quan đến 30% mất áp lực HM lúc nghỉ, còn nếu cắt bỏ tồn bộ cơ thắt trong thì cơ tới 70% mất áp lực lúc nghỉ. Tác giả cũng cho thấy sự khác biệt về điểm Wexner giữa 2 nhóm IRS và nhóm Nối thấp (10,6 – 6,9; P <0,01) và cần nhiều thuốc chống tiêu chảy hơn.
Matsushita [202] thông báo rằng sự tự chủ sau phẫu thuật cắt đoạn trực tràng nối thấp có thể được dự đoán bởi áp lực tối đa OHM lúc nghỉ và chiều dài đoạn trực tràng còn lạị Hiểu cách khác là trực tràng càng bị cắt bỏ nhiều thì càng làm tăng nguy cơ đại tiện gấp và đại tiện nhiều lần.
Bảng 3.40 cho thấy MN càng gần đường lược thì điểm Wexner càng tăng (P = 0,046) sau 1 tháng và sau 6 tháng (P = 0,024), MN thấp có điểm Wexner thấp hơn nhiều so với MN rất thấp và MN ĐT- OHM. Điều này cũng có thể giải thích tương tự như Matsushita (1997) [202] hay của Bretagnol (2004) [90] là giữ được phần trực tràng cịn lại càng dài thì khả năng tự chủ sau mổ càng tốt, tất nhiên các tiêu chuẩn về mặt ung thư học vẫn phải đặt lên hàng đầu, sau đó mới xem xét đến lựa chọn miệng nốị
Còn NC của Saito (2014) [196] cho thấy khơng có sự khác biệt về chức năng tiêu hóa giữa nhóm cắt 1 phần với nhóm cắt tồn bộ cơ thắt trong. Barisic (2011) [151] nhấn mạnh rằng mặc dù tự chủ phân và hơi vẫn là vấn đề sau PT ISR, nhưng vẫn đảm bảo được sự thoải mái ở hầu hết BN và có sự cải thiện dần theo thời gian. Yamada (2009) [150] và Chamlou (2007) [91] đều cho thấy khơng có sự khác biệt về số lần đại tiện giữa nhóm cắt bán phần và nhóm cắt 1 phần cơ thắt trong.
4.3.3.2. Kết quả chức năng tình dục
Về giải phẫu, các sợi TK phó giao cảm của đám rối hạ vị làm tăng lưu lượng máu trong dương vật, gây cương cứng, và cũng vậy kích thích bơi trơn ở âm đạo và âm hộ, gây cương môi âm hộ và âm vật. Các dây này còn phân bố các thần kinh cho cơ điều hòa trương lực bàng quang và do đó cần thiết cho chức năng tiểu tiện. Các sợi TK giao cảm chịu trách nhiệm cho sự xuất tinh và cho sự co thắt nhịp nhàng ống dẫn tinh và các cơ quan trong khi cực khoái ở nam giới và có thể cả ở nữ giớị Do đó, những RL hoạt động tình dục thường gặp sau cắt trực tràng bao gồm: Giảm ham muốn tình dục; Rối loạn cương dương (giảm mức độ cương cứng, hoặc liệt dương), giảm số lượng tinh dịch, giảm tiết dịch nhờn âm đạọ NC của chúng tôi chủ yếu đánh giá ảnh hưởng của PTNS qua 03 biểu hiện rối loạn trên.
chức năng tình dục ở BN nam sau phẫu thuật nội soi UTTT , dựa trên bảng câu hỏi lượng giá: chỉ số cương quốc tế (IIEF: International Index Erectile Function) cho thấy 66,7% BN bị giảm/mất hoạt động nàỵ Tuy nhiên, NC này chưa chỉ ra được đối tượng đánh giá chức năng này ở độ tuổi nào, và so sánh với chức năng tình dục trước PT. NC của Triệu Triều Dương (2012) [156] cho kết quả 74% BN nam cịn hoạt động tình dục sau mổ, nhưng nói đến ảnh hưởng của PT thì 66,7% trường hợp có giảm/mất hoạt động nàỵ
Tỷ lệ rối loạn cương dương: 71,4%; Giảm số lượng tinh dịch: 85,7%. Kết quả này có thể cho thấy PT UTTT giữa và dưới rất dễ tổn thương các nhánh TK của đám rối hạ vị dưới, cả nhánh giao cảm và phó giao cảm. Vì là tổn thương thực thể nên khả năng hồi phục sau mổ chức năng tình dục rất khó. Quan trọng nhất là phải tơn trọng giải phẫu trong mổ: đánh giá rõ bao MTTT và hướng đi của hai thân TK hạ vị.
Ba vùng được xác định có nguy cơ tổn thương thần kinh: 1 ở vùng bụng và 2 vị trí cịn lại ở tiẻu khung. Vị trí ở vùng bụng liên quan đến vị trí thắt ĐM MTTD, có thể gây tổn thương các nhánh của đám rối hạ vị trên. Vị trí ở tiểu khung được xác định khi phẫu tích 2 bên của trực tràng và bao MTTT. Cuối cùng, di động mặt trước trực tràng dễ gây đứt các nhánh hạ vị chạy 2 bên thành trực tràng ra phía trước và chi phối tiền liệt tuyến và cổ bàng quang, khi mà ranh giới giữa thành trực tràng với tiền liệt tuyến chỉ là mạc Denonvilliers. Như vậy, trong q trình phẫu tích di động phần trực tràng tiểu khung, điều quan trọng là phải đi sát bao MTTT, tránh tổn thương tối đa các nhánh TK mà vẫn đảm bảo về mặt PT ung thư.