CHƢƠNG 1 : TỔNG QUAN
1.3. Phẫu thuật cắt lách trong một số bệnh về máu
1.3.5. Phẫu thuật nội soi cắt lách
Trong những năm 1990, Phillips và Carroll [76], Cuschieri. [77], Thibault. [78] và Delaitre. [1], báo cáo những ca cắt lách nội soi đầu tiên.
Cho đến nay, phẫu thuật cắt lách nội soi đ trở thành một phương pháp tiêu chuẩncho phần lớn các trường hợp cắt lách.
Mục đích của phẫu thuật là cắt bỏ trọn vẹn lách và lách phụ nếu có, tránh làm rách bao lách, đặc biệt đối với các trường hợp bệnh lý tự miễn. Đối với một số trường hợp cần lấy lách ngun vẹn để chẩn đốn thì có thể cần thêm một đường rạch phụ.
Một số đặc điểm về kỹ thuật:
Tư thế mổ: Tư thế nằm ngửa thường được áp dụng trong những năm đầu của PTCLNS. Tư thế này cho phép tiếp cận dễ dàng vào túi mạc nối và cho phẫu trường tốt nhất cho rốn lách [59]. Nhược điểm của tư thế này là khó bộc lộ và cắt các dây chằng, mạch máu phần lưng và rốn lách do liên quan với đuôi tụy [57].
Tư thế nằm ngửa được chỉ định cho những trường hợp cần thực hiện nhiều thủ thuật phối hợp như cắt lách đồng thời cắt túi mật, sinh thiết hạch hay sinh thiết tổ chức [98]. Một số tác giả như Trias hay Targarona cho rằng kỹ thuật này tạo điều kiện thuận lợi đặc biệt cho những ca có lách quá to, do có thể buộc động mạch sớm giảm nguy cơ chảy máu trong mổ [130],[131].
Tư thế mổ nghiêng bên, ban đầu được gọi là kỹ thuật mổ ―treo lách‖
được Delaitre [132] và cộng sự áp dụng, bệnh nhân được đặt trên bàn ở tư thế nằm nghiêng sang phải và nâng mạng sườn trái của bệnh nhân lên 40-45o so với mặt bàn mổbằng thiết bị gối kê. Tư thế này giúp dễ tiếp cận mặt sau của lách và dây chằng quanh lách, tạo điều kiện cho bóc tách dây chằng mạch máu vùng rốn lách mà vẫn bảo tồn được đi tụy. Đây là phương pháp có nhiều ưu điểm nhất do đáp ứng được yêu cầu của phẫu thuật và thích hợp cho nhiều chỉ định [133],[134].
Một số tác giả như Park A [90], Bedirli [134] hay Gossot D [135] áp dụng tư thế nghiêng bên hoàn toàn với các trường hợp lách to. Bệnh nhân được đặt ở tư thế nghiêng 90o với mặt bàn mổ. Lách và ruột lệch về trung tâm theo nguyên lý trọng lượng tạo điều kiện cho bóc tách dây chằng và cấu trúc vùng rốn lách. Tư thế này giúp cho kiểm sốt an tồn mạch máu, giảm nguy cơ gây tổn thương tụy. Báo cáo của các tác giả này cho thấy có sự giảm đáng kể về thời gian mổ, số lượng trocar cần dùng và lượng máu truyền cũng như thời gian nằm viện. Tỷ lệ chuyển mổ mở cũng thấp hơn ở một nghiên cứu khi áp dụng tư thế nghiêng bên hoàn toàn [135].
Cách tiếp cận cuống lách: Tiếp cận cuống lách từ phía sau: cắt dây
chằng lách thận giúp nâng lách lên cao hơn nữa để bóc tách và phẫu tích mạch máu ở rốn lách. Đối với các trường hợp lách có kích thước trung bình hay to vừa thì thường chọn cách di chuyển dây chằng lách thận trước là phù hợp, do nó giúp cho việc bóc tách rốn lách và thắt mạch máu dễ dàng hơn.
Tiếp cận cuống lách từ phía trước: Đối với những trường hợp lách to, khi tiếp cận cuống lách từ phía sau, thì kích thước lớn của lách sẽ gây khó khăn, vì khơng đủ khơng gian thao tác. Nếu không thể cắt dây chằng lách thận trước, trong trường hợp này nên cắt dây chằng vị-lách trước, sau đó tách hệ mạch máu ở rốn lách. Cuối cùng là cắt dây chằng lách-thận, ta cần để lại khoảng 1-2cm dây chằng vùng rốn lách đề kẹp và nâng lách.
Ưu điểm:
Quan sát và tiếp cận phẫu trường tốt hơn, đặc biệt với lách là tạng nằm sâu trong ổ bụng.
Đau sau mổ ít hơn, hồiphục sau mổ nhanh hơn. Sau mổ ít ảnh hưởng đến chức năng hơ hấp hơn. Ít có biến chứng liên quan đến vết mổ.
Vết mổ có tính thẩm mỹ hơn.
Nhược điểm:
Thời gian mổ thường lâu hơn, PTCLNS tối ưu với các TH lách có kích thước trung bình và to vừa.
Khống chế chảy máu khó khăn hơn, địi hỏi phẫu thuật viên có kinh nghiệm. Tỷ lệ phát hiện lách phụ có vẻ ít hơn so với mổ mở.
Cần có trang thiết bị đắt tiền.