Chương 1 : TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.5. Các yếu tố tiên lượng bệnhnhân viêm não cấp
1.5.3. Các yếu tố tiên lượng viêm não cấp khác
Rất nhiều yếu tố tiên lượng của trẻ bị viêm não cấp được nghiên cứu như tuổi nhỏ, điểm Glasgow thấp, tình trạng co giật lúc vào viện, bệnh nhân có shock hoặc suy hơ hấp, dấu hiệu mắt búp bê, giảm natri máu, hình ảnh điện não đồ nặng, tổn thương lớn trên chẩn đốn hình ảnh được gợi ý liên quan đến tiên lượng xấu của trẻ nhưng kết quả khác nhau giữa các nghiên cứu [15], [73], [66], [74], [75].
1.5.3.1. Tuổi mắc bệnh
Các nghiên cứu trước đây đã cho thấy những quan điểm trái ngược về mức độ nặng của viêm não cấp liên quan đến tuổi. Nghiên cứu của tác giả Bhutto và cộng sự cho rằng tuổi khơng có liên quan với đến kết quả điều trị [76]. Điều này phù hợp với tác giả Klern, nhưng khác với tác giả Rautonen và Kennedy người đã tìm ra yếu tố tiên lượng xấu hơn ở những bệnh nhân <3 tuổi và <1 tuổi và nguy cơ tử vong và bệnh nặng ở trẻ em dưới một năm tuổi lớn gấp 5 lần so với trẻ lớn hơn. Một tổng kết ở Đài Loan trên trẻ viêm não cấp tối cấp nhận thấy 80% xảy ra ở trẻ dưới 8 tuổi [77], [78], [79], [80].
1.5.3.2. Mùa và khí hậu
Sự biến đổi theo mùa đã được nhìn thấy có quan hệ mật thiết với khởi phát bệnh viêm não cấp do virus đặc biệt là viêm não cấp do Arbovirrus tuy nhiên, khơng có mối tương quan nào với tiên lượng nặng được tìm thấy trong nghiên cứu [81].
1.5.3.3. Triệu chứng lâm sàng
Theo Rautonen và cộng sự các triệu chứng lâm sàng phổ biến nhất là sốt, suy giảm ý thức, động kinh, nôn mửa, thay đổi hành vi, phát ban và tiền sử sốt cao co giật cũng khơng có mối liên quan đến tiên lượng nặng, cũng trong nghiên cứu này yếu tố tiền sử khởi bệnh kéo dài trên 3 ngày, cho thấy có mối liên quan với kết quả điều trị kém [77]. Điểm Glasgow là một trong
những yếu tố liên quan đến tiên lượng nặng của bệnh nhân. Trong nghiên cứu của tác giả Bhutto những bệnh nhân có điểm số Glasgow < 5 có tiên lượng xấu hơn nhiều so với những bệnh nhân có điểm số cao hơn. Điều này phù hợp với các nghiên cứu trước đây, đặc biệt là các nghiên cứu của tác giả Kennedy và Klern [78], [79]. Tuy nhiên, trong nghiên cứu của Bhutto cũng nhấn mạnh tiên lượng là xấu với những bệnh nhân có điểm số Glasgow 6-10 nhưng giảm nhanh xuống mức dự báo tiên lượng xấu, tuy nhiên giữa các nghiên cứu khơng có sự thống nhất về mốc điểm Glasgow tại thời điểm vào viện [76]. Nghiên cứu ở Ấn Độ và Ooi thấy điểm Glasgow dưới 8 là dấu hiệu tiên lượng nặng, một số nghiên cứu cho rằng Glasgow dưới 6 điểm mới có giá trị tiên lượng nặng nếu khơng thì khơng có ý nghĩa. Vì vậy trẻ em có điểm Glasgow < 8 nên được đặt nội khí quản để cung cấp thơng khí cơ học trong trường hợp các nỗ lực thở không đầy đủ [63], [68].
Phản xạ mắt búp bê thường có tương quan mạnh mẽ với kết quả bất lợi [77], [78]. Thật khơng may do thiếu các tài liệu thích hợp chúng tơi không thể đánh giá được tham số này. Các đặc điểm lâm sàng khác có liên quan đến tiên lượng xấu cũng được nêu lên trong các nghiên cứu như bệnh nhân cần hơ hấp nhân tạo, suy tuần hồn, cần sự hỗ trợ của thuốc vận mạch, co giật tái diễn nhiều lẫn [68]. Trong một nghiên cứu trên 462 trẻ em viêm não cấp ở Phần Lan, những bệnh nhân có triệu chứng mất định hướng khi vào viện có nguy cơ tử vong và bệnh nặng cao hơn 3,9% bệnh nhân khơng có triệu chứng này [27]. Trong một nghiên cứu nhi khoa khác bệnh nhân có dấu hiệu thần kinh khu trú và bất thường trên phim chụp não là hai yếu tố dự đoán tiên lượng gần của bệnh nhân viêm não cấp [63].
1.5.3.4. Yếu tố cận lâm sàng
Giảm natri máu khơng được phát hiện có bất kỳ mối quan hệ nào với kết quả điều trị trong một số nghiên cứu, tuy nhiên cũng có nhiều nghiên cứu
kết luận giảm natri máu là yếu tố tiên lượng nặng. Các nghiên cứu trước đây đã đề cập đến mối quan hệ giữa các kết quả DNT và kết quả điều trị tuy nhiên không một báo cáo nào cho ý nghĩa. Mặc dù sự bất thường của điện não đồ là hiện diện trong 96,6% trường hợp viêm não cấp được kiểm tra nhưng khơng có liên quan đáng kể với kết quả điều trị. Hình ảnh bất thường trên phim CT sọ não gặp ở 54% bệnh nhân viêm não cấp nhưng cũng không thể hiện sự liên quan với kết quả điều trị tuy nhiên trong một số nghiên cứu có nhắc đến tổn thương nặng trên MRI sọ não có liên quan đến yếu tố tiên lượng nặng [65], [76], [78], [79].
1.5.3.5. Đặc tính di truyền
Câu hỏi đặt ra là tại sao một vài người lại có những biến chứng nặng, như viêm não cấp sau khi bị nhiễm một số loại virus thơng thường hiện cịn chưa được rõ. Tuy nhiên, có những nghiên cứu cho thấy sự khác nhau về gen trong đáp ứng của hệ thống miễn dịch đối với nhiễm virus làm tăng tính nhạy cảm để phát triển thành nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương. Suy giảm chức năng truyền tín hiệu của interferon đã cho thấy có nguy cơ phát triển viêm não cấp do HSV. Tác giả Casrouge và cộng sự đã mô tả sự thiếu hụt gen lặn trên nhiễm sắc thể thường protein UNC-93B ở hai đứa trẻ có viêm não cấp HSV, dẫn đến đáp ứng interferon tế bào suy giảm đối với nhiễm virus [82]. Hơn nữa, đột biến trong thụ thể Toll –like 3(TLR3) đã được tìm thấy ở trẻ em có viêm não cấp HSV trong các nghiên cứu khác [83], [84]. TLR3 là một thụ thể nội bào kích thích sản xuất các cytokine viêm và interferon type 1, một chức năng quan trọng của hệ miễn dịch bẩm sinh. Ngược lại, một trong những chức năng của TLR3 là liên quan đến tăng nguy cơ nhiễm trùng nặng ở người lớn nhiễmTtick-borne encephalitis virus [85]. Sự mâu thuẫn này có thể là cơ chế phát triển viêm não cấp của các virut. Hơn nữa, đột biến trong thụ thể chemokine type5 (CCR5), một thụ thể điều hòa việc vận chuyển leukocyte
cũng như các đột biến trong protein tổng hợp 2'-5'oligoadenylaste synthetase (OAS), một protein kháng virus được tạo ra bởi interferon type1, đã được tìm thấy ở bệnh nhân tick-borne encephalitis và nhiễm West Nile virus [86], [87]. Thật vậy, sự khác biệt về gen trong việc điều hòa đáp ứng miễn dịch đối với nhiễm trùng dường như đóng một vai trị quan trọng trong sự nhạy cảm để phát triển bệnh viêm não cấp. Điều này được minh hoạ thêm bởi sự khác biệt trong kết quả sau khi viêm não cấp giữa trẻ em ở Nhật Bản và Châu Âu. Tại Nhật Bản, tỷ lệ tử vong ở bệnh viêm não cấp là 30% do virut cúm gây ra, trong khi tử vong ở viêm não cấp do cúm ở trẻ em ở Bắc Âu và Hoa Kỳ là rất hiếm [67], [88].