CHƢƠNG 1 : TỔNG QUAN
1.3. Phẫu thuật cắt lách trong một số bệnh về máu
1.3.6. Một số phẫu thuật nội soi cắt lách khác
1.3.6.1. Phẫu thuật nội soi cắt lách có bàn tay hỗ trợ
PTCLNS có bàn tay hỗ trợ là một biến thể của PTCLNS truyền thống. Đối với những trường hợp lách quá to, nên áp dụng kỹ thuật nay ngay từ đầu
để rút ngắn thời gian phẫu thuật và hạn chế lượng máu mất trong mổ, cũng như tránh phải chuyển mổ mở [3]. Các tác giả như Kercher KW [211], Rosen M [213], gợi ý rằng nên áp dụng phẫu thuật này cho các trường hợp có lách lớn hơn 22cm.
Khi áp dụng kỹ thuật này các tác giả như Kaban GK [210], Backus CL, Heniford BT [212] đều thích để bệnh nhân ở tư thế nằm nghiêng hoặc nằm nghiêng bên phải 450. Phẫu thuật có thêm một đường mổ phụ dài khoảng 7- 8cm đủ rộng để cho một bàn tay của phẫu thuật viên. Nó có thể nằm ở đường giữa trên rốn hay đường giữa bên phải ổ bụng [211],[213] hay có thể chọn đường MacBurney [214]. Vị trí đường rạch tùy thuộc vào kích thước của lách, tại vị trí được chọn sẽ được đặt một cổng để đưa tay vào ổ bụng trong khi vẫn duy trì bơm khí phúc mạc.
Việc đưa được một bàn tay vào trong ổ bụng giúp cho phép cảm nhận và hỗ trợ quá trình phẫu thuật như cắt lấy và đặt lách to vào trong một túi để đưa ra ngồi. Hơn thế nữa cịn giúp kiểm sốt một số tình huống khơng lường trước được như chảy máu và dính. Sau đó lách sẽ được đưa ra ngồi nhờ thơng qua đường mổ phụ mà không phải kep nát. Nhược điểm của phương pháp này là bàn tay và cẳng tay của phẫu thuật viên có thể cản trở việc thực hiện một số thủ thuật theo báo cáo của phẫu thuật viên con số này lên đến 21% [215],[216].
Trong nghiên cứu một loạt ca lâm sàng gồm 56 trường hợp có lách to Targarona và cộng sự [217] cho thấy thời gian nằm viện của nhóm PTCLNS có bàn tay hỗ trợ thấp hơn hẳn PTCLNS truyền thống do có ít biến chứng hơn. Mặc dù việc có thêm một đường mổ phụ làm tăng chấn thương thành bụng nhưng phẫu thuật nàyvẫn có đầy đủ ưu điểm của PTCLNS cổ điển như thời gian nằm viện ngắn hơn, trở lại chế độ ăn đường miệng sớm hơn và ít đau sau mổ hơn so mổ mở cắt lách.
1.3.6.2. PTCLNS một vết mổ
PTNS một vết mổ đ được ghi nhận là an tồn và có tính khả thi trong cắt ruột thừa [219], cắt túi mật [218], cắt đại tràng [220]. Với nỗ lực giảm thiểu hơn nữa sang chấn cho bệnh nhân và tính thẩm mỹ, cũng đ có một vài báo cáo về tính khả thi của PTCLNS một vết mổ [221].
Theo Fan Y [222], trong 105 BN PTCLNS một vết mổ của 29 nghiên cứu cho thấy, thời gian mổ thay đổi 28 –420 phút, lượng máu mất ước tính từ 0-350ml, tỷ lệ chuyển đổi tổng thể là 4,8%, trong đó 2 BN chuyển mổ mở (1,9%), nguyên nhân là do lách to và chảy máu. Tỷ lệ tử vong là 0%.
1.3.6.3. Nội soi cắt lách qua lỗ tự nhiên
Phẫu thuật nội soi qua lỗ tự nhiên được coi là bước phát triển mới trong phẫu thuật xâm lấn tối thiểu. Tuy vậy, việc phẫu thuật một tạng đặc, nằm sâu dưới vịm hồnh trái là thách thức lớn với các PTV.
PTCLNS truyền thống được đa số PTV lựa chọn với lách có kích thước bình thường hoặc to vừa. Tuy nhiên, lấy lách qua thành bụng vẫn đòi hỏi phải mở rộng lỗ trocar hoặc có một đường rạch phụ với những trường hợp cần lấy lách nguyên vẹn. PTCLNS lấy lách qua lỗ âm đạo đ được mô tả từ những năm 1990s, nhưng kỹ thuật này chưa được áp dụng rộng r i [223], mới chỉ dừng lại ở một vài báo cáo riêng lẻ.
Trong báo cáo của Eduardo M và Targarona [224], tác giả thực hiện phẫu thuật trên bệnh nhân nữ 65 tuổi, chẩn đoán lách đa nang. Về kỹ thuật, tác giả sử dụng 3 trocar nhỏ (1 trocar 5mm và 2 trocar 3mm vùng dưới sườn trái) và 1 trocar 12mm qua âm đạo. Lách cắt ra được cho vào túi lấy qua túi cùng Douglas. Thời gian mổ là 180 phút, lượng máu mất ước tính khoảng 50ml. BN ra viện sau 48h sau mổ. Tác giả kết luận, PTCLNS qua âm đạo có thể thực hiện an toàn, giảm sang chấn thành bụng.