CHƢƠNG 1 : TỔNG QUAN
1.3. Phẫu thuật cắt lách trong một số bệnh về máu
1.3.2. Vấn đề về chỉ định mổ
PTCLNS được khuyến cáo cho cả các trường hợp bệnh lách lành tính và ác tính. Một số trường hợp lách to, phẫu thuật có thể gặp nhiều khó khăn và nguy cơ biến chứng cao, do đó cần phẫu thuật viên có kinh nghiệm.[99]. Trong trường hợp địi hỏi phải lấy lách nguyên vẹn để đánh giá mô bệnh học hoặc tránh sự reo rắc tế bào u cần có ―bàn tay hỗ trợ‖ hay đường rạch phụ. Trong chỉ định điều trị các giai đoạn của u lympho Hodgkin việc cắt lách, bóc tách hạch ổ bụng trên và quanh gan phải được thực hiện trong quá trình nội soi ổ bụng. Cịn để bóc tách hạch quanh động mạch chủ bụng, hạch vùng chậu và đùi cũng như đưa bệnh phẩm ở vùng bụng trên rốn ra ngoài cần sử dụng thêm đường mổ dưới rốn.
Chỉ định cắt lách cho PTCLNS và MMCL là như nhau. Cắt lách có thể được áp dụng nhằm ngăn sự gia tăng của tế bào hạt và giảm triệu chứng của lách to gây ra như căng bụng, cảm giác đầy tức chán ăn hay để chẩn đoán giai đoạn trong trường hợp bệnh lách ác tính, mặc dù trường hợp bệnh lách ác tính có thể chẩn đốn bằng các phương tiện khác [69],[70].
Nhiều bệnh ác tính liên quan đến lách địi hỏi cắt lách để chẩn đoán cũng như điều trị. Chỉ định cắt lách bao gồm bệnh máu ác tính như rối loạn tăng sinh tủy, bệnh tăng sinh dòng lympho như ung thư bạch cầu dòng lym pho mạn tính với lách rất to, xuất huyết giảm tiểu cầu tự miễn hay thiếu máu
tan máu tự miễn, ung thư bạch cầu tế bào tóc, u lympho lách với tế bào lympho có lơng. Bởi vì bệnh máu ác tính thường dẫn đến lách to, do đó nên có khuyến cáo cho trường hợp lách to.
Một số trường hợp cắt lách nhằm chẩn đoán hay phân loại giai đoạn của bệnh lấy đi các phần còn nguyên vẹn để làm giải phẫu bệnh. Để đạt được yêu cầu này cần có thêm một đường mổ phụ 8-10cm hay thực hiện kỹ thuật một ―bàn tay hỗ trợ‖ không cần đường mổ phụ.
Bệnh lý ác tính có nguồn gốc ngun phát từ lách thường rất hiếm chủ yếu nổi lên là u thành mạch lympho, u mạch máu ác tính như hemangiosarcoma hay u lympho ác tính. Phần lớn u lách là do di căn như u melano ác tính hay ung thư buồng trứng.
Theo Silecchia [71] và cộng sự PTCLNS đối với bệnh máu ác tính có thời gian mổ kéo dài hơn, tỷ lệ chuyên mổ mở cũng cao hơn, nhưng sự khác biệt là chưa có ý nghĩa thống kê. Tác giả kết luận nên áp dụng PTCLNS cho những bệnh nhân có bệnh máu ác tính.
Năm 2004, Walsh và cộng sự [72] so sánh kết quả phẫu thuật của 2 phương pháp PTCLNS và PTCLNS có ―bàn tay hỗ trợ‖áp dụng với 73 TH u lympho và 86 TH XHGTC tự miễn. Kết quả cho thấy, với BN u lympho, thời gian mổ lâu hơn, lượng máu mất nhiều hơn và thời gian nằm viện dài hơn, nhưng khơng có sự khác biệt về tỷ lệ biến chứng. Tác giả kết luận PTCLNS là an toàn, với các TH lách to, PTCLNS có thêm một bàn tay hỗ trợ làm giảm tỷ lệ chuyển mổ mở và tỷ lệ tai biến. Trong trường hợp lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm giải phẫu bệnh lách nên được chia nhỏ thành từng phần khoảng 3cm trước khi cho vào túi.
Một số tác giả khác [97],[73] thì cho rằng PTCLNS cho các bệnh nhân bị bệnh lách ác tính có thể được thực hiện như kỹ thuật phẫu thuật nội soi thông thường nhưng nên mở thêm một đường mổ bên để lấy bệnh phẩm. Đáp ứng lâm sàng của những bệnh nhân khơng có bệnh máu là khá tốt.
Đối với các trường hợp u mạch lách các yếu tố tiên lượng trước mổ là khó khăn, việc sử dụng kỹ thuật PTCLNS có thêm một ―bàn tay hỗ trợ‖ để có thể cảm giác đánh giá tổn thương đặc biệt là các tổn thương ác tính ví dụ như hạch vùng tụy hay dạ dày [73].
Để tránh bị rơi tế bào u ra ổ bụng hay tại chỗ đặt trocar nên tỉ mỉ cẩn thận lấy và đưa từng phần bệnh phẩm. Bắt buộc phải đặt lách vào trong một túi dày trước khi kẹp nát hay để lấy ra nguyên vẹn.