Chương 1 : TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.5. Các yếu tố tiên lượng bệnhnhân viêm não cấp
1.5.4. Yếu tố tiên lượng theo căn nguyên viêm não cấp hay gặp
1.5.4.1. Viêm não cấp do VNNB
Theo báo cáo của tổ chức Y tế Thế giới năm 2011 ước tính gần 68.000 trường hợp mắc VNNB trên tồn cầu trong đó 24 quốc gia thuộc khu vực Đơng Nam Á và khu vực Tây Thái Bình Dương nằm trong vùng dịch tễ của VNNB, gần 3 tỷ người có nguy cơ lây nhiễm. Tại Châu Á khoảng 50.000 ca mắc hàng năm, tỉ lệ tử vong ở các nơi có khả năng chăm sóc đặc biệt là 5% - 10%. Ở các khu vực kém phát triển, tỷ lệ tử vong có thể vượt quá 35%. Trên tồn thế giới, có hơn 10.000 ca tử vong do viêm não cấp Nhật Bản được báo cáo mỗi năm. Nguyên nhân chính gây tử vong do VNNB bao gồm sặc, co giật, tăng áp lực nội sọ, và hạ đường huyết [21], [89]. Hầu hết các trường hợp cải thiện từ 6 tháng (55%) đến 12 tháng (78%), khoảng 33% -50% số người sống sót của bệnh triệu chứng có di chứng thần kinh nặng tại thời điểm1 năm sau khi ra viện, bao gồm chứng động kinh, liệt thần kinh vận động và thần kinh sọ, rối loạn vận động, sau 5 năm, vẫn còn gần 75% số bệnh nhân chưa đạt được mức độ chuẩn so với tuổi.
Các yếu tố tiên đoán tiên lượng tốt bao gồm:
- Nồng độ cao các kháng thể trung hòa trong DNT
- Nồng độ cao của globulin G miễn dịch virus (IgG) ở DNT Các yếu tố tiên lượng xấu bao gồm:
- Tuổi < 10
- Điểm Glasgow thấp - Giảm natri máu - Sốc
- Sự hiện diện của các phức hợp miễn dịch trong dịch não tủy - Kháng thể kháng sợi thần kinh tăng cao
- Tăng nồng độ yếu tố hoại tử u - Đồng nhiễm ấu trùng sán lợn
- Nồng độ virus trong dịch não tủy cao
- Mức IgG/IgM trong DNT hoặc huyết thanh thấp
Ngoài ra tiền sử nhiễm sốt xuất huyết trước đây có thể liên quan đến giảm tỷ lệ bệnh tật và tỷ lệ tử vong có thể do phản ứng chéo của kháng thể [89], [90], [91].
1.5.4.2. Viêm não cấp do HSV
Viêm não cấp do HSV không điều trị sẽ tiến triển và thường gây tử vong trong 7-14 ngày. Một nghiên cứu của Whitley và cộng sự năm 1977 đã cho thấy tỷ lệ tử vong 70% ở những bệnh nhân không được điều trị và di chứng thần kinh nặng ở phần lớn những bệnh nhân sống sót [92].
Tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân điều trị với acyclovir là 19% trong các nghiên cứu trước đây. Các thử nghiệm lâm sàng tiếp theo cho thấy tỷ lệ tử vong thấp hơn (6-11%), bởi vì bệnh nhân được chẩn đốn bằng phương pháp PCR hơn là sinh thiết não và do đó có thể đã được xác định được cả những thể bệnh nhẹ [46], [92]. Tử vong viêm não cấp do HSV ở trẻ sơ sinh tương đối cao 6% ở bệnh nhân bị viêm não cấp tử vong ngay cả khi điều trị và 31% ở bệnh nhân
có nhiễm trùng lan tỏa. Bệnh nhân sống sót được điều trị bằng acyclovir có tỷ lệ di chứng đáng kể như sau: khơng có thiếu sót thần kinh hoặc thiếu sót mức độ nhẹ 38%, thiếu sót mức độ trung bình 9% và thiếu sót nặng 53%. Mức độ di chứng phụ thuộc vào tuổi của bệnh nhân và tình trạng thần kinh tại thời điểm chẩn đốn. Bệnh nhân có hơn mê tại thời điểm chẩn đốn có tiên lượng xấu bất kể ở lứa tuổi nào. Ở bệnh nhân khơng hơn mê, tiên lượng có liên quan đến tuổi với kết quả tốt hơn ở bệnh nhân dưới 30 tuổi. Tác giả Elbers và các đồng nghiệp đã theo dõi trẻ được điều trị phù hợp sau 12 năm bị viêm não cấp HSV họ phát hiện ra cơn động kinh ở 44% trẻ em và chậm phát triển ở 25% trẻ em [71]. Shelley và các đồng nghiệp đã báo cáo một trường hợp xuất huyết nội sọ xảy ra ở một bệnh nhân được điều trị thành công với một đợt acyclovir và đã loại trừ hoàn toàn virus [93].
Các yếu tố dự báo về kết quả điều trị tồi ở bệnh nhân bao gồm tuổi bệnh nhân (>30 tuổi), điểm Glasgow < 6) và thời gian từ khi có triệu chứng đến khi bắt đầu điều trị acyclovir (>4 ngày). Tỷ lệ tử vong giảm xuống 8% nếu điều trị < 4 ngày sau khi xuất hiện các triệu chứng lâm sàng. Trong một nghiên cứu hồi cứu đa trung tâm ở 93 bệnh nhân người lớn sử dụng thang điểm SAPS để đánh giá độ nặng và tiên lượng tử vong của bệnh nhân thấy rằng SAPS ≥ 27 tại thời điểm vào viện và trì hỗn >2 ngày kể từ lúc nhập viện đến khi điều trị acyclovir là những yếu tố tiên lượng kết quả điều trị kém [94]. Các yếu tố dự đoán về tiên lượng viêm não cấp do HSV trong một nghiên cứu khác bao gồm thời gian bắt đầu điều trị acyclovir, mức độ nặng của bệnh trong giai đoạn cấp tính, tuổi, dấu hiệu thần kinh khư trú và các dấu hiệu bất thường trên phim chụp MRI [69].
1.5.4.3. Viêm não cấp do Enterovirrus 71
Trong những năm gần đây EV 71 một dưới tuýp gây xâm nhập thần kinh trung ương của EV đã được công nhận là căn nguyên gây ra tử vong nhanh
chóng do viêm thân não ở các nước Đông Nam Á. Trường hợp nhiễm EV 71 lần đầu tiên được mô tả và phân lập từ một trường hợp bệnh nhân bị viêm não cấp California vào năm 1969 [91]. Bên cạnh đó EV 71 đã được công nhận là một căn nguyên gây dịch bệnh tay chân miệng có liên quan với viêm não cấp [95]. Trong đợt dịch lớn nặng nhất liên quan đến EV71 xảy ra ở Đài Loan vào năm 1998, 405 trẻ em bị biến chứng thần kinh nặng, phù phổi hoặc cả hai có 78 trẻ em đã chết [96]. Hầu hết các trường hợp tử vong của EV 71 xảy ra ở trẻ em < 3 tuổi [97], vị trí tấn cơng chính của virus là hệ thần kinh trung ương đặc biệt là thân não làm tăng phản ứng của hệ thần kinh tự động gây phù phổi (PE) và/hoặc xuất huyết phổi, suy tim, phù phổi cấp nặng là nguyên nhân đầu gây tử vong ở những bệnh nhân này [97]. Các chất trung gian gây viêm hệ thống tăng ở bệnh nhân phù phổi dường như được kích hoạt bởi hệ thần kinh tự động do hậu quả của việc phá hủy thân não trực tiếp bởi virus [97].
Một nghiên cứu ở Việt Nam kết luận rằng sự xuất hiện co giật khi nhập viện, yếu chi, điểm Glasgow thấp và tuổi là các yếu tố liên quan đến tiên lượng tử vong, trong khi thời gian bị bệnh, tiền sử co giật và giới tính khơng liên quan đến tiên lượng [68]. Một nghiên cứu tiến cứu gần 1500 trẻ em tại một bệnh viện trong ba đợt dịch EV 71 ở Sarawak trong 7 năm cho thấy các yếu tố dự đoán biến chứng thần kinh bao gồm sốt ≥ 38,50C, sốt ≥ 3 ngày, tiền sử có li bì [98]. Chang phát hiện ra rằng trẻ bị suy tim phổi sau khi tổn thương thần kinh trung ương có chỉ số thơng minh thấp hơn trẻ có tổn thương thần kinh trung ương đơn thuần [99]. Viêm não cấp do EV 71 có liên quan đến các di chứng thần kinh lâu dài như chậm phát triển tinh thần vận động [71], những di chứng khác bao gồm liệt, teo chi, khó nuốt, suy hơ hấp do trung tâm, liệt mặt, co giật. Các dấu hiệu liên quan đến hội chứng tiểu não gặp ở khoảng 10% bệnh nhân sau khi viêm thân não cấp tính mức độ vừa bao gồm bệnh thần kinh sọ, giật cơ, run và thất điều [99].